（医学课件）类风湿性关节炎影像与病理

类风湿关节炎影像与病理 1 病例一 患者 男 42岁 右腕关节肿痛2年 查体 右腕尺侧见1 5 1 0 0 5cm肿物 皮肤表面皮温不高 肤色正常 压痛不明显 边界清晰 质软 推之不移 腕关节活动未见明显受限 2 右腕关节正侧位未见异常 3 右腕关节CT 4 右腕关节 MRI T2fs 5 右腕关节T1WI 6 右腕关节 T2 GRE 7 右腕关节MRI表现 MRI表现 右腕部分腕骨内可见多发小囊状长T1长T2信号影 三角骨 豆状骨内可见斑片状T2高信号 关节腔内可见少量积液信号 以尺侧明显 伴尺侧滑膜增厚 MRI诊断 1 滑膜炎 2 三角骨 豆状骨骨髓水肿 进一步询问病史 患者近两年出现晨僵 腕关节局部肿痛 实验室检查 类风湿因子阳性31 0IU ml C 反应蛋白升高 血沉29mm 小时 最终诊断 类风湿性关节炎早期改变 8 病例二 患者 男 40岁 左腕关节肿痛9年 查体 左腕尺背侧5 0 4 0 1 5cm肿物 表面皮温不高 肤色正常 表面光滑 压痛不明显 边界清晰 质软 推之不移 腕关节活动未见明显受限 9 左腕关节 CT 10 左腕 T1WI 11 左腕T2WI 12 左腕MRI 13 左腕关节T1 C 14 MRI表现 左腕关节诸组成骨T2信号普遍增高 软骨破坏消失 滑膜增生增厚并伴少量积液 部分滑膜显示向腕骨 下尺桡关节侵蚀 形成掌腕关节 腕关节 桡腕关节及尺桡关节面下骨侵蚀 MRI增强扫描 显示滑膜明显强化 增厚 血管翳形成 并向软骨及软骨下骨侵及 15 MRI诊断 类风湿性关节炎病理 取左腕关节尺侧部分皮下组织 病理诊断 滑膜炎 进一步实验室检查 类风湿因子阳性 血沉12mm 小时 查体另一侧 右 腕关节肿痛3年 双腕均有晨僵表现 16 类风湿性关节炎 LOGO 17 是一种病因不明的自身免疫性炎性疾病主要侵犯关节多见于中年女性我国患病率约为0 32 0 36 18 临床特征 以对称性 慢性 进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害早期关节滑膜增生形成绒毛状突起 继而侵犯关节软骨 软骨下骨 韧带和肌腱等造成关节软骨 骨和关节囊破坏最终导致关节畸形和功能丧失 19 临床表现 四种特征性表现对称性和多发性关节痛晨僵慢性波状渐进性进展 最终可致关节畸形类风湿结节 20 骶髂关节 髋关节 颞下颌关节 颈椎关节 胸锁关节 肩关节 肘关节 腕关节 掌指关节 近端指间关节 膝关节 跖趾关节 踝关节 跟距关节 掌趾关节 早期常累及的关节晚期受影响的关节 通常侵犯的关节 21 关节 滑膜关节 关节解剖 关节的基本结构 关节面 关节腔 关节囊 根据需要 还有一些辅助结构 如起加固作用的韧带 关节盘 唇 和滑膜囊 2020 4 20 22 关节面 一个关节至少有两个关节面 关节表面覆盖软骨 以透明软骨为主 关节解剖 2020 4 20 23 关节囊 关节囊由两层构成 内层为滑膜 外层为纤维膜 滑膜内含弹性纤维 血管和神经 滑膜具有绒毛及分泌滑液 关节解剖 2020 4 20 24 关节腔 为裂隙状窄隙 内含滑液 滑液是清澈 粘滞 含有粘蛋白的 像蛋清一样的液体 起润滑作用 并协助营养关节软骨 关节解剖 2020 4 20 25 病理改变 主要累及关节滑膜 以后可波及到关节软骨 骨组织 关节韧带和肌键 其次引起浆膜 心 肺及眼等结缔组织的广泛性炎症 类风湿病理改变 26 正常滑膜 滑膜增生血管翳形成 基本病理改变 滑膜炎 27 滑膜关节受累进展示意图 28 29 30 诊断要点 诊断标准 诊断主要依靠临床表现 自身抗体及X线改变典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断 不利于早期诊断 对不典型 早期RA患者 可进行MRI 以求早期诊断 31 ACR EULAR2009年RA诊断标准 6分或以上肯定RA诊断 32 2012年早期RA ERA 分类诊断标准 1 晨僵 30分钟 2 大于3个关节区的关节炎 3 手关节炎 4 类风湿因子 RF 阳性 5 抗CCP抗体阳性 14个关节区包括 双侧肘 腕 掌指 近端指间 膝 踝和跖趾关节 3条可诊断RA 敏感性84 4 特异性90 6 33 类风湿关节炎的影像学检查方法 X线 CT扫描 超声和MRI扫描等传统的X线片显示出的病变多为RA较晚期的改变 特异性不强CT扫描对于RA的滑膜及软骨病变的显示能力差超声可显示滑膜和腱鞘的改变 但是对于骨骼的病变显示欠佳MRI具有组织分辨率高 可以显示RA全部病程的病理改变 是检查早期RA 观察治疗效果可靠的方法之一 34 X线平片 诊断类风湿关节炎首选的检查方法早期梭形肿胀 层次不清 骨质疏松 关节间隙正常或略增宽进展期关节软骨破坏 关节间隙常呈一致性变窄 关节面骨皮质侵蚀性破坏 关节囊附着的关节边缘部位出现小囊状的骨缺损晚期骨质疏松显著 但后期关节面可有明显骨硬化 纤维性或骨性强直 关节畸形或错位 手关节脱位常向尺侧偏斜 35 患者 女 53岁 双手关节疼痛3年 晨僵 早期 骨质疏松 36 患者 男 67岁 四肢关节间断疼痛半年余 类风湿因子阳性 晨僵 早期 骨质疏松 37 早期 中期 关节面下骨破坏 38 39 患者 女 61岁 四肢关节间断疼痛7年余 中期 骨质破坏 40 患者 女 60岁 双手小关节肿痛近30年 晨僵 双肘关节肿痛 中期 骨质破坏 41 患者 女 24岁 四肢关节肿痛10余年 加重1个月 晨僵 中期 骨质对位不良 42 患者 女 61岁 周身多关节反复肿痛10余年 类风湿因子阳性 晚期 脱位 43 患者 女 50岁 四肢多关节反复肿痛10余年 加重1个月 类风湿因子阳性 晚期 骨性融合 44 CT检查 CT显示腕关节骨侵蚀优于平片 可见骨性关节面锯齿样破坏 骨板局限性中断和骨板下囊状破坏等 但显示骨端骨质疏松不如平片 45 患者 女 59岁 四肢关节疼痛10余年 加重1个月 双手畸形 类风湿关节炎影响到髋关节 46 同上 47 患者 女 50岁 2014年双腕 双手近端指间关节 左肘间断疼痛2年 晨僵 类风湿因子 血沉30mm h 抗CCP抗体670RU ml 抗AKA 48 超声检查 超声 可以通过测量滑膜的增厚来检测滑囊炎以及液体来确定关节积液 加上超声波设备价格便宜易于普及 不足 观察骨改变效果不佳 49 MRI检查 核磁共振可以显示与类风湿性关节炎有关的所有病理改变 典型的类风湿性关节炎的核磁共振影像改变首先是滑囊炎 继而产生骨髓水肿 后形成软骨破坏 最后形成骨侵蚀 50 早期MRI影像与病理 滑膜炎 滑膜增厚及血管翳 长T1 长T2信号 明显强化 血管翳 是由浆细胞 巨噬细胞及淋巴细胞共同形成 具有释放免疫球蛋白与RF的能力 血管翳不但隔绝了骨通过滑膜获取营养 而且能释放多种炎性介质与蛋白水解酶等 对关节软骨 软骨下骨 韧带肌腱等组织进行侵蚀 导致骨关节软骨破坏 软骨下骨溶解 关节囊破坏松弛 关节错位 关节融合 以致骨化 51 滑膜增厚 T1WI T2WI 52 血管翳强化 轻度强化 明显强化 53 血管翳强化 54 骨髓水肿 冠状面 矢状面 55 骨侵蚀 56 关节积液 57 核磁的作用是发现早期滑膜病变 早期干