（医学课件）肺癌

肺癌 1 肺癌 概述 原发性支气管肺癌 Primarybronchogeniccarcinoma 简称为肺癌 lungcancer 为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤 近50年来发病率明显增高大多数为男性 男 女2 3 1年龄大多数在40岁以上60 79岁最多见种族 家族史和吸烟对肺癌的发病均有影响 在我国肺癌在男性常见恶性肿瘤的第四位 女性占第五位 死亡率为恶性肿瘤的首位 2 肺癌 病因 3 肺癌 密切外因 吸烟公认的致癌因素约80 的肺癌发病与吸烟有关吸烟年限与吸烟强度 被动吸烟 厨房油烟 装修污染 氡 4 5 肺癌 重要外因 大气污染大城市和工业区肺癌的发病率和死亡率均较高生活 工业废气污染大气废气中含有的苯并芘 二乙基亚硝胺等化学物质可致癌 职业因素长期接触以下物质 铀 镭等放射性物质及其衍化物 致癌性碳氢化合物 砷 铬 镍 铜 锡 铁 煤焦油 沥青 石油 石棉 芥子气等物质职业因素与吸烟等非职业因素有很强的协同致肺癌作用 6 7 肺癌 重要内因 家族史有肺癌家族史的患者罹患肺癌的危险性60 400 家族聚集现象并非仅因为遗传所致 吸烟与被动吸烟 周围环境污染也是不可忽视的原因慢性肺部疾病 慢性支气管炎 肺气肿 慢性阻塞性肺病 肺结核 肺炎这类疾病可产生肺部瘢痕 也可引起癌变 其他相关疾病还包括 哮喘 胸膜炎等 31 患肺癌风险 8 肺癌 症状 原发肿瘤引起的症状1 咳嗽 最常见症状 常出现刺激性咳嗽 大多有阵发性干咳 仅有少量白色泡沫样痰 肿瘤增大 阻塞支气管 肺部感染 可有脓痰 痰量多 2 痰血或咯血 癌组织血管丰富 通常为痰中带血 血丝痰或少量咳血 大量咳血很少见 3 气短或喘鸣 支气管狭窄 阻塞所致 中央型多见 弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少 肺癌合并胸水时也可引起气急 4 发热 癌肿坏死 癌性发热 不受抗菌素治疗的影响 癌肿阻塞支气管 阻塞性肺炎 发热等中毒症状 5 体重下降 感染 疼痛 肿瘤毒素引起消耗体质 晚期 9 肺癌 症状 肺外胸内扩展引起的症状和体征 1 胸痛 肿瘤侵犯或阻塞性肺炎 胸膜或胸壁 模糊或难以描述的胸痛或钝痛 2 声音嘶哑 压迫或侵犯喉返神经 多见左侧 声带麻痹 声音嘶哑3 吞咽困难 侵犯纵隔 压迫食管 吞咽困难 4 胸水 侵犯胸膜或阻塞肺淋巴回流 胸水 5 上腔静脉阻塞综合征 压迫上腔静脉 面 颈 上肢和上胸部V怒张 皮下组织水肿 上肢静脉压升高 6 Horner综合征 肺上沟癌 Pancoast癌 或肺尖癌 a 压迫交感神经 同侧瞳孔缩小 上睑下垂 眼球内陷 额部少汗 honer ssyndromeb 压迫臂丛神经 同侧肩关节 上肢内侧剧痛和感觉异常 10 肺癌 副瘤综合征 胸外表现 指肺癌非转移性胸外表现 称之为副癌综合症1 杵状指趾和肥大性骨关节病前者 发生快 疼痛剧烈 甲床周围出现红晕为特点 后者 以长骨疼痛 骨膜增生 新骨形成或关节疼痛常同时伴发 多见于鳞癌 手术切除肺癌后症状立即减轻或消失 肿瘤复发又可出现 2 异位促性腺激素 大部分是大细胞肺癌 主要表现男性乳房发育和增生性骨关节病 3 分泌促肾上腺皮质激素样物 引发库欣综合征4 分泌抗利尿激素 引起厌食 恶心 呕吐等症状 尤其是低钠血症 5 神经肌肉综合征 重症肌无力 小脑性运动失调 眼球震颤以及精神改变 可能与肿瘤产生箭毒样物质有关 亦可能与自身免疫反应有关 6 高钙血症 7 类癌综合征 典型特征是皮肤 心血管 胃肠道和呼吸功能异常 主要表现为面部 上肢躯干潮红或水肿 胃肠蠕动增强 腹泻 心动过速 喘息 瘙痒和感觉异常 11 12 13 14 15 肺癌 分类 按解剖学分类 中央型肺癌和周围型肺癌中央型肺癌 生长在段以上的较大支气管 靠近肺门约占3 4 以鳞癌和小细胞肺癌为主 周围型肺癌 生长在段和段以下支气管 约占1 4 以腺癌多见 按组织病理学分类非小细胞肺癌 Non small cellLungCancerNSCLC 鳞状上皮细胞癌 包括乳头状型 透明细胞型 小细胞型和基地细胞样型 腺癌 包括腺泡状腺癌 乳头状腺癌 支气管肺泡癌 或称肺泡细胞癌 伴黏液产生的实性腺癌即腺癌混合亚型 大细胞癌 其他 腺鳞癌 类癌 肉瘤样癌 唾液腺型癌 腺样囊性癌 黏液表皮样癌 小细胞肺癌 SmallCellLungCancer SCLC 燕麦细胞型 中间细胞型 复合燕麦细胞型 16 肺癌 各型发病率 鳞癌 小细胞肺癌 腺癌 大细胞癌 17 肺癌 肺腺癌分类 2011年国际多学科肺腺癌分类方案 腺癌癌前病变原位腺癌 包括非黏液性 黏液性 混合黏液与非黏液性微小浸润性腺癌 浸润范围小于等于5 浸润性腺癌 附壁样 腺泡样 乳头样 微乳头样 实体伴黏液分泌型浸润癌变异型 浸润性黏液腺癌 胶样癌 胎儿性腺癌 肠型腺癌 18 19 20 肺癌 诊断方法 痰液细胞学检查 CT MRI PET扫描 胸部X线片 病理诊断是肺癌最重要的诊断手段 被称为 金标准 通过手术 活检 穿刺取出的组织 在显微镜下找到肿瘤细胞 能发现更小的病灶精确度更高 误诊率更低检查费用比较高 准确率比较高 确诊率可以达到90 以上 并发症低 当前常用筛查手段 支气管镜检查 经皮细针抽吸活检 21 22 23 肺癌 分期 美国联合癌症分类癌症委员会和国际抗癌联盟2002年制订的TNM分期 24 肺癌 分期 cTNMc 临床分类pTNMp 病理分类rTNMr 复发分类aTNMa 尸检分类后缀m表示单个部位存在多个原发肿瘤 pT m NM前缀y表示在初次综合治疗中或之后完成分期 25 肺癌 Tis 1分期 2010国际非小细胞肺癌的分期 Tx 原发肿瘤大小无法测量 或痰脱落细胞 或支气管冲洗液中找到癌细胞 但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤 T0 没有原发肿瘤的证据Tis 原位癌T1a原发肿瘤最大径 2cm 局限于肺和脏层胸膜内 未累及主支气管 或局限于气管壁的肿瘤 不论大小 不论是否累及主支气管 一律分为T1a T1b原发肿瘤最大径 2cm 3cm 26 肺癌 T2分期 T2期肿瘤最大直径 3cm 7cm累及主支气管 但肿瘤距离隆突 2cm累及脏层胸膜合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎但未侵犯到单侧整个肺根据肿瘤大小T2分为T2a 3cm 5 T2b 5cm 7 27 肺癌 T3分期 T3期原发肿瘤最大径 7cm或直接侵及 胸壁 包括肺上沟瘤 横膈 膈神经 纵隔胸膜 心包 肿瘤位于左右主支气管 距隆突 2cm 但未及隆突 伴有全肺不张或阻塞性肺炎 原发肿瘤所在的同一肺叶内 出现多个病灶 28 肺癌 T4 T4期任何大小的肿瘤以直接侵及以下结构之一 纵膈 心脏 大血管 气管 喉返神经 食管 椎体 隆突 原发肿瘤同侧的不同肺叶出现独立的肿瘤结节 29 肺癌 N M分期 淋巴结转移 N 分期Nx淋巴结转移情况无法判断 N0无区域淋巴结转移 N1转移至同侧支气管旁淋巴结和 或肺门淋巴结 和肺内淋巴结包括原发肿瘤直接侵犯 N2同侧纵隔和 或隆突下淋巴结转移 N3转移至对侧纵隔 对侧肺门淋巴结 同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移 远处转移 M 分期Mx无法评价有无远处转移 M0无远处转移 M1a胸膜播散 恶性胸腔积液 心包积液或胸膜结节 M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节 有远处转移 肺 胸膜外 30 肺癌 分期 31 组织学分级 G 肿瘤与其所侵犯部位的正常组织之间的相似程度来加以表示 Gx 分化不确定G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化 32 33 肺癌 治疗 手术治疗 首选 Operation放疗治疗radiotherapy药物治疗chemotherapy免疫治疗Immunotherapy基因治疗genetherapy 1 非小细胞癌 b期手术为主的综合治疗 a如年龄 心肺功能和解剖位置合适可手术 b期新辅助化疗 放疗的综合治疗 期化疗 放疗 靶向治疗的综合治疗2 小细胞癌 化疗为主 辅以手术 放疗 34 肺癌 手术 手术类型 肺叶切除 袖状切除 Lobectomy 全肺切除pneumonectomy 楔型切除Limitedresection 35 肺 解剖图 36 肺 解剖图 37 肺叶切除 袖状切除 38 隆突成型术 39 楔型切除 40 41 麻醉记录单 42 43 44 Rx 是否存在残存肿瘤不能确定R0 无残存肿瘤R1 镜下见残存肿瘤R2 肉眼见残存肿瘤 45 肺癌 纵膈淋巴结处理 纵膈淋巴结的处理方式主要包括两种 一种是仅切除肉眼认为可疑转移的纵膈淋巴结 称为纵膈淋巴结采样 MediastinalSampling MS 一种是系统纵膈淋巴结清扫 SystematicMediastinalLymphadenectomy SML 即将同侧纵膈各组淋巴结与周围脂肪组织一起切除 46 47 48 49 50 51 52 肺癌 化疗 常用的非小细胞肺癌的一线化疗方案 53 肺癌 化疗 54 肺癌 化疗 常用的小细胞肺癌的一线化疗方案 55 系统界面 56 医嘱单 序贯 是指在联合化疗方案中 化疗药物相继使用 与此对应的是所谓的 同时 如治疗乳腺癌的方案CAF 是 同时 而AC T方案中 AC是 同时 T是 序贯 维持治疗 对一线治疗达到疾病控制 CR PR SD 的晚期NSCLC患者 可选择维持治疗 可分继续维持治疗和换药维持治疗 57 肺癌 分子靶向治疗 EGFR基因突变EGFR TKI治疗 吉非替尼 厄洛替尼 阿法替尼 ALK融合基因检测克唑替尼 阳性 阳性 58 肺癌 放疗 单纯放疗 年生存率 特点 小细胞型 放疗敏感度高 鳞癌次之 腺癌最低 晚期患者骨转移剧痛者 姑息放疗 减轻症状 59 放化疗联合 放疗和化疗联合使用的方式主要有以下三种 1 交替治疗 放疗在6个疗程中的任意两次化疗中进行 如在完成2个周期化疗后开始放疗 放疗方案结束后继续给予化疗 2 序贯治疗 放疗放在化疗周期全部结束后进行 如化疗6个疗程结束后 再进行放疗 3 同步治疗 放疗与化疗在治疗开始时就同时进行 如在化疗第一个周期的同时给予放疗 60 61 肺癌 不良反应 62 63 肺癌 药物不良反应 药物外渗处理 1 立即皮下注射生理盐水使药物稀释 并冷敷 2 解毒剂的应用 氮芥可应用10 硫代硫酸钠4ml加注射用水6ml浸润注射于外渗部位 丝裂霉素 蒽环类药物可用50 100 的二甲亚砜1 2ml涂敷外渗部位 亦有报告VitB6局部注射可用于丝裂霉素外渗 长春碱类药物及VP 16 VM 26可用透明质酸酶300U加生理盐水1 2ml局部注射并热敷 3 个别局部严重坏死 溃疡病变 经久不愈需考虑外科治疗 64 胃肠道反应 胃肠道反应 为恶心 呕吐及腹泻 便秘和粘膜炎 恶心 呕吐 5 HT3受体拮抗剂 恩丹司琼 格拉司琼类药物疗效最好 呕吐控制率40 80 甲氧氯普胺 胃复安 灭吐灵 与地塞米松联用 呕吐控制率22 39 黏膜炎 应注意适当掌握用药的剂量 粘膜炎的治疗主要是对症治疗 可用20 利多卡因液15ml进食前含漱止痛 可服用VitB2等多种维生素 病情重时应予静脉营养支持治疗 65 骨髓抑制 骨髓抑制 1 通常白细胞 3 5 109 L 血小板 80 0 109 L不宜应用骨髓抑制的化疗药物 急性白血病