问诊内容ppt课件

问诊的内容及技巧 2 问诊内容 一般项目包括姓名 性别 年龄 籍贯 出生地 民族 婚姻 通讯地址 电话号码 工作单位 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者及可靠程度等 3 问诊内容 主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或 和 体征 也就是本次就诊最主要的原因及持续时间 4 问诊内容 三现病史是病史中的主体部分 它记述患者病后的全过程 即发生 发展 演变和诊治经过 5 问诊内容 1 起病情况包括起病时间 发病急缓 原因或诱因 均与疾病的诊断有关 有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因 均应注意分析辨别 如果先后出现数个症状或体征 则应按顺序记录 如心悸3个月 劳累后呼吸困难2周 下肢浮肿3日 6 问诊内容 2主要症状特点同一症状可为不同疾病所共有 故主要症状的特点应全面记述 包括出现的时间 部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素 如腹泻腹痛病人 菌痢为左下腹痛 大便为脓血便 阿米巴痢疾则为右下腹痛 大便为果酱色 因此 弄清主要症状的特点 对诊断与鉴别诊断十分重要 7 问诊内容 3 病因与诱因尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因 有助于明确诊断与拟定治疗措施 但有的疾病病因复杂 病人不可能提供明确病因与诱因 并可能提出一些似是而非的因素 医师不可不加分析而完全记入病史中 8 问诊内容 4伴随症状是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状 伴随症状常常是鉴别诊断的依据 如咯血可为多种病因所引起 问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确 如大量咯血伴反复发热 咳嗽 吐脓臭痰 则可能为支气管扩张症 如咯血伴长期低热 盗汗 乏力 消瘦等结核中毒症状者 应考虑肺结核的可能 咯血伴心悸 呼吸困难 左房室瓣面容者 应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能 9 问诊内容 反之 按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时 也应记录于现病史中 以备进一步观察 因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义 如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸 肾炎病人无水肿等 一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状 因为这往往是明确诊断的重要线索 10 问诊内容 5 病情发展及演变在疾病过程中 主要症状的变化或新症状的出现 都可视为病情的发展与演变 心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时 则应考虑发生心肌梗死的可能 又如慢性支气管炎病人 可进一步发展为肺气肿和肺心病 出现气紧 心累 双下肢水肿等 因此 问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断 11 问诊内容 6 诊治经过本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果 治疗所用药物的名称 剂量 给药途径 疗程及疗效 应记述清楚 以备制定诊断治疗方案时参考 12 问诊内容 7 病程中的一般情况病后的精神 体力状态 饮食情况 睡眠与大小便等 对评价病人的一般全身情况 采取何种辅助治疗也十分有用 13 问诊内容 四既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 包括各种传染病 外伤手术 预防接种 过敏 特别是与目前所患疾病有密切关系的情况 14 问诊内容 五系统回顾系统回顾由一系列直接提问组成 用以作为最后一遍搜集病史资料 避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容 15 问诊内容 1 呼吸系统有无咳嗽及性质 发生和加剧的时间 咳嗽程度 频率与气候变化及体位改变的关系 有无咳痰及咳痰的特点 色 量 粘稠度 气味等 有无咯血及咯血的时间 量 颜色 诱因 以及咯血后有无头晕心慌 休克等 有无呼吸困难及呼吸困难发生的时间 性质 程度 有无胸痛 胸痛的部位 性质 与呼吸 咳嗽 体位的关系 有无与结核病人接触史 吸烟情况 有无职业性或环境工业空气污染等 16 问诊内容 2 循环系统有无心悸 发生时间与诱因 有无心前区疼痛及其性质 程度以及出现和持续的时间 有无放射及放射的部位 引起疼痛发作的诱因和缓解方法 有无呼吸困难及其发生的时间 性质和程度 发作时与体力活动和体位的关系 有无咳嗽 咯血 咯痰等 有无水肿及出现的部位和时间 尿量多少 有无腹水 有无突然黑蒙 晕厥等 既往有无风湿热 高血压病 动脉硬化等病史 女性病人在妊娠 分娩时有无水肿 心悸 17 问诊内容 3 消化系统有无腹痛及发生时间 部位 性质 程度 放射及与饮食和药物的关系 是否伴有腹胀 反酸 嗳气 恶心呕吐 腹泻 呕血 便血 发热 皮肤粘膜黄染等 腹部是否发现肿块 肿块部位及大小 有无疼痛与压痛 有无便秘或腹泻与便秘交替 有无恶心呕吐及发生的时间 次数 与饮食的关系 有无呕血及其量和颜色 是否伴有食物及胃液 有无腹泻及其次数 粪便颜色 有无粘液 脓血及不消化的食物 小便颜色是否正常 18 问诊内容 4 泌尿系统有无腰痛 尿频 尿急 尿痛 血尿 脓尿 少尿 夜尿有无增加 有无水肿及其部位 程度 时间 是否有腹痛 疼痛的部位 有无放射痛及尿流中断 有无贫血及其特点 既往有无咽喉痛 高血压 出血等病史 19 问诊内容 5 血液系统有无头昏眼花 皮肤粘膜苍白 虚弱等 有无出血 瘀斑 皮肤黄染 水肿 发热 淋巴结肿大和肝脾肿大等 有无药物中毒 过敏 放射性物质接触史和长期习惯性用药等情况 20 问诊内容 6 代谢与内分泌系统有无畏寒 怕热 多汗 乏力 心悸 多饮 多食 多尿 水肿等 有无肌肉震颤及痉挛 有无性器官发育 骨骼 甲状腺 体重 皮肤 毛发 性格 智力 体格的异常与改变 有无外伤 手术 产后大出血 亲属的健康状况 21 问诊内容 7 神经系统有无头痛及其部位 性质 时间 有无进行性加重 有无失眠 意识障碍 记忆力减退 晕厥 抽搐 痉挛 瘫痪 感觉异常 运动异常及性格改变 22 问诊内容 8 运动系统关节有无肿胀 疼痛 变形 活动是否受限 有无肌肉麻木 萎缩 骨折 脱位 先天缺陷等 有无经常咽痛 发热等 23 问诊内容 六个人史包括出生地 居住地和居留时间 特别是疫源地和地方病流行区 生活条件 工种 工作环境 特别是有无职业性危害 烟酒嗜好 有无冶游史及下疳 淋病等 24 问诊内容 七婚姻史包括未婚或已婚 结婚年龄 对方健康状况 夫妻关系等情况 25 问诊内容 八月经与生育史包括月经初潮年龄 月经周期和经期长短 月经量及颜色 经期症状 有无痛经与白带 末次月经日期或停经年龄 已婚女性 询问妊娠次数 生产胎数 有无人工或自然流产 早产 难产等 对男性病人也应询问有无生殖系统疾病 26 问诊内容 九家族史询问兄弟 姐妹 子女 父母的健康与疾病情况 注意是否有与病人同样的疾病 有无与遗传有关的疾病 如血友病 糖尿病 精神病等 有无传染病 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄 27 问诊内容 明代医家张景岳认为问诊 乃诊治之要领 临证之首务 综观四诊所获证象 大半均由问诊得来 即知此言不谬 问诊范围甚广 现在仅将 景岳全书 所列十问加以增损进行研讨 余未备述 28 问诊内容 十问歌诀 一问寒热二问汗 三问头身四问便 五问饮食六胸腹 七聋八渴俱当辨 久问旧病十问因 再兼服药参机变 妇女尤必问经期 迟速必崩皆可见 再添片语告儿科 天花麻疹全占验 29 问诊内容 一 问寒热1 恶寒发热疾病初起 恶寒发热同时并见 多为外感表证 可见以下三种类型 1 表寒证 恶寒重发热轻 是外感寒邪所致 常伴有无汗 头身疼痛 脉浮紧 2 表热证 恶寒轻发热重 是外感热邪所致 常伴有口干微渴 或有汗 脉浮数 3 太阳中风证 发热轻 恶风 自汗 是外感风邪所致 30 问诊内容 2 寒热往来恶寒与发热交替出现 是半表半里的特征 3 但寒不热病人之怕冷而不发热 称为但寒不热 4 但热不寒发热不恶寒但恶热 多数里热证 可见以下几种类型 1 壮热 高热不退 不恶寒 反恶热 2 潮热 发热如潮有定时 临床常见以下三种类型 31 问诊内容 1 阴虚潮热 多为午后或入夜发热 以五心烦热为特征 常伴颧红盗汗 舌红少苔 脉细数等症 属阴虚内热 2 阳明潮热 多为日哺 下午3 5时 发热 热势较高 又称为日晡潮热 多因胃肠燥热内结所致 常伴有腹满硬痛拒按 大便燥结 舌苔黄燥等 3 湿温潮热 以午后热甚 身热不扬为特征 多因湿遏热伏 热难透达所致 常伴头身困重 胸闷呕恶 便溏 苔腻等 32 问诊内容 4 低热 指轻度发热 体温多在37 38摄氏度之间 但持续时间较长 多见于阴虚潮热或气虚发热 33 问诊内容 二 问汗1 表证辨汗2 里证辨汗3 局部辨汗 34 问诊内容 三 问头身前额部疼痛连及眉棱骨 为阳明头痛 头部两侧疼痛为少阳头痛 枕部疼痛连及项部 为太阳头痛 头项痛 为厥阴疼痛 头重如裹 为太阴头痛 头痛挚脑 为少阴头痛 35 问诊内容 四 问二便大便的排泄与脾胃的腐熟运化 肝的疏泄等关系密切 小便的排泄与肾的气化 脾肺的转输肃降 三焦的通调关系密切 因此问二便的情况 可了解消化功能 水液代谢是否正常 也可为判断疾病寒热虚实提供依据 36 问诊内容 五 问饮食口不渴也不欲饮 常见于寒证和湿证 口渴而又喜冷饮 是热盛伤津 口渴喜热饮 是内有痰饮 口渴多饮且伴食多 小便多 是消渴病 口渴饮后即吐 是水逆证 仅欲以水漱口而不咽下 是血瘀证 37 问诊内容 五 问饮食问饮食时应着重食欲 口味 食量 然后结合兼症加以分析 若久病不食是脾胃虚弱 病人恶闻油腻食物 是肝胆有湿热 饥饿而不欲食 多是胃阴不足 食欲过于旺盛 进食后又感饥饿 是胃火炽盛 口中有甜味 多属脾胃湿热 口苦伴有胸胁烦闷多属胆经有热 口苦伴有心烦少眠多属心火偏旺 口中有酸味 是胃中积热或肝经热盛 口中有辣味 是肺部有热 口中有咸味 是肾虚 口淡乏味 是脾胃虚弱 38 问诊内容 六 问胸腹问胸部应着重问胸痛的性质和牵引的部位 若胸痛时兼有憋闷 并牵引到肩臂 多是胸痹证 胸痛彻背 兼见面色青灰 手足发青 多属真心痛 胸痛伴有发热咳嗽 吐脓血痰 多是肺痈 胁部是肝胆所居部位 主要是肝胆及其经脉的病变 问胁部应着重问胁痛性质和牵引的部位 若胁痛时兼感胸胁胀满 怕冷和发热交替出现 多属少阳证 胁部胀满而又窜痛 多属肝郁证 39 问诊内容 六 问胸腹胃主受纳腐熟水谷 问诊时应着重了解胃脘疼痛的性质 缓解的方式 伴随的症状 如胃脘疼痛绵绵不休 按压和饮热汤可以缓解 四肢不温 是寒痛 胃脘疼痛时作时止 冷饮可以缓解 伴有口干 小便黄 大便秘结 是热痛 40 问诊内容 六 问胸腹胃脘疼痛空腹时发作或加重 按压热敷 进食可以缓解 伴倦怠无力 是虚痛 胃脘胀痛牵引胁肋 伴有不思饮食 嗳气 吐酸水 是气滞 胃脘刺痛 痛处不移 进食后加剧 按压后更痛 伴有呕血 大便色黑 是瘀血 胃脘疼痛按压时加剧 伴有恶心呕吐 嗳气腐臭 或不思饮食 或大便秽臭 是食积所致 41 问诊内容 七 问睡眠睡眠情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有密切关系 在机体阴阳失调时 阳不入阴则失眠 阳不出表则嗜睡 阴阳失调必然影响心神 神志不安则导致失眠 问睡眠情况 应着重了解有无失眠 嗜睡 多梦现象及有无伴随症状 42 问诊内容 七 问睡眠如失眠或不易入睡 伴有心悸 健忘 食少 疲乏 是心脾两虚 入睡难 伴有头晕 耳鸣 心烦 腰酸 梦遗 是心肾不交 不易入睡甚至彻夜难眠 伴有心烦易怒 胸胁胀满 是肝火上扰 43 问诊内容 七 问睡眠嗜睡或时时思睡 又自感身体沉重 多是湿邪太重 时时思睡 进食后更甚 多是中气不足 时时蜷卧 伴有食少 畏冷 疲乏 懒言少语 多是阳气虚弱 多梦 梦中多见烈火熊熊 是肝火上扰 闭目入睡即有梦 梦中多遇惊险之事 是心胆气虚 昏卧不醒 醒时亦昏昏沉沉 是热犯心包 44 问诊内容 八 问妇女根据妇女的生理 病理特点 凡引起月经 带下 妊娠 产后的异常变化 一般均可诊为妇科疾病 问妇女尤其着重于问月经 其中包括初潮年龄 月经周期 行经期 月经的色 质 量 末次月经的时间 行经时有无伴随症状 绝期年龄等 45 问诊技巧 1 少做些假设 多做些发现看到病人的时候 一定要从患者或者其亲属那里得到尽可能多的资料 既往的疾病情况 各种检查结果 如果有服用药物的一定要让患者把药物带来 当然了 有时候不可能做到 但是一定要多发现存在与患者的信息 不要简单的去猜测和假设 46 问诊技巧 2 在问诊中 如果你排除了不可能的因素 无论剩下的结果多么的不合常理 那都是事实 3 一定要仔细辨别患者的话 当患者的主诉不符合任何一个已知的疾病的时候 要么是一种