胃癌根治术手术配合

胃癌根治术手术配合- （全胃切除食管空肠Roux-en-y吻合法）,兰州大学第一医院 讲述者： 刘 鹏,三种吻合术的比较,主要内容,概 述,手术应用解剖,全胃切除术适应症,麻醉与体位,手术切口,手术配合,注意事项,胃癌系位于上皮的恶性肿瘤，发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌，占第二位。在女性恶性肿瘤中居第四位。胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，年死亡率为25.23/10万，好发年龄在50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为21。目前，手术治疗仍是胃癌治疗的主要手段。,概 述,胃底,胃体,胃大弯,贲门,胃小弯,胃窦,幽门,手术应用解剖-胃的形态,胃位于食管和十二指肠之间。胃上端与食管相连的入口部位称贲门，下端与十二指肠相连接的出口为幽门。幽门部环状肌肉增厚，浆膜面可见一环形浅沟，幽门前静脉沿此沟的腹侧面下行，是手术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志。,手术应用解剖-胃的血供,1.胃的动脉,2.胃的静脉,手术应用解剖-胃的血供,胃左静脉,胃右静脉,胃网膜右静脉,胃短静脉,胃后静脉,手术应用解剖,胃粘膜下淋巴管网丰富，经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。按淋巴的主要引流方向分为四群：腹腔淋巴结群、幽门上淋巴结群、幽门下淋巴结群、胰脾淋巴结群腹腔淋巴结群： 主要沿胃左动脉分布，收集胃小弯上 部淋巴液；幽门上淋巴结群：沿胃右动脉分布，收集胃小弯下部淋 巴结液；幽门下淋巴结群：沿胃网膜右动脉分布，收集胃大弯右 侧淋巴液；胰脾淋巴结群： 沿脾动脉分布，收集胃大弯上部淋巴 液。,8,腹腔淋巴结群,幽门上淋巴结群,幽门下淋巴结群,胰脾淋巴结群,全胃切除术适应症,1.肿瘤的体积较大、范围广。2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘 距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、 局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分 附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部 分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切 除等。4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜 做此手术。,三种吻合术的比较,1.食管空肠吻合Roux-en-y法,2.Billroth式,3.Billroth式,1.食管空肠吻合Roux-en-y法,该术式由瑞士外科医师Gesar Roux再1893年报道，“Y”指空肠吻合术后两肠襻所成形态。 1.在距十二指肠悬韧带约15cm(b-c)处切断空肠及其系膜，经结肠后将远端空肠(c)上提与食管(a) 做端端吻合。 2.距食管空肠吻合口（a+c）下方约40cm(d)处，在横结肠系膜下方将空肠近断端(b)与远侧端(d)做端侧吻合。,(1)空肠拌能迅速将其内容物排空(2)Roux-en-y肠段是顺蠕动,因而能成为一 单向瓣,防止返流(3)空肠有完整的血管弓,因而可以作远距离转 移(4)空肠可以有足够的长度。,食管空肠吻合Roux-en-y术的特点,2.Billroth式：1881年-胃残端直接与十二指肠吻合,优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。 缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，操作技术常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。,适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。,3.Billroth式：1885年-胃残端与空肠吻合,优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率较低。术后食物不再通过十二指肠，所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。 缺点：操作较毕式复杂，吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多。,适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。,麻醉与体位,气管内插管麻醉平卧位,取上腹正中切口，自剑突脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。,手术切口,术前一日访视病人。在病房护士站查阅手术病人病历，详细了解病史、相关检查和手术方式，明确有无手术禁忌证，为第二天手术做好充分准备。 自我介绍，核对病人信息，并简要地介绍手术室环境，使患者及家属了解来访目的。 访视内容： 对患者进行心理护理：采用疏导、暗示、激励等方法，消除患者的焦虑、悲伤、恐惧、失望、痛苦甚至绝望的负性心理，增加患者对手术的信心。,术前-访视,术中-用物准备,常规：常规开腹敷料 胃肠组合器械 电刀 特殊：开腹拉钩 荷包钳 60闭合器 29吻合器 一次性用物：石蜡油棉球 B-P粘贴手术巾 无菌手套 1、4、7#慕丝线 10、20#刀片 吸引器 成人10套针,术中-手术步骤与配合,一、整理器械台1.提前半小时外科刷手，按照规范布台要求整理手术台 面，和巡回老师共同清点纱布、器械、缝针等所有 手术用物。2.协助手术医生消毒，铺单。3.递酒精+皮镊，再次消毒切口周围皮肤。4.递B-P贴膜、固定吸引器、电刀。,二、探查腹腔1.执行Time Out，递20号刀+两块压肠纱布，沿腹 正中线切开皮肤及皮下组织。2.收拭血纱布，递电刀、中弯钳、盐水纱垫打开腹膜。3. 递盐水盆术者洗手，S拉钩暴露术野，探查腹腔。,进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定能否行全胃切除。,探查腹腔,腹腔探查毕 递盐水纱垫保护切口，上框架拉钩。2.分离大网膜 递中弯钳分离、钳夹，组织剪剪断，4号或1号丝线结扎,三、分离大网膜、游离十二指肠,三、分离大网膜、游离十二指肠 3.切断左、右胃网膜血管 递米角钳分离，中弯钳钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎（备512小圆针1号丝线缝扎） 4.分离清除肝十二指肠韧带内肝动脉侧的淋巴组织 递米角钳分离，中弯钳钳夹，组织剪剪断，1号丝线结扎,5.分离全部小网膜。暴露腹腔动脉递长镊，电刀（换长刀头）分离，大弯钳钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎6.游离十二指肠。 递中弯钳游离、钳夹，组织剪剪断，1号丝线结扎,三、分离大网膜、游离十二指肠,7.分离胃左动、静脉。 递米角钳分离，大弯钳钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎（备512小圆针1号丝线缝扎） 靠近根部切断、结扎，清扫腹腔动脉周围淋巴结。,三、分离大网膜、游离十二指肠,1.断胃十二指肠 递胃钳钳夹胃体， 递60闭合器、10号刀断胃， 中弯钳夹碘伏棉球消毒。 递7号线结扎胃断段，递盐水 纱垫包裹。,四、全胃切除,60闭合器断胃,断胃十二指肠,7号线结扎胃段端,2.缝合加固十二指肠段端,四、全胃切除,递512圆针1号丝线加固十二指肠段端,四、全胃切除,3.断胃贲门端 递荷包钳、荷包线，大弯钳夹住贲门，递10号刀片切断，递吸引器吸引胃内容物，中弯钳夹碘伏棉球消毒，更换吸引器和污染器械，取下的标本及刀一并置于弯盘内。上吻合器底座,递荷包钳钳夹，上荷包线后，10号刀断开胃与食管，上吻合器底座,断胃贲门端,a,食管空肠吻合Roux-en-y法,五、消化道重建-,1.食管空肠端端吻合 (1)在距十二指肠悬韧带约15cm处,递肠钳分别钳夹两端，再递60闭合器闭合、10号刀切断空肠及其系膜，中弯钳夹碘伏棉球消毒，512圆针1号丝线加固空肠远端段端c。 (2)递3把组织钳、在空肠断端c稍下方用组织钳夹起，切一小口，放入29吻合器,与食管a处底座相接，进行食管空肠端端吻合，递512 圆针1号 丝线加固吻合口,2.空肠近断端与远侧端做端侧吻合,五、消化道重建,（1）距食管空肠吻合口下方约40cm （d）处，递长镊、电刀，在横结肠系膜下方远侧端打开肠壁 （2）递512 圆针1号丝线间断缝合。将空肠近断端b与远侧端d端侧吻合。 （3）递512 圆针1号丝线固定肠系膜,六、关腹,1.关腹前,递温蒸馏水（40-42）冲洗腹腔，放置腹腔引流管2根， 924皮针固定引流管。清点纱布、器械、缝针、辅料等数目,2.缝合腹膜,递大弯钳提起腹膜， 924 圆针7号线间断缝合，缝合完毕清点物品,3.冲洗切口,递蒸馏水冲洗，吸引器吸引，更换干净纱布拭干切口,4.缝合皮下组织,递乙醇纱布消毒皮肤， 924圆针1号线间断缝合，,六、关腹,5.缝合皮肤,递有齿镊，924皮针1号线间断缝合，再次清点物品,6.覆盖切口,递乙醇纱布消毒皮肤，伤口敷贴覆盖切口,术后,1.留置针,离开手术间时将留置针U型固定，保持液体通畅,3.应流管（胃管、尿管、腹腔引流管）,保持引流管