老年终末期肾衰肾替代治疗策略.ppt

河北大学附属医院张海松 老年ESRD患者肾替代治疗策略 根据WHO的标准 65岁以上为老年人 老年人的定义 随着社会不断发展和进步 人口老龄化现象日益明显 老年肾病也呈逐年上升的趋势 2010 2012 2014 2016 2 老年人进入终末期肾衰逐年增多 其治疗也来越受到广泛重视 老年肾病现状 肾脏形态变化 肾脏体积缩小 肾单位数量减少肾小球硬化 血管改变间质纤维化 肾脏功能改变 肾脏血流量减少肾小球滤过率下降浓缩稀释功能降低 老年肾脏特点 糖尿病肾病高血压肾病梗阻性肾病肾小球肾炎多囊肾 老年ESRD病因 老年ESRD的肾替代治疗 血液透析 腹膜透析 老年血液透析患者特点 个体差异大 开始透析时机晚 合并症和并发症多 生存率低 血液透析时机血管通路选择抗凝方法选择透析过程中低血压的预防及处理 老年血液透析策略 血液透析时机 不能以尿素氮肌酐水平高低作为透析指征 老年患者蛋白质营养不足 老年患者肌肉体积较小 老年患者活动量少 血液透析时机 依据C G公式 MDRD或MDRD简化公式计算Ccr或GFR 核素测定GFR选择开始血液透析时机 血液透析时机 尿毒症症状 顽固性恶心呕吐 贫血 高血压等 急性左心衰 肺水肿 严重营养不良 水钠潴留 反复发生高钾血症 代谢性酸中毒 宜尽早血液透析治疗 血液透析时机血管通路选择抗凝方法选择透析过程中低血压的预防及处理 老年血液透析策略 血透通路的选择 自体动静脉内瘘仍为首选建立自体动静脉内瘘血管通路相对困难年龄大合并症多外周血管病变颈内静脉 锁骨下静脉长期留置导管 人造血管植入 血液透析时机血管通路选择抗凝方法选择透析过程中低血压的预防及处理 老年血液透析策略 抗凝方法的选择 肝素用量个体化 有出血倾向者 应减少肝素剂量 或行无肝素透析建议选用低分子肝素合并心脑血管疾病存在高脂血症潜在的消化道出血骨质疏松 血液透析时机血管通路选择抗凝方法选择透析过程中低血压的预防及处理 老年血液透析策略 透析过程中低血压 发生率20 30 好发于合并糖尿病和心血管疾病患者 透析过程中低血压 发生原因血浆再充盈率低 透析过程中 血容量维持有赖于组织间隙水分到血管内的再充盈率 老年人血浆再充盈率低干体重设置不当 过多超滤脱水超滤量过大 透析间期病人体重增长过多 透析时间短 单位时间液体清除率 液体再充盈不能适应低蛋白水平透析前高尿素氮 透析后晶体渗透压 透析过程中低血压 老年人外周血管阻力改变敏感醋酸盐透析液扩张血管透析液温度改变 较高温度 使血管扩张 透析中进食 内脏血管收缩减少 外周阻力 老年人自主神经病变 不易维持血压 心脏病变 左室肥厚 收缩 舒张功能不全 不能通过心肌收缩力来维持心博量 透析过程中低血压 血管活性物质变化NO水平 对NO合成抑制下降有关胰岛素水平 不能证实有血管扩张作用 可能与NO相互作用导致血管扩张精氨酸加压素 透析过程中低血压 处理客观方法确定干体重超滤要适当 一般血容量下降不超过10 15 避免使用低钠透析液避免使用醋酸盐透析液透析中发生进食有关低血压者不要进食低温透析 可减少低血压发生血液滤过 适应心血管不稳定者屡发低血压可给于NO抑制剂 Methyleneblue 老年腹膜透析治疗的优点 代谢开始透析时机晚 1 血流动力学状态稳定2 代谢状态稳定 3 血压相对容易控制 4 无需血管通路 5 不依赖于医院 腹膜透析更适于存在心血管功能障碍 糖尿病和血管通路不佳的老年病人 腹透在老年病人中的限制 代谢开始透析时机晚 抑郁 智力障碍 视力下降 精神躯体活动能力减退 这些因素对病人自我完成腹膜透析操作具有明显影响作用 老年腹透病人的合并症 代谢开始透析时机晚 透析合并症同普通人群 但老年人更容易出现以下情况 腹膜炎及隧道感染 抵抗力下降 低血压 液体进出不平衡 出量 入量 所致 便秘 腹透液影响肠蠕动所致 营养不良 老年人本身进食少 合并消化系统疾病 腹透丢失蛋白 疝 老年人腹壁肌肉较薄 其张力下降 老年腹膜透析策略 1 评估病情后 尽早开始腹膜透析 2 充分认识心理因素的重要性 家庭成员要多加关心 3 腹透管置入前应准备充分 如纠正贫血 心衰 控制感染 4 脱水是否理想是关键因素 5 注意纠正老年腹透患者低钾血症 6 充分重视腹膜炎的发生 7 改善老年患者营养不良的情况 老年腹透病人的腹膜炎 代谢开始透析时机晚 长期卧床的老年人腹膜炎发生率较高 可能与操作污染或肠道功能紊乱有关 老年腹透病人的腹膜炎 代谢开始透析时机晚 3 表皮葡萄球菌发生率较高 4 老年人手灵活度较低 在交换操作中的污染机会增加有关 5 老年人胃肠疾病的发病率增高 1 老年病人导致腹膜炎的致病微生物的分布情况与非老年人相近 2 培养阴性腹膜炎的发生率较低 老年腹透病人的出口感染 代谢开始透析时机晚 可能与老年人活动量减少有关 老年腹透病人的腹膜炎的处理 代谢开始透析时机晚 3 主张发现腹膜炎疑似征象24小时内进行初始治疗 4 老年人对腹腔感染耐受力差 治疗时间长 易复发 对重症或反复发作治疗无效者 主张尽早拔管 5 老年人腹膜炎时营养状况恶化快 几乎都有严重低钾血症 1 老年腹透患者常见的死亡原因 应充分重视 积极寻找原因 2 发生腹膜炎时症状不突出 不典型 脱水差 食欲差 老年腹透病人的脱水 代谢开始透析时机晚 让水分从尿液排除 优先原则 老年腹透病人的低钾血症 代谢开始透析时机晚 代谢开始透析时机晚 3 严重低血钾会出现致命心律失常 患者食欲差时应注意监测及纠正低钾血症 血钾正常扔要注意随访 注意补足细胞内钾 1 腹膜炎时容易产生低钾血症 注意检测 2 腹泻时检测血钾 老年腹透病人营养不良 代谢开始透析时机晚 3 主张发现腹膜炎疑似征象24小时内进行初始治疗 4 老年人对腹腔感染耐受力差 治疗时间长 易复发 对重症或反复发作治疗无效者 主张尽早拔管 5 老年人腹膜炎时营养状况恶化快 几乎都有严重低钾血症 1 老年腹透患者常见的死亡原因 应充分重视 积极寻找原因 2 发生腹膜炎时症状不突出 不典型 脱水差 食欲差 老年腹透病人的营养不良 代谢开始透析时机晚 食欲减退是最常见原因 要注意寻找食欲差的肾外原因 腹膜炎及潜在慢性感染 活动量少 脱水不充分 心衰 心理因素如抑郁等 生理功能减退所致胃肠道功能紊乱 肿瘤等 改善老年患者营养不良的方法 代谢开始透析时机晚 纠正税水 关心患者心理因素 及时回归家庭及社会 脱水不充分 心衰 如长期营养不良 可间隔住院静脉营养 纠正贫血 老年腹透病人疝的处理 代谢开始透析时机晚 腹透病人发生疝时 一般需手术治疗疝修补术后 尽可