（医学课件）重症感染治疗(完整版)

重症感染治疗 严重脓毒症与脓毒性休克治疗 1 脓毒症概述 脓毒症 spesis 是感染病原体与宿主免疫系统 炎症反应 凝血反应之间相互作用 造成机体器官功能损害的复杂临床综合征 存在感染和全身炎症反应的表现 美国每年约有75 1万例严重脓毒症 severesepsis 患者 全球估计每年1800万例 其发生率为3 1000 每年以1 5 的速度增加 预计到2020年美国将发生100万例脓毒症患者总体医院病死率28 6 而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25 30 和40 70 欧洲和美国每年死亡分别达13 5万和21 5万例 全球每天死亡1400人 高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数 患者治疗耗资巨大 占ICU消费的40 2 脓毒症相关概念 严重感染是创伤 烧伤 休克等临床急危重患者的并发症之一 进一步发展可导致脓毒性休克 septicshock 和多器官功能障碍综合征 MODS 严重脓毒症 感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍器官灌注不足 血乳酸水平增加 少尿 外周循环障碍 意识状态急性改变脓毒症休克尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压脓毒症诱发的低血压 指收缩压40mmHg或低于正常年龄组收缩压 2标准差 3 脓毒症诊断 2001年华盛顿会议ACCP SCCM 美国胸科医生协会 ACCP 美国重症监护医学学会 SCCM 2001年12月 在美国华盛顿召开由美国危重病学会 欧洲加强治疗学会 美国胸科医师学会 美国胸科学会和外科感染学会等五个欧美学术团体组织的 国际脓毒症定义会议 会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价 制订了脓毒症的诊断标准 4 脓毒症诊断 2001年华盛顿会议ACCP SCCM 脓毒症 sepsis 严重脓毒症 severesepsis 脓毒症性休克 septicshock 5 脓毒症诊断 2001年华盛顿会议ACCP SCCMSIRS的概念有用 1991年标准缺乏特异性过于敏感sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后提出了一系列症状与体征用于临床诊断 能较好的反应机体对感染的临床反应根据对机体免疫反应和生化学特征的研究 制定了分阶段系统 6 脓毒症诊断 常规诊断标准一般指标 体温升高 寒战 心率快 呼吸急促 白细胞数改变炎症指标 血清C反应蛋白或降钙素原增高流动力学指标 高排 低阻 氧摄取率降低代谢指标 胰岛素需要量增加组织灌注变化 皮肤灌流改变 尿量减少器官功能障碍 尿素氮和肌酐增高 血小板数降低或其他凝血异常 高胆红素血症等 7 脓毒症诊断 国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准 2001 明确或疑似的感染 并伴有下列某些征象 一般指标 感染参数 发热 中心体温 38 3C 低温 中心体温 36 0C 心率 90次 min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差气促 30次 min意识改变明显水肿或液体正平衡 20ml kg超过24h 高糖血症 血糖 7 7mmol L或110mg dl 无病史 8 脓毒症诊断 国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准 2001 炎症反应参数 白细胞增多症 白细胞计数 12 109 L 白细胞减少症 白细胞计数 4 109 L 白细胞计数正常 但不成熟白细胞 10 血浆C反应蛋白 正常值2个标准差前降钙素 正常值2个标准差 9 脓毒症诊断 国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准 2001 血流动力学参数 低血压 收缩压 90mmHg 平均动脉压 MAP 70mmHg 或按年龄下降 2个标准差 混合静脉血氧饱和度 SVO2 0 70 心排指数 3 5L min 1 m 2 10 脓毒症诊断 国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准 2001 器官功能障碍指标低氧血症 PaO2 FiO2 300mmHg MAP 70mmHg 或成人SBP下降 40mmHg急性少尿 尿量 0 5m1 kg 1 h 1或45mmol L的渗透浓度至少2h 肌酐增加 5mg L凝血异常 国际标准化比率 1 5或活化部分凝血激酶时间 60s 腹胀 肠鸣音消失 血小板减少症 血小板计数 100 109 L 高胆红素血症 总胆红素 40mg L或70mmol L 11 脓毒症诊断 国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准 2001 组织灌流参数 高乳酸血症 3mmol L 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑定义为一个由微生物所引发的病理过程 12 脓毒症诊断 国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准 2001 符合 中的两项以上和 中的一项以上指标即可诊断为脓毒症在以上的基础上出现 中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症 包括MODS 13 脓毒症诊断 MODS诊断要点 急性原发致病因素 继发受损器官可在远隔原发伤部位 致病因素与发生MODS必须间隔一定时间 24h 呈序贯性器官受累 机体原有器官功能基本正常 功能损害是可逆的 发病机制阻断 及时救治器官功能可望恢复 14 脓毒症诊断 MODS诊断需要排除的因素多病因慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期 如脑出血 糖尿病肾衰 哮喘呼衰不是多个器官功能障碍的简单相加器官障碍所造成的相邻系统器官并发症 如心衰引起的肾衰 呼衰引起的肺性脑病 15 脓毒症诊断 临床血清学一般指标 血生化 肝功能 血糖 血乳酸前降钙素 PCT 2 0ng mL C反应蛋白 CRP 蛋白C PC 活化反应蛋白C APC 血清肾上腺髓质素 AMD 0 4nmol L 血清B型钠尿肽 BNP 650pg mL 有临床意义 但尚无特异性指标 16 脓毒症诊断 临床病原学主要是G 球菌约为52 1 葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌及真菌常见部位为呼吸道 泌尿道 细菌检出率30 PCR 细菌培养 17 巴塞罗那宣言 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上 由欧洲危重病医学会 ESICM 美国危重病医学会 SCCM 和国际感染论坛 ISF 共同签署了全球性拯救脓毒症运动 survivingsepsiscampaign SSC 倡议 同时发表了著名的 巴塞罗那宣言 18 分阶段目标 第一阶段呼吁全球的医务人员 卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克 力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25 作为行动目标 第二阶段制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南2004年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南2008年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南第三阶段将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率 19 2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 2004年 全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南 指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段 即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识 联合另外的一些组织 这个工作组在2006年和2007年再次举行会议 用新的循证方法论系统来评估证据的质量和推荐力度 以更新该指南文件 20 GRADE系统 1 强力推荐 做或不做 2 弱度推荐 可能做或可能不做 A 高质量随机对照研究 RCT 或荟萃分析研究 B 中等质量RCT或高质量观察性及队列研究 C 完成良好 设对照的观察性及队列研究 D 病例总结或专家意见 低质量研究 21 第一部分严重脓毒症的治疗 22 A 初期复苏 脓毒症休克以组织灌注不足为特征 血压持续过低 血乳酸 4mmol L复苏的最初6小时目标 1C 中心静脉压 CVP 8 12mmHg 平均动脉压 MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg h 中心静脉 上腔静脉 氧饱和度 ScvO2 70 混合静脉氧饱和度 SvO2 65 23 A 初期复苏 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中 尽管CVP已达到目标 但对应的ScvO2与SvO2未达到70 或65 时 可输入浓缩红细胞达到红细胞压积 30 同时 或者输入多巴酚丁胺 最大剂量为20 g kg min 来达到目标 2C 24 B诊断 抗生素使用之前至少要获得两个血培养 即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本 同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本 包括尿液 脑脊液 伤口 呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液 1C 尽快实行影像学检查以早期确定潜在的感染 1C 25 C 抗生素治疗 1 推荐在确认脓毒性休克 1B 或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克 1D 时 在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗 在应用抗生素之前留取合适的标本 但不能为留取标本而延误抗生素的使用 1D 2a 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物 细菌和 或真菌 的一种或多种药物 并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 1B 2b 推荐每天评价抗生素治疗方案 以达到理想的临床治疗效果 防止细菌耐药产生 减少毒性及降低费用 1C 26 C 抗生素治疗 2c 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者 建议采取联合治疗 2D 2d 建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 2D 2e 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时 建议联合治疗不超过3 5天 一旦找到病原 应选择最恰当的单一治疗 2D 3 推荐疗程一般为7 10天 但对于临床治疗反应慢 感染病灶没有完全清除或免疫缺陷 包括中性粒细胞减少症 患者 应适当延长疗程 1D 27 D感染源控制 1a 对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎 弥漫性腹膜炎 胆管炎 肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断 1C 在症状出现6小时以内完成 1D 1b 应对所有严重脓毒症患者进行评估 确定是否有可控制的感染源存在 控制手段包括引流脓肿或局部感染灶 感染后坏死组织清创 摘除可引起感染的医疗器具 或对仍存在微生物感染的源头控制 1C 28 D感染源控制 2 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者 最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后 再进行干预 2B 3 在需要进行病原学治疗时 推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施 例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流 1D 4 在建立其他血管通路后 应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具 1C 29 E 液体疗法 1 推荐用天然 人工胶体或晶体液进行液体复苏 目前没有证据支持某种液体优于其他液体 1B a 实验表明使用白蛋白是安全的 并与晶体液等效 b 使用胶体液可明显降低死亡率 P 0 09 c 晶体和胶体复苏效果没有差异 d 要达到同样的治疗目标 晶体液量明显多于胶体液量 e 晶体液更便宜 2 推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg 机械通气患者需达到12mmHg 之后通常还需要进一步的液体治疗 1C 30 E 液体疗法 3a 推荐采用液体冲击疗法 持续补液直到血流动力学 例如动脉压 心率 尿量 得到改善 1D 3b 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时 在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300 500ml胶体液 对脓毒症导致器官灌注不足的患者 须给与更快速度更大剂量的液体治疗 1D 31 F血管加压类药物 1 推荐将MAP保持在 65mmHg 1C 在低血容量没有得到纠正时 就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注 另外 在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症 2 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物 在建立中心静脉通路后应尽快给药 1C 3a 不建议将肾上腺素 去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物 2C 32 F血管加压类药物 3b 如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显 建议将肾上腺素作为首选药物 2B 4 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 1A 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明 在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异 因此 目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能 5 推荐在条件允许情况下 尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路 1D 在休克时 动脉导管测血压更准确 数据可重复分析 连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案 33 G正性肌力药物 1 在出现心脏充盈压升高 心输出量降低提示心肌功能障碍时 应静脉滴注多巴酚丁胺 1C 2 反对使用增加心指数达超常水平的疗法 34 G正性肌力药物 当患者左心室充盈压及MAP足够高 或临床评估液体复苏疗法已充分 而同时测量到或怀疑低心输出量时 多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物 如果没有监测心输出量 推荐联合使用一种心肌收缩药物 血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺 在能够监测心输出量及血压时 可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素 以达到目标MAP和心输出量 两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平 35 H糖皮质激素 1 对于成人脓毒性克患者 建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者 2C 2 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别 不建议行ACTH兴奋试验 2B 3 如果可获得氢化可的松 就不建议选用地塞米松 2B 4 如果不能获得氢化可的松 且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性 建议增加每日口服氟可的松 50 g 如果使用了氢化可的松 则氟可的松可任意选择 2C 36 H糖皮质激素 5 当患者不再需要血管升压药时 建议停用糖皮质激素治疗 2D 6 针对治疗脓毒症的目的 推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量 1A 7 对于无休克的脓毒症患者 不推荐应用激素 但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下 激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证 1D 37 I重组人类活化蛋白C rhAPC 1 对脓毒症导致器官功能不全 经临床评估为高死亡危险 大多数APACHE 或有多器官功能衰竭 的成年患者 如果没有禁忌证 建议接受rhAPC治疗 2B 30天内手术患者为2C 2 对严重脓毒症 低死亡危险 大多数APACHE 20或单个器官衰竭 的成年患者 推荐不接受rhAPC治疗 1A 38 J血液制品使用 推荐血红蛋白低于7 0g dl 70g L 时输注红细胞 使血红蛋白维持在7 0 9 0g dl 70 90g L 1B 2 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗 但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用 1B 3 在临床无出血 也不计划进行有创性操作时 不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常 2D 39 J血液制品使用 4 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时 不推荐抗凝血酶 1B 5 严重脓毒症患者 当血小板计数 5000 mm3 5 109 L 无论是否有出血 都建议输注血小板 当血小板计数5000 30000 mm3 5 30 109 L 且有明显出血危险时 可考虑输注血小板 需进行外科手术或有创性操作时 血小板计数应 50000 mm3 50 109 L 2D 40 第二部分严重脓毒症支持治疗 41 A机械通气 1 对脓毒症所致急性肺损伤 ALI 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 患者 推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml kg 1B 2 推荐监测ALI ARDS患者的吸气末平台压 并将最初平台压高限设置为 30cmH2O 在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性 1C 最终建议为 ALI ARDS患者应避免高平台压 高潮气量通气 最初1 2小时潮气量应设置为6ml kg 使吸气末平台压控制在30cmH2O以下 若潮气量6ml kg时平台压仍高于30cmH2O 就将潮气量降至4ml kg 42 A机械通气 3 为尽可能降低平台压和潮气量 允许ALI ARDS患者存在高碳酸血症 PaCO2高于正常 称 允许性高碳酸血症 1C 未把 允许性高碳酸血症 作为主要治疗目标 对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症 而对高颅内压患者应禁止使用 4 推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷 1C 在有经验的单位 对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量 FiO2 和平台压的ARDS患者 如果改变体位无过高风险 应考虑使其采取俯卧位 2C 43 A机械通气 6a 如无禁忌证 推荐机械通气患者保持半卧位 以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎 VAP 1B 6b 建议床头抬高30 45度 2C 7 仅对符合下述条件的少数ALI ARDS患者建议使用NIV 轻度呼吸衰竭 相对较低的压力支持和PEEP有效 血流动力学稳定 较舒适且易唤醒 能自主咳痰和保护气道 主观期望早日康复 建议维持气管插管阈值 2B 44 A机械通气 8 推荐制定一套适当的脱机计划 为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力 患者还须满足以下条件 可唤醒 血流动力学稳定 不用升压药 没有新的潜在严重疾患 只需低通气量和低PEEP 面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求 应选择低水平压力支持 持续气道正压 CPAP 5cmH2O 或T管进行自主呼吸试验 1A 9 推荐对ALI ARDS患者 不把肺动脉导管应用作为常规 1A 10 对已有ALI且无组织低灌注证据的患者 推荐保守补液策略 以减少机械通气和住ICU天数 1C 45 B镇静 麻醉 神经肌肉阻断 1 机械通气的危重患者需镇静时 应进行麻醉记录并制定麻醉目标 1B 2 如果机械通气患者需麻醉镇静 推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点 且每天中断 减少镇静剂 使患者清醒 再点滴药物 1B 3 鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长 推荐对脓毒症患者避免应用神经肌肉阻滞剂 NMBA 如果必须应用 应间断推注 或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度 1B 无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时 不建议应用NBMA 46 C血糖控制 1 对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者 推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖 1B 2 建议使用有效方案调整胰岛素剂量 使血糖控制在150mg dl 8 3mmol L 以下 2C 3 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源 每1 2小时监测一次血糖 血糖和胰岛素用量稳定后 可每4小时监测一次 1C 4 用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时 如果血糖值较低 应谨慎处理 因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低 1B 47 D肾脏替代治疗 1 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者 持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效 2B 2 对血流动力学不稳定者 建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡 2D 两项荟萃分析表明 持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异 两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标 目前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰竭时选择何种替代治疗模式的结论 48 E碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症 pH 7 15的患者 不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用 1B 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症 两项随机盲法交叉研究显示 等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标 或减少升压药需求无明显差异 但研究较少纳入pH 7 15的患者 碳酸氢盐可能加重水钠负荷 增加血乳酸和PCO2 减少血清离子钙 但这些参数与患者预后的关系不确定 碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚 49 F预防深静脉血栓形成 1 对严重脓毒症患者 推荐用小剂量普通肝素 UFH 每日2 3次或每日低分子量肝素 LMWH 预防深静脉血栓 DVT 除非有禁忌证如血小板减少 严重凝血功能障碍 活动性出血 近期脑出血等 1A 2 对有肝素禁忌证者 推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜 GCS 或间歇压迫器 ICD 除非有禁忌证 1A 3 对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史 创伤或整形外科手术者 建议联合药物和机械预防 除非有禁忌证或无法实施 2C 4 鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势 因此对非常高危的患者 建议使用LMWH而非UFH 2C 50 G预防应激性溃疡 推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂 1A 或质子泵抑制剂 PPI 1B 预防应激性溃疡导致的上消化道出血 但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险 针对一般ICU患者的研究证实了预防应激性溃疡的益处 而其中20 25 的患者合并脓毒症 另外 在应激性溃疡预防中获益的几类患者 凝血功能障碍 机械通气 低血压 常合并严重脓毒症和脓毒性休克 51 H选择性肠道净化 专家对选择性肠道净化 SDD 问题分歧较大 赞成和反对使用者人数几乎相同 因此目前不提出对重症脓毒症患者使用SDD的建议 经验显示 预防性使用SDD 肠内非吸收性抗生素和短疗程静脉抗生素 可减少感染 主要是肺炎 降低重症及创伤患者的总死亡率 而不增加革兰阴性菌耐药风险 对两项前瞻性盲法研究分析显示 SDD可降低因原发感染收入ICU的患者的院内 二级 感染 并可降低其死亡率 对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用SDD的主要目的可能为预防继发性感染 SDD主要作用为预防VAP 因此有必要对SDD与非抗菌VAP干预手段如呼吸机干预体系进行比较 尽管包括肠内万古霉素的研究表明了其安全性 但仍有出现耐药革兰阳性菌感染的可能 52 I支持限度的考虑 推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划 包括可能的转归与现实的治疗目标 1D 53 关键性建议 脓毒症患者在诊断后的最初6小时早期目标性复苏 1C 应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源 1C 在脓