甲状腺癌的围手术期护理

甲状腺癌的围手术期护理,肿瘤外科 王莉莉,主要内容,掌握甲状腺的解剖结构,了解甲状腺的病因、临床表现及治疗方法,掌握甲状腺癌根治手术的手术配合,掌握甲状腺患者的护理问题及护理措施,甲状腺简介,甲状腺是人体最大的内分泌腺体，呈薄薄的一层，位于甲状软骨下紧贴在气管第三，四软骨环前面，由两侧叶和峡部组成，平均重量成大约20-25g，女性略大略重。甲状腺后面有甲状旁腺4枚及喉返神经。血液供应主要有四条动脉，即甲状腺上下动脉，所以甲状腺血供较丰富，腺体受颈交感神经节的交感神经和迷走神经支配。,甲状腺的主要功能,甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素，调节机体代谢，一般人每日食物中约有100-200g 无机碘化合物，经胃肠道吸收入血循环，迅速为甲状腺摄取浓缩，腺体中贮碘约为全身的1/5。碘化物进入细胞后，经过氧化酶的作用，产生活性碘迅速与胶质腔中的甲状腺球蛋白分子上的酪氨酸基结合，形成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT）。碘化酪氨酸通过氧化酶的作用，使MIT和DIT偶联结合成甲状腺素（T4），MID和DIT偶联结合成三碘甲状腺原氨酸（T3），合成的T4和T3分泌至血液循环后，主要与血浆中甲状腺素结合球蛋白（TBG）结合，以利转运和调节血中甲状腺素的浓度。甲状腺素（T4）在外周组织经脱碘分别形成生物活性较强的T3和无生物活性的rT3。脱下的碘可被重新利用。,甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹着： 内层被膜叫甲状腺固有被膜； 外层被膜又叫甲状腺外科被膜。正常情况下不能清除 地看到或摸到甲状腺,甲状腺位置,甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内， 附有4个甲状旁腺甲状旁腺分泌甲状旁腺素， 调节体内钙的代谢，维持 血钙和血磷的平衡。如果 甲状旁腺被误伤或切除， 可表现出低钙抽搐。,甲状腺位置,甲状腺的血液供应,甲状腺的血液供应非常丰富，主要来源于甲状腺上动脉（颈外动脉分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）。甲状腺上、下动脉均有分支，这些分支在甲状腺的上下左右以及与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支都相互吻合，构成丰富的血管网。甲状腺有3条主要静脉：即甲状腺上、中、下静脉，甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉：甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。由于甲状腺的血液循环丰富，因此在甲状腺损伤时容易出血。,甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）甲状腺上、中、下静脉,甲状腺的血液供应,喉返神经支配声带运动，来自迷走神经， 行走在气管、食管之间的沟内，并多在 甲状腺下动脉的分支间穿过若一侧损伤 可造成声音嘶哑，若双侧损伤可出现 呼吸困难或窒息喉上神经亦来自迷走神经 内支（感觉支） 分布在喉粘膜上，若损伤后可 导致会厌反射消失，饮水呛咳 外支（运动支） 与甲状腺上动脉贴近、同行， 支配环甲肌，使声带紧张，若 被误伤可造成环甲肌瘫痪， 使声带松弛，声调降低,甲状腺的神经,甲状腺淋巴回流,甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋巴结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结,甲状腺生理,功能机制的主要调节包括：下丘脑垂体甲状腺轴控制系统甲状腺腺体内的自身调节系统,甲状腺的生理,甲状腺功能：合成、分泌、贮存甲状腺素甲状腺素的生理功能：加快细胞利用氧的效能，加速三大能量物质的分解，提高人体代谢促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。提高中枢神经系统的兴奋性。此外，还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用,甲状腺癌-概述,甲状腺癌 (thyroidcarcinoma) 是最常见的甲状腺恶性肿瘤。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。,甲状腺癌-概述,甲状腺癌占全身恶性肿瘤的0.2 %(男性)1% (女性)，占内分泌癌瘤（ETA）首位。男性发病率 1.22.6/10万女性发病率 2.03.8/10万女性明显高于男性，241分化型甲状腺癌占94近30年发病率显著上升儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例高达50%70%发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中年人居多,早期诊断甲状腺癌仍有一定难度：甲状腺微小癌（1cm）病人无任何症状，也触不到肿大的甲状腺，更触不到细小的甲状腺癌结节。甲状腺乳头状癌可有很长病程，有时可达数十年而不被察觉，直至发现区域淋巴结转移才被发现而就诊。甲状腺癌伴发甲亢时，往往只按甲亢治疗，而忽略了甲状腺癌存在的可能性。甲状腺癌伴发慢性淋巴细胞性甲状腺炎时更易漏诊，即使术中也常被忽略。病理诊断时，甲状腺滤泡状腺癌与腺瘤的鉴别亦会存在一些困难。,甲状腺癌-概述,甲状腺癌危险人群分层,甲状腺癌-概述,甲状腺癌-病因,癌基因及生长因子：近代研究表明，许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。电离辐射：目前已查明，头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素。遗传因素：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病；在一些甲状腺癌患者中，常可询及家族史缺碘：早在20世纪初，即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放TSH而作用于甲状腺，因为当血浆中雌激素水平升高时，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲状腺，尚不明确。,甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内 扩散。甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织， 如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、 下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链， 锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移，以肺转移最多，其 次为骨转移。,甲状腺癌-扩散与转移,甲状腺癌-分型,1、乳头状癌 约占成人甲状腺癌总数的70%，而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中青年女性，以21-40岁的妇女最多见。该类型分化好，生长缓慢，恶性程度低。该病有多中心性发生倾向，且可能较早出现颈部淋巴结转移，需争取早期发现和积极治疗，预后现对较好。2、滤泡状癌 约占15%，多见于50岁左右的妇女。此型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%，因此预后不如乳头状癌。3、未分化癌 约占5%-10%，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，且约50%便有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差，平均存活3-6个月，一年存活率仅5%-10%。4、髓样癌 少见。发生于滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌降钙素。细胞排列呈巢状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样沉着，呈未分化状，但其生物学特性与未分化癌不同。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移。,甲状腺癌-TNM分期,原发肿瘤（T） TX 无法对原发肿瘤做出估计 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤局限于甲状腺内，最大径1cm T2 肿瘤局限于甲状腺内， 1cm 最大径4cm T3 肿瘤局限于甲状腺内，最大径4cm T4 肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外区域淋巴结（N）指颈部和上纵隔的淋巴结。 NX 无法对区域淋巴结情况做出估计 N0 未发现区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 N1a 同侧颈部淋巴结转移 N1b 双侧或对侧颈淋巴结、颈部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移,远处转移（M） MX 无法对远处转移做 出估计 M0 无远处转移 M1 有远处转移,甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的分期标准（表1）。甲状腺髓样癌分期标准（表1）。甲状腺未分化癌分期标准所有病例均属期，与年龄及肿 瘤范围无关。,表1 AJCC对甲状腺癌的分期,甲状腺癌-分期标准,1.甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动。,甲状腺癌-临床表现,不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点：（1）乳头状腺癌最常见，约占甲状腺癌的60%70%，女性和40岁以下患者较多。恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。,甲状腺癌-临床表现,（2）滤泡性腺癌本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现。,甲状腺癌-临床表现,（3）髓样癌 本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。 甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊 不适，部分病者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状， 少数患者有远处转移症状。 MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 的表现。,甲状腺癌-临床表现,（4）未分化癌 未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌 的8% 。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最 主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、 吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性 巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。,甲状腺癌-临床表现,甲状腺癌-临床表现,1.放射性131I或99mTc扫描 甲状腺癌呈冷结节，一般边缘较模糊。2.细胞学检查 结节用细针穿刺、抽吸、涂片，进行病理学检查。3.影像学检查 （1）B超：若结节呈实质性，并不规则反射，则恶性可 能较大。 （2）X线：若甲状腺部位有细小的絮状钙化影，恶性可 能较大。胸部及骨骼摄片以了解有无肺及骨转移。4.血清降钙素测定 放射免疫法测定血清降钙素对诊断髓样癌有帮助,辅助检查,甲状腺癌-治疗要点,1.手术治疗 甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。2.内分泌治疗 甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。3.放射性核素治疗 对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘放射治疗，适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。 禁忌症：妊娠和哺乳期患者；术后创口未愈合者；肝肾功能严重损害的患者；WBC120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。（2）应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6 h内应将体温控制在38.5以下，若体温超过38.5、脉搏120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等。,甲状腺癌根治术-护理措施,潜在并发症：有呼吸困难窒息的危险： （1）伤口出血（2）喉头水肿（3）气管塌陷（4）痰液阻塞（5）双侧喉返神经损伤护理措施（1）按需输氧，床旁备气管切开包。（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因。（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术。（4）如出现声嘶、进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息时，提示喉返神经损伤，即通知医生处理。（5）床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用。,甲状腺癌根治术-护理措施,潜在并发症：音调降低、声音嘶哑或失音：与损伤喉上神经外支与喉返神经前支有关护理措施（1）手术返室后询问病人，让病人讲话。（2）做好解释工作，音调降低一般三个月后可逐渐恢复，配合理疗、针炙可促进恢复。,甲状腺癌根治术-护理措施,潜在并发症：手足抽搐：与术中误切或挫伤甲状旁腺出现低钙抽搐有关护理措施（1）多发生于术后12天，面部、口唇周围和手足针刺感和麻木甚至抽搐。（2）遵医嘱抽血查钙、磷以明确诊断。（3）饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予病人高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等，症状轻者，口服钙片和VitD2，每周测血钙或尿钙一次，随时调整用药剂量，抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙氯化钙1020ml，以解除痉挛。,出院指导,饮食指导(1)养成良好的饮食习惯：均衡饮食；(2)高蛋白、高热量、高维生素的食物为主，如瘦肉、鱼类、禽蛋、豆制品等、多吃蔬菜和水果；(3)忌刺激、辛辣油炸的食物； (4)海带及紫菜等高碘食物宜少食；(5) 禁烟