外科学 麻醉学ppt课件

1 麻醉学 2 1绪论 麻醉 anesthesia narcosis 原意是用药和其他方法 使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉 以达到无通目的 3 historyofanesthetics Physicalmethods1 strangulation勒绞法2 blowtothehead棒击法3 packingalimbintheice冷冻 ormakeitischemic放血法显然这些方法无安全可言 4 Chemicalmethods 扁鹊 毒酒 迷死三日剖胃探心投以神药既悟如初 5 华佗的麻沸散 刮骨疗毒 早在公元200年 我国名医华佗即 以酒服麻沸散 既醉无所觉 并应用于临床手术 是祖国医学对麻醉的贡献 6 1842年 CrawfordLong USA 首次应用乙醚麻醉进行手术 麻醉从此进入历史新纪元 1847年 苏格兰产科医生JamesSimpson首次使产妇吸入氯仿以无痛分娩 7 现代麻醉学1846 10 16Dr WilliamT Morton 8 Morton在麻省总医院公开演示了乙醚麻醉获得成功 揭开了现代麻醉学的首页 9 Anesthesiologist Dr WilliamT MortonSurgeon Dr JohnC WarrenPatient GilbertAbbott Etherdemonstration BostonDailyJournal 10 1绪论 麻醉学是临床医学的重要组成部分 以生理学 药理学及分子生理学为基础 研究麻醉作用机制 疼痛生理 复苏理论等方面的一门学科 麻醉的基本任务消除疼痛 为手术顺利进行提供安全保障 调节与控制病人的病理和生理状况 11 1绪论 麻醉学范畴 12 工作领域 从临床麻醉 麻醉恢复室 recoveryroom RR 扩展到重症监测治疗病房 intensivecareunit ICU 生命急救 疼痛诊疗以及药物的成瘾与戒断 即使是临床麻醉 其工作重点也从麻醉实施转移到对病人的监测 调节与控制 13 麻醉科建制 临床医学二级学科 医院一级临床科室 确认其三大功能即临床麻醉 重症监测治疗和疼痛诊疗 卫生部89年第12号文 14 麻醉方法 按作用部位 全身麻醉 局部麻醉 蛛网膜下腔阻滞 表面麻醉 区域阻滞 神经阻滞 局部浸润麻醉 椎管内麻醉 骶管阻滞 硬膜外腔阻滞 静吸复合麻醉 静脉麻醉 吸入麻醉 15 2 1麻醉前病情评估 美国麻醉医师协会 ASA 将病情分为5级 对病情判断有重要参考价值 16 2 1麻醉前病情评估 级病人对麻醉和手术的耐受性良好 风险性较小 级病人的器官功能虽在代偿范围内 但对麻醉和手术的耐受能力减弱 风险性较大 如术前准备充分 尚能耐受麻醉 级病人因器官功能代偿不全 麻醉和手术的风险性很大 即使术前准备充分 围手术期的死亡率仍很高 V级者为濒死病人 麻醉和手术都异常危险 不宜行择期手术 17 2 2麻醉前准备事项 一 纠正或改善病理生理状态 二 精神状态的准备 三 胃肠道的准备 四 麻醉设备 用具及药品的准备 18 2 2麻醉前准备事项 一 纠正或改善病理生理状态1 术前应改善营养不良状态 纠正脱水 电解质紊乱和酸碱平衡失调 2 手术病人常合并内科疾病 麻醉医师应充分认识其病理生理改变 对其严重程度作出正确评价 必要时请内科专家协助诊治 合并心脏病者 应重视改善心脏功能合并呼吸系统疾病者 术前检查肺功能 动脉血气分析和肺X线片合并糖尿病者 择期手术应控制空腹血糖不高于8 3mmol L 尿糖低于 尿酮体阴性 NEXT 19 1 术前以洋地黄类药物治疗心衰史 心房纤颤或心脏明显扩大者 手术当天应停药 2 长期服用 受体阻滞剂治疗心绞痛 心律失常和高血压者 最好术前停药24 48小时 3 合并高血压者 应控制血压稳定 收缩压低于180mmHg 舒张压低于100mmHg较为安全 抗高血压药时 应避免用中枢性降压药或酶抑制剂 以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓 其他降压药可持续用到手术当天 合并心脏病者 应重视改善心脏功能 20 合并呼吸系统疾病者 1 停止吸烟至少2周 并进行呼吸功能训练 2 行雾化和胸部物理治疗以促进排痰 3 应用有效抗生素3 5天以控制急 慢性肺部感染 21 合并糖尿病者 1 急诊伴酮症酸中毒者 应静滴胰岛素消除酮体 纠正酸中毒后手术 2 如需立即手术者 虽然可在手术过程中补充胰岛素 输液并纠正酸中毒 但麻醉的风险性明显增加 22 二 精神状态的准备病人于术前难免紧张和焦虑 甚至有恐惧感 这种心理状态对生理都有不同程度的扰乱 并在整个手术期产生明显影响 因此 在访视病人时 应以关心和鼓励的方法消除其思想顾虑和焦虑心情 加强医患沟通 必要时可酌情将麻醉方法 术中可能发生的不适感及应该配合的情况 向病人作恰当的解释 并耐心听取和解答病人提出的问题 以取得病人的理解 信任和合作 对于过度紧张而难以控制者 应以药物配合治疗 23 三 胃肠道的准备择期手术前应常规排空胃 以避免围术期间发生胃内容的反流 呕吐和误吸 而导致的窒息和吸人性肺炎 成人择期于术前应禁食12小时 禁饮4小时 以保证胃排空 小儿术前应禁食 奶 4 8小时 禁水2 3小时 急症病人也应充分考虑胃排空问题 饱胃又需立即手术者 即使是区域阻滞或椎管内麻醉 也有发生呕吐和误吸的危险 选用全麻时 可考虑行清醒气管内插管 有利于避免或减少呕吐和误吸的发生 24 2 2麻醉前准备事项 四 麻醉设备 用具及药品的准备无沦实施何种麻醉必须准备麻醉机 急救设备和药品 麻醉期间除必须监测病人的生命体征 如血压 呼吸脉搏和体温外 还应根据病情和条件 选择如脉搏氧饱和度 呼气未CO2分压 直接动脉压 中心静脉压等 在麻醉实施前对已准备好的设备 用品等 应再一次检查和核对 主要检查麻醉机密闭程度 气源及其压力 吸引器 麻醉喉镜 气管导管及连接管等 术中所用药品 必须经过核对后方可使用 25 常用麻醉设备 用具 26 2 3麻醉前用药 一 麻醉前用药的目的1 抑制皮质或皮质下 或大脑边缘系统 产生意识松懈 情绪稳定和遗忘效果 由此也可显著减少麻醉药用量和 或 提高机体对局麻药耐受性 2 提高痛阈 阻断痛刺激向中枢传导 减弱痛反应和加强镇痛 弥补某些麻醉方法本身镇痛不全的不足 3 减少随意肌活动 减少氧耗量 降低基础代谢率 使麻药用量减少 麻药毒副反应减少 麻醉过程平稳 4 减轻植物神经应激性 减弱副交感反射兴奋性 减少儿茶酚胺释放 拮抗组胺 削弱腺体分泌活动 保证呼吸道通畅 循环系功能稳定 27 2 3麻醉前用药 二 药物选择 麻醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类 用量 给药途径和时间 全麻病人以镇静药和抗胆碱药为主 有剧痛者加用麻醉性镇痛药不仅可缓解疼痛 并可增强全麻药的作用 腰麻病人以镇静药为主 硬膜外麻醉非常紧张或不能合作者 有必要给予镇痛药 28 2 3麻醉前用药 二 药物选择 选用异丙酚或硫喷妥钠行全麻者 椎管内麻醉者 术前心动过缓者 行上腹部或盆腔手术者 除有使用阿托品的禁忌证外 均应选用阿托品 冠心病及高血压病人的镇静药剂量可适当增加 而心脏瓣膜病 心功能差及病情严重者 镇静及镇痛药的剂量应酌减 抗胆碱药以东莨菪碱为宜 一般状况差 年老体弱者 恶病质及甲状腺功能低下者 对催眠镇静药及镇痛药都较敏感 用药量应减少 而年轻体壮或甲亢病人 用药量应酌增 精神紧张者 可于手术前晚口服催眠药或安定镇静药 以消除病人的紧张情绪 29 常用的麻醉前用药 一 镇静催眠药 二 麻醉性镇痛药 三 神经安定镇痛药 四 抗胆碱药抗胆碱能药 30 一 镇静催眠药 主要有三类 1 乙醇或乙醛衍化物 属基础麻醉药范畴 如水合氯醛等 2 巴比妥类药 主要选用长效 6 9h 的鲁米那钠睡眠剂量成人为100 200mg 小儿为2 4mg kg 于麻醉前2h肌注 3 神经安定类药 31 二 麻醉性镇痛药 吗啡 1 吗啡具有提高痛阈 强力抑制代谢和显著改变精神状态等功效 肌注15min后痛阈提高50 30min后出现情绪稳定 焦虑心理消失 嗜睡 60min后基础代谢率显著降低 2 剂量成人0 15 0 2mg kg 于麻醉前1 1 5h肌注 小儿2 7岁用1 1 5mg 8 12岁用2 4mg肌注 3 禁忌症 胆道 支气管系痉挛性疾病 糖尿病 肾功能不全 妊娠 肝功能不全 32 三 神经安定镇痛药 苯二氮卓类药 地西泮 安定 1 地西泮为弱安定类药 作用于脑边缘系统 对情绪反应有选择性抑制 解除恐惧和焦虑心理 从而引导睡眠和遗忘 同时有抗惊厥和中枢性肌松作用 可减少非去极化肌松药和琥珀胆碱的用药量 2 安定用作为麻醉前用药 尤其适用于一般情况差 循环功能差 心脏病 休克而精神紧张的病人 与东莨菪碱合用 催眠性更强 严重神经质病人于住院后即可开始小剂量用药 可降低其情绪反应 3 一般常用剂量为0 1 0 2mg kg 口服 肌注或静注 静注后1 2min进入睡眠 维持20 50min 可按需重复注射1 2首次量 33 四 抗胆碱药抗胆碱能药 1 阿托品成人皮下或肌注常用量为0 4 0 8mg 5 20min出现心率增快 45min时呼吸道腺体和唾液腺分泌明显减少 持续2 3h 静注剂量为皮下剂量的1 2 1min出现作用 持续约30min 小儿按0 01mg kg计算 必要时可增至0 02mg kg 但面部潮红较明显 2 东莨菪碱 按1 25比例将东莨菪碱与吗啡并用 效果最佳 对腺体分泌的抑制作用则比阿托品者稍弱 老年人 小儿或剧痛病人应用后 有可能出现躁动和谵妄副作用 常用剂量为0 3 0 6mg麻醉前30min皮下或肌注 也可与哌替啶并用 镇静作用增强 34 麻醉前即刻期应考虑的项目 病人方面健康情况 精神状态 特殊病情 病人主诉要求 麻醉方面麻醉实施方案 静脉输液途径 中心静脉压监测途径等麻醉器械氧源 N2O源 麻醉机 监护仪 气管插管用具 一般器械用具 药品麻醉药品 辅助药品 肌松药 急救药品 手术方面手术方案 手术部位与切口 手术需时 手术对麻醉特殊要求 手术体位 预防手术体位损伤的措施 术后止痛要求等 术中处理预计可能的意外并发症 应急措施与处理方案 手术安危估计 35 麻醉方法 按作用部位 全身麻醉 局部麻醉 蛛网膜下腔阻滞 表面麻醉 区域阻滞 神经阻滞 局部浸润麻醉 椎管内麻醉 骶管阻滞 硬膜外腔阻滞 静吸复合麻醉 静脉麻醉 吸入麻醉 36 3全身麻醉 定义麻醉药经呼吸道吸人或静脉 肌肉注射进入人体内 产生中枢神经系统的抑制 临床表现为神志消失 全身的痛觉丧失 遗忘 反射抑制和一定程度的肌肉松弛 这种方法称为全身麻醉 全麻四要素无知晓 无疼痛 肌松驰 抑制应激反应 37 38 3 1全身麻醉药 一 吸入麻醉药 吸人麻醉药 inhalationanesthetics 是指经呼吸道吸人进人人体内并产生全身麻醉作用的药物 一般用于全身麻醉的维持 有时也用于麻醉诱导 39 40 理想的吸入麻醉药应具备下列条件 麻醉作用为可逆性 无蓄积作用 安全范围广 麻醉作用强 可使用低浓度 诱导及清醒迅速 舒适 平稳 化学性质稳定 与其它药物接触时不产生毒性物质 在机体内代谢率低 代谢产物无毒性 无燃烧爆炸性 制造简单 易提纯 价廉 产生良好的肌肉松弛 能抑制不良的自主神经反射 具有松弛支气管作用 无臭味 对气道无刺激作用 对呼吸 循环抑制轻 不增加心肌对儿茶酚胺的应激性 对肝 肾无毒性 无依赖性及成瘾性 无致癌及致畸作用 41 3 1 1吸入麻醉药 1 理化性质与药理性能1 肺泡最低有效浓度 minimumalveolarconcentration MAC 是指某种吸人麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸人时 能使50 病人在切皮时不发生摇头 四肢运动等反应时的最低肺泡浓度 MAC是不同麻醉药的等效价浓度 反映麻醉药的效能 MAC越小麻醉效能越强 42 2 分配系数是麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比 血 气 脑 血 肌肉 血和油 血分配系数是决定吸入麻醉药摄取 分布和排除的重要因素 吸人麻醉药的强度与油 气分配系数成正比关系 油 气分配系数越高 麻醉强度越大 MAC则越小 吸人麻醉药的可控性与其血 气分配系数相关 血 气分配系数越低者 在肺泡 血液 组织中的分压越容易达到平衡状态 因而在中枢神经系统内的浓度越容易控制 43 吸入麻药在体内转运过程 respiratorytract lung Blood CNS brain blood分配系数 大 脑中浓度高 麻醉深 blood gas分配系数 大 血中溶解度高 难饱和 不易麻醉 诱导期长 44 吸入麻醉药物理化性质 药物分子量油 气血 气代谢率 MAC 乙醚7465122 1 3 61 9笑气441 40 470 004105氟烷1972242 415 200 75恩氟烷184981 92 51 7异氟烷184981 40 21 15七氟烷20053 40 652 32 0地氟烷16818 70 420 026 0 45 影响麻醉效能的因素 body drug A 局部组织血流量B 肺通气量 A 最小肺泡浓度B 血 气分布系数与脑 血分布系数 46 3 1 1吸入麻醉药 影响肺泡药物浓度的因素肺泡浓度 FA 是指吸人麻醉药在肺泡内的浓度 临床常以FA FI来比较不同药物肺泡浓度上升的速度 上升速度取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度 1 通气效应 肺泡通气量增加 加速FA升高和FA FI上升的速度 2 浓度效应 吸人药物浓度不仅可影响FA的高低 而且影响FA上升的速度 称为 浓度效应 3 心排出量 CO 在肺通气量不变时 CO增加肺循环的血流量也增加 血液摄取的麻醉药也增加 FA上升减慢 47 3 1 1吸入麻醉药 影响肺泡药物浓度的因素4 血 气分配系数 血 气分配系数越高 被血液摄取麻醉药越多 肺泡中麻醉药浓度上升减慢 麻醉诱导期延长 麻醉恢复也较慢 5 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差 FA V FA v越大 肺循环摄取的药量越多 即肺血从肺泡带走的麻醉药越多 48 3 1 1吸入麻醉药 代谢和毒性1 代谢 吸入麻醉药脂溶性大 很难以原型从肾排除 绝大部由呼吸道排出 少量代谢后由尿排出 主要代谢场所是肝 细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶 2 毒性 毒性与药物的代谢率 代谢中间产物和最终代谢物有关 代谢率越低 毒性越低 对于慢性肾功能不全或用过酶诱导药物的 慎用卤素类吸入药 49 3 1 1吸入麻醉药 4常见吸入麻醉药4 1氧化亚氮 笑气 N2O 麻醉性能弱 MAC为105 对心肌有一定抑制作用 对肺血管平滑肌有收缩作用 可以引起脑血流增加而使颅内压轻度升高 对肝肾无影响 麻醉恢复期可以发生弥散性缺氧 可以使体内封闭腔内压升高 故肠梗阻禁用 4 2安氟醚 enflurane 麻醉效能较强 MAC为1 7 可以增强非去极化肌松药的作用 可使脑血流和颅内压增加 EEG有癫痫样棘波和爆发性抑制 心肌抑制作用 外周血管轻度舒张 代谢产物F 有肾毒性 可以增加心肌对儿茶酚胺的敏感性 50 3 1 1吸入麻醉药 4常见吸入麻醉药4 3异氟烷 异氟醚 isoflurane 麻醉性能强 MAC为1 15 1MAC 可使脑血管扩张 脑血流增加和颅内压升高 但能为适当过度通气所对抗 对心肌力的抑制作用较轻 对心排出量的影响较小 明显降低外周血管阻力而降低动脉压 对冠脉有扩张作用 并有引起冠脉窃流的可能 有刺激味 对支气管平滑肌有舒张作用 可增强非去极化肌松药的作用 麻醉维持时易保持循环功能稳定 停药后苏醒较快 约10 15分 对心肌力抑制轻微 而对外周血管扩张明显 因而可用于控制性降压 51 3 1 1吸入麻醉药 4常见吸入麻醉药4 4七氟烷 七氟醚 sevoflurane 麻醉性能较强 成人的MAC为2 对CNS有抑制什用 脑血管舒张可引起颅内压升高 对心肌力有轻度抑制 可降低外周血管阻力 引起动脉压和心排出量降低 1 5MAC以上时对冠脉有明显舒张作用 有引起冠脉窃流的可能 对呼吸道无刺激性 不增加分泌物 对气管平滑肌有舒张作用 可增强非去极化肌松药作用 并延长其作用时间 用面罩诱导时 呛咳和屏气的发生率很低 维持麻醉时 循环稳定 麻醉后清醒迅速 苏醒过程平稳 恶心和呕吐的发生率低 但在钠石灰中和温度升高时可发生分解 52 3 1 2静脉麻醉药 定义 经静脉注射进入体内 通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物 称为静脉麻醉药 其优点为诱导快 对呼吸道无刺激 无环境污染 53 3 1 2静脉麻醉药 硫喷妥钠超短效巴比妥类静脉全麻药 溶液呈强碱性 容易透过血脑屏障 小剂量静脉注射有镇静 催眠作用 剂量稍大即可使病人人睡 可降低脑代谢率及氧耗量 降低脑血流量和颅内压 有直接抑制心肌及扩张血管作用而使血压下降 中枢性呼吸抑制作用 抑制交感神经而使副交感神经作用相对增强 使咽喉及支气管的敏感性增加 容易引起喉痉挛及支气管痉挛 临床应用 全麻诱导 短小手术的麻醉 控制惊厥 小儿基础麻醉 皮下注射可引起组织坏死 动脉内注射可引起动脉痉挛 剧痛及远端肢体坏死 54 3 1 2静脉麻醉药 氯胺酮 ketamine 镇痛作用显著 可增加脑血流 颅内压及脑代谢率 氯胺酮有兴奋交感神经作用 使心率增快 血压及肺动脉压升高 而对低血容量休克及交感神经呈高度兴奋者 氯胺酮可呈现心肌抑制作用 氯胺酮可使唾液和支气管分泌物增加 支气管平滑肌有松弛作用 对呼吸的影响较轻 但用量过大或注射速度过快 或与其他麻醉性镇痛药伍用时 可引起显著的呼吸抑制 甚至呼吸暂停 应特别警惕 临床应用 可用于全麻诱导 常用于小儿基础麻醉 主要副作用有可引起一过性呼吸暂停 幻觉 恶梦及精神症 小眼压和颅内压升高 55 3 1 2静脉麻醉药 依托咪酯 乙咪酯 etomidate 短效催眠药 无镇痛作用 可降低脑血流量 颅内压和代谢率 对心率 血压及心排出量的影响均很小 不增加心肌氧耗量 并有轻度冠状动脉扩张作用 临床应用 主要用于全麻诱导 适用于年老体弱和危重病人的麻醉 主要副作用有 注射后常可发生肌阵挛 对静脉有刺激性 术后易发生恶心 呕吐 反复或持续静滴后可能抑制肾上腺皮质功能 56 3 1 2静脉麻醉药 4普鲁泊福 异丙酚 丙泊酚 propofol 具有镇静 催眠作用 有轻微镇痛作用 起效快 停药后苏醒快而完全 可降低脑血流量 颅内压和脑代谢率 普鲁泊福对心血管系统有明显的抑制作用 抑制比硫喷妥钠重 对呼吸有明显抑制作用 抑制程度与剂量相关 临床应用 用于全麻静脉诱导 用于门诊手术麻醉具有较大优越性 副作用 对静脉有刺激作用 对呼吸抑制作用常较硫喷妥钠为强 必要时应行人工辅助呼吸 麻醉后恶心 呕吐的发生率约为2 5 57 3 1 3肌肉松弛药 又称肌松药 musclerelaxants 是骨骼肌松弛药的简称 自从1942年筒箭毒碱首次应用于临床后 肌松药就成为全麻用药的重要组成部分 肌松药只能使骨骼肌麻痹 而不产生麻醉作用 不能使病人的神志和感觉消失 也不产生遗忘作用 肌松药不仅便于手术操作 也有助于避免深麻醉带来的危害 58 肌松药出现前 深麻醉呼吸循环代谢抑制苏醒缓慢老年危重病人 59 Jan23 1942肌松药首次临床应用 Griffth Johnson HomeopathicHospital加拿大蒙特利尔 60 现代麻醉新纪元 深肌松浅麻醉高危病人高龄病人复杂心脏手术器官移植手术 61 一 肌松药的分类 62 分子结构 甾类苄异喹啉类泮库溴铵右旋筒箭毒碱维库溴铵阿曲库铵罗库溴铵咪哇库铵哌库溴铵杜什库铵 63 作用时间 短效中效长效 5 10min 20 30min 45 100min 琥珀胆碱维库溴铵右旋筒箭毒碱咪伐库铵阿曲库铵泮库溴铵罗库溴铵哌库溴铵杜什库铵 64 神经肌肉传导 运动神经 乙酰胆碱 肌纤维突触裂隙 65 66 67 68 3 1 3肌肉松弛药 1肌松药的作用机制神经肌肉接合部包括突触前膜 突触后膜和介于前 后膜之间的突触裂隙 在生理状态下 当神经兴奋传至运动神经末梢时 引起位于突触前膜的囊泡破裂 将递质乙酰胆碱向突触裂隙释放 并与突触后膜的乙酰胆碱受体相结合 引起肌纤维去极化而诱发肌肉的收缩 肌松药主要在接合部干扰了神经冲动的传导 根据干扰方式的不同 肌松药主要分为两类 去极化肌松药 depolarizingmusclerelaxants 和非去极化肌松药 nondepolarizingmusclerelaxants 69 肌松药的作用机制分类 1 1去极化肌松药以琥珀胆碱为代表 琥珀胆碱的分子结构与乙酰胆碱相似 能与乙酰胆碱受体结合引起突触后膜去极化和肌纤维成束收缩 但亲和力较强 而且在不易被胆碱酯酶分解 因而作用时间较长 使突触后膜不能复极化而处于持续的去极化状态 对神经冲动释放的乙酰胆碱不再发生反应 结果产生肌松弛作用 反复用药后 肌细胞膜虽可逐渐复极化 但受体对乙酰胆碱的敏感性降低 肌松时间延长 称为脱敏感阻滞 其特点为 使突触后膜呈持续去极化状态 首次注药在肌松出现前 有肌纤维成串收缩 是肌纤维不协调收缩的结果 胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用 反而有增强效应 70 肌松药的作用机制分类 1 2非去极化肌松药以筒箭毒碱为代表 能与突触后膜的乙酰胆碱受体相结合 不引起突触后膜的去极化 当突触后膜80 以上的乙酰胆碱受体被非去极化肌松药占据后 神经冲动虽引起乙酰胆碱的释放 但没有足够的受体相结合 肌纤维不能去极化 从而阻断神经肌肉的传导 肌松药和乙酰胆碱与受体竞争性结合 具有明显的剂量依赖性 当应用胆碱酯酶抑制药 如新斯的明 后 使乙酰胆碱的分解减慢 可反复与肌松药竞争受体 因此非去极化肌松药的作用可被胆碱酯酶抑制药所拮抗 特点为 阻滞部位在神经肌肉接头处 占据突触后膜上的乙酰胆碱受体 神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少 但不能发挥作用 出现肌松前没有肌纤维成束收缩 能被胆碱酯酶抑制药所拮抗 71 3 1 3肌肉松弛药 2 常用肌松药琥珀胆碱 司可林 scoline 去极化肌松药 起效快 肌松完全且短暂 给药前静注小剂量非去极化肌松药 可减轻或消除肌颤 但可引起血清钾一过性升高 严重者可导致心律失常 副作用 有引起心动过缓及心律失常的可能 广泛骨骼肌去极化过程中 可引起血清钾升高 肌肉强直收缩时可引起眼压 颅内压及胃内压升高 有的病人术后主诉肌痛 72 3 1 3肌肉松弛药 2常用肌松药泮库溴铵 潘可罗宁 pancuronlum 非去极化肌松药 肌松作用强 作用时间也较长 有轻度抗迷走神经作用 使心率增快 反复应用注意术后的残余作用 阿曲库铵 卡肌宁 atracurlum 非去极化肌松药 可引起组织胺释放并与用量有关 表现为皮疹 心动过速及低血压 严重者引发支气管痉挛 主要通过霍夫曼降解和血浆酯酶水解 无明显蓄积作用 过敏体质及哮喘病人忌用 73 3 1 3肌肉松弛药 3应用肌松药的注意事项1 为保持呼吸道通畅 应进行气管内插管 并施行辅助或控制呼吸 2 肌松药无镇静 镇痛作用 不能单独应用 应在全麻药作用下应用 3 应用琥珀胆碱后引起短暂的血清钾升高 眼压和颅内压升高 因此 严重创伤 烧伤 截瘫 青光眼 颅内压升高者禁忌使用 4 体温降低可延长肌松药的肌松作用 吸人麻醉药 某些抗生素 如链霉素 庆大霉素 多粘菌素 及硫酸镁等 可增强非去极化肌松药的作用 5 合并有神经 肌肉接头疾患者 如重症肌无力 禁忌应用非去极化肌松药 6 有的肌松药有组胺释放作用 有哮喘史及过敏体质者慎用 74 3 1 4麻醉辅助用药 1地西泮 安定 具有镇静 抗焦虑 催眠 遗忘及抗惊厥作用 2咪达唑仑 咪唑安定 具有较强的镇静 催眠 抗焦虑 抗惊厥及降低肌张力作用 异丙嗪 非那根 具有较好的镇静和抗组织胺的作用 氟哌利多 氟哌定 为中枢性镇静药 具有较好的神经安定和镇吐作用 吗啡 为麻醉性镇痛药 可提高痛域 解除疼痛 哌替啶 度冷丁 具有镇痛 安眠 解除平滑肌痉挛的作用 芬太尼 镇痛作用强 75 麻醉机的结构和应用 气源蒸发器呼吸环路呼吸器 76 3 3气管插管术 气管内插管 endotrachealintubation 是将特制的气管导管 经口腔或鼻腔插入到病人的气管内 麻醉医师必须熟练掌握的基本技能 目的1 麻醉期间保持病人的呼吸道通畅 防止异物进入呼吸道 及时吸出气管内分泌物或血液 2 进行有效的人工或机械通气 防止病人缺氧和二氧化碳积蓄 3 便于吸人全身麻醉药的应用 77 3 3气管插管术 用途 凡是全麻时 难以保证病人呼吸道通畅者如颅内手术 开胸手术需俯卧位手术等 呼吸道难以保持通畅的病人如肿瘤压迫气管 全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者 都应行气管内插管 在危重病人的抢救 呼吸衰竭需要进行机械通气者 心肺复中 药物中毒以及新生儿严重窒息时 都必须行气管内插管 常用插管方法 有经口腔或鼻腔明视或经鼻腔盲探插管 78 气管内插管图示 79 3 3气管插管术 1 经口腔明视插管 借助喉镜在直视下暴露声门后 将导管经口腔插入气管内 80 气管内插管器械 81 面罩给氧祛氮 82 常用麻醉用药 83 静脉麻醉诱导给药 84 置喉镜 85 置入气管导管 暴露声门 86 气管插管 87 气管内插管 88 3 3气管插管术 导管进入气管后确认方法 压胸部时 导管口有气流 人工通气时 可见双侧胸廓对称起伏 听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音 如用透明导管 吸气时管壁清亮 呼气时可见明显的 白雾 样变化 病人如有自主呼吸 接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 如能监测呼气末CO2分压 ETc02 则更易判断 有显示则可确任无误 89 2经鼻腔气管插管 90 3 气管内插管的并发症 1 气管插管时有引起牙齿损伤或脱落 口腔 咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血 颞下颌关节脱位的可能 2 浅麻醉下气管内插管可引起剧烈呛咳 憋气 喉头及支气管痉挛 心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血 严重的迷走神经反射可导致心律失常 心动过缓 甚至心跳骤停 预防方法有 适当加深麻醉 插管前行喉头和气管内表面麻醉 应用麻醉性镇痛药或短效降压药 3 气管导管内径过小 可使呼吸阻力增加 导管内径过大或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜 甚至引起急性喉头水肿 或慢性肉芽肿 导管过软容易变形或因压迫 扭折而引起呼吸道梗阻 4 导管插入过深可误入支气管内 引起通气不足 缺氧或术后肺不张 导管插入过浅 可因病人体位变动而意外脱出 导致严重意外发生 因此 插管后及改变体位时应仔细检查插入深度 并常规听诊两肺的呼吸音 91 92 4 1全麻诱导 是指病人接受全麻药后 神志消失进入全麻状态后进行气管内插管 这一阶段称为全麻诱导期 1 吸入诱导法面罩吸入诱导法 将麻醉面罩扣于病人口鼻部 开启麻醉药蒸发器并逐增吸人浓度 意识消失进入麻醉第 期时 静注肌松药后行气管内插管 2 静脉诱导法较迅速 病人也较舒适 无环境污染 但深度的分期不明显 对循环的于扰较大 插管成功后 行人工呼吸机机械通气 93 4 2全身麻醉维持 主要任务 维持适当的麻醉深度以满足手术的要求 同时 加强对病人的管理 保证循环和呼吸等生理功能的稳定 1 吸人麻醉药维持经呼吸道吸人一定浓度的吸入麻醉药 以维持适当的麻醉深度 临床上常将N2O O2 挥发性麻醉药合用维持麻醉必要时可加用肌松药 2 静脉麻醉药维持经静脉给药维持适当麻醉深度的方法 静脉给药有单次 分次和连续注入法三种 多数都属于催眠药 缺乏良好的镇痛作用 仅适用于全麻诱导和短小手术 3 复合全身麻醉是指两种或两种以上的全麻药或 和 方法复合应用 彼此取长补短达到最佳临床麻醉效果 复合麻醉可大致分为全静脉麻醉和静吸复合麻醉 94 3 4全身麻醉的实施 全静脉麻醉 指在静脉麻醉诱导后 采用多种短效静脉麻醉药复合应用 以间断或连续静脉注射法维持麻醉 稳定的麻醉须将静脉麻醉药 麻醉性镇痛药和肌松药复合应用 麻醉体征与麻醉分期也难以辨别 麻醉后清醒延迟及肌松残余作用 静吸复合麻醉 全静脉麻醉的深度缺乏明显的标志 给药时机较难掌握静吸复合麻醉适应范围较广 麻醉操作和管理都较容易掌握 极少发生麻醉突然减浅的被动局面 95 3 4全身麻醉的实施 4 3全身麻醉深度的判断20世纪30年代 Guedel总结了乙醚麻醉分期的各种体征和表现 乙醚麻醉深度的分期标准是以意识 痛觉 反射活动 肌肉松弛 呼吸及循环抑制程度为标准 描述了典型的全身麻醉过程 96 Guedel乙醚麻醉分期 第一期镇静期一般不宜手术从麻醉诱导到意识消失 随着大脑皮层开始抑制 意识逐渐消失 痛觉减退 呼吸和心率稍增快 其他反射存在 第二期兴奋期禁忌任何手术大脑皮层抑制 皮层下脱抑制 呼吸紊乱 血压和心率波动 逐渐变化为深而有节律呼吸 第三期手术麻醉期皮层下中枢抑制 兴奋状态消失 痛觉消失第一级呼吸规律 频率稍快 眼睑反射消失 眼球活动减弱 肌肉不松弛 第二级眼球中央固定 瞳孔不大 呼吸频率稍慢 肌张力逐渐减弱 第三级瞳孔开始撒大 胸式呼吸受抑制 腹式呼吸明显 血压下降 肌松弛 第四级肌肉完全松弛 呼吸逐渐停止 循环显著抑制 第四期延髓麻醉期需紧急抢救 绝对避免 呼吸停止 血压测不到到 瞳孔完全撒大 97 3 4全身麻醉的实施 4 3全身麻醉深度的判断复合麻醉的麻醉深度应根据复合使用的药物 包括各种全麻药 安定药 催眠药 肌松药等 对意识 感官 运动 神经反射及内环境稳定性的影响程度来综合判断 98 3 4全身麻醉的实施 临床通用麻醉深度判断标准 99 3 5全麻的并发症及其处理 反流与误吸呼吸道梗阻上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻通气量不足低氧血症低血压高血压心律失常高热 抽搐 惊厥 100 反流与误吸 全麻时容易发生 尤其产科和小儿外科病人多见 全麻病人咽喉部反射消失 一旦有反流物即发生误吸 各种原因引起的胃排空时间延长 胃内存积大量胃液或空气 易引起反流 全麻后病人没有完全清醒时 吞咽呛咳反射未恢复 也易发生胃内容物的反流及误吸 无论误吸物为固体食物或胃液 都可引起急性呼吸道梗阻 可导致窒息 缺氧 如不能及时解除梗阻 可危及病人的生命误吸胃液可引起肺损伤 支气管痉挛和毛细血管通透性增加 导致肺水肿和肺不张 肺损伤的程度与胃液量和PH相关 吸入量越大 pH越低 肺损伤越重 预防反流和误吸主要措施包括 减少胃内物的滞留 促进胃排空 降低胃液的PH 降低胃内压 加强对呼吸道的保护 NEXT 101 呼吸道梗阻 以声门为界 呼吸道梗阻可分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻 1上呼吸道梗阻不全梗阻表现为呼吸困难并有鼾声 完全梗阻者有鼻翼扇动和三凹征 虽有强烈的呼吸动作而无气体交换 102 上呼吸道梗阻常见原因和处理 103 2下呼吸道梗阻 1 常见原因 气管导管扭折 导管斜面过长而紧贴在气管壁上 分泌物或呕吐物误吸后堵塞 或支气管痉挛 2 表现 梗阻不严重者除可听到罗音外可物其他症状 梗阻严重者可出现呼吸困难 气道阻力高 缺氧 发绀等 3 处理 变动体位时要检查导管状态 即使清除呼吸道分泌物 支气管痉挛时要保持麻醉深度和良好的氧合 必要时用氨茶碱或氢化考的松 104 通气量不足 1 表现 CO2蓄积和或低氧血症 2 原因 颅脑手术的损伤 麻醉药 镇痛药 镇静药 肌松药的残余作用 手术后疼痛刺激 胸腹带过紧 肥胖等 3 处理 机械通气辅助 必要时使用拮抗药 疼痛病人可以加强术后镇痛 105 低氧血症 定义 吸空气时 SpO2 90 PaO2 8KPa或吸纯氧时PaO2 12kPa即可诊断为低氧血症 临床表现 呼吸急促 发绀 躁动不安 心动过速 心律紊乱 血压升高等 常见原因和处理原则 1 麻醉机的故障 氧气供应不足引起吸人氧过低 或呼吸道梗阻引起低氧血症 要及时发现纠正 2 弥散性缺氧 停止吸人N2O后应吸纯氧5 10分钟 3 肺不张 分泌物过多或通气不足等所致 大范围肺不张可表现顽固性低氧血症 必要时以纤维支气管镜吸痰 严重者应以PEEP治疗 4 误吸 其严重程度取决于吸入物的pH及容量 轻者对氧治疗有效 重者行机械通气 5 肺水肿可发生于急性左心衰或肺毛细血管通透性增加 治疗强心 利尿 扩血管 吸氧及机械通气治疗 106 低血压 1 麻醉期间收缩压下降超过基础值的30 或绝对值低于80mmHg者应及时处理 2 临床表现为少尿或代谢性酸中毒 严重者可以出现器官灌注不足表现 比如心肌缺血 中枢神经功能障碍等 3 原因 麻醉过深 术前低血容量 术中失血过多 过敏反应 肾上腺皮质低下 复温时 4 处理 监测 等指导输液 病因治疗 补足血容量 恢复血管张力 107 高血压 高血压麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础30 常见原因 1 与并发疾病有关 如高血压 嗜咯细胞瘤 2 与手术 麻醉操作有关 插管 3 通气不足引起CO2蓄积 4 药物所致血压升高 如氯胺酮 处理 调节麻醉深度 对症处理 解除因素 108 心律失常 原因 麻醉变浅 低血容量 贫血 缺氧可以引起心率增快 手术牵拉内脏可以减慢心率 心肌缺血造成的早搏 处理 加深麻醉或纠正因素 改善心肌灌注 109 高热 抽搐和惊厥常见于小儿麻醉 由于婴幼儿的体温调节中枢尚未发育完善 体温易受环境温度的影响 高热处理不及时 可引起抽搐甚至惊厥 一旦发现体温升高 应积极进行物理降温 特别是头部降温以防发生脑水肿 恶性高热表现为持续肌肉收缩 PaCO2迅速升高 体温急剧上升越过42度 死亡率很高 应提高警惕 最容易诱发恶性高热的药物是琥珀胆碱和氟烷 欧美发病率高 110 局部麻醉 111 局部麻醉 定义 局部麻醉药 简称局麻药 暂时阻断某些周围神经的冲动传导 使这些神经所支配的区域产生麻醉作用 称为局部麻醉 简称局麻 广义的局麻包括椎管内麻醉 局麻是一种简便易行 安全有效 并发症较少的麻醉方法 并可保持病人意识清醒 适用于较表浅 局限的手术 由于局麻可以干扰重要器官的功能 因此 施行局麻时应熟悉局部解剖和局麻药的药理作用 掌握规范的操作技术 112 4 1局麻药的药理 本节内容化学结构和分类理化性质和麻醉性能吸收 分布 生物转化和清除局麻药的不良反应常用局麻药 113 化学结构与分类 芳香族环基本化学结构中间链胺基团中间链可分为 酯链或酰胺链 酯类局麻药 中间链由酯链组成 如 普鲁卡因 丁卡因 酰胺类局麻药 中间链由酰胺链组成 如 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 114 理化性质和麻醉性能 理化性质可以影响其麻醉效能 其中主要影响因素包括离解常数 脂溶性和血浆蛋白结合率 1 离解常数 pKa pKa pH log B BH BH B H BH 带电荷的阳离子 溶于水B 不带电荷的碱基 溶于脂pKa决定起效 弥散性能 Pka越大 起效时间越长 弥散性能差 Pka越小 起效时间越短 弥散性能佳 115 理化性质和麻醉性能 2 脂溶性 与麻醉性能有关 酯溶性愈高 性能愈好 布比卡因和丁卡因脂溶性高 利多卡因中等 普鲁卡因最低 3 蛋白结合率 游离状态的分子起麻醉效应 结合状态的分子暂时失去药理作用 结合率愈高 作用时间愈长 116 理化性质和麻醉性能 根据麻醉药的麻醉性能 可以分为三类 麻醉性能弱和作用时间短 如普鲁卡因 麻醉性能和作用时间中等 如利多卡因 麻醉性能强和作用时间长 如布比卡因丁卡因 罗哌卡因 117 理化性质和麻醉性能 普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性质PKa9 08 57 98 1脂溶性低高中等高血浆蛋白结合率 5 875 664 395 6麻醉性能效能弱强中等强弥散性能弱弱强中等起效时间表面麻醉 慢中等 局部浸润快 快快神经阻滞慢慢快中等作用时间 小时 0 75 12 31 25 6一次限量 mg 100040 表面麻醉 100 表面麻醉 15080 神经阻滞 400 神经阻滞 118 吸收 分布 生物转化 清除 1 吸收 受影响因素1 药物剂量 血药峰值浓度与一次注药剂量成正比 2 注药部位 与该处血供情况有直接关系 神经阻滞吸收速度由大到小 肋间 骶管 硬膜外 臂丛 坐骨神经3 局麻药的性能 普鲁卡因 丁卡因可扩张血管 加速吸收 布比卡因可与蛋白结合 吸收减慢 4 血管收缩药 可以加入适量肾上腺素 119 吸收 分布 生物转化 清除 2 分布药物时间分布 120 吸收 分布 生物转化 清除 3 生物转化和清除1 酰胺类局麻药在肝内为线粒体酶所水解 故肝功能不全病人用量应酌减 2 酯类局麻药主要被血浆假性胆碱酯酶水解 如有先天性假性胆碱酯酶异常 或因肝硬化 严重贫血 恶病质和晚期妊娠等酯类局麻药的用量都应减少 3 局麻药仅少量以原形自尿中排出 121 局麻药的不良反应 1 毒性反应常见原因 一次用量超过病人的耐量 误入血管内 注药部位血供丰富 未酌情减量 或局麻药液内未加肾上腺素 病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低 用小量局麻药即出现毒性反应症状者称为高敏反应 122 局麻药的不良反应 1 毒性反应临床表现 中枢神经系统1 轻度中毒 嗜睡 眩晕 多言 寒战 惊恐不安 定向障碍2 中度中毒 神志消失 面部和四肢肢端肌震颤3 重度中毒 抽搐或惊厥循环系统1 早期可表现为血压升高 心率加快 2 当血药浓度极高时 周围血管广泛扩张 房室传导阻滞 心率缓慢 甚至心博骤停 123 毒性反应 预防 1 次用药量不应超过限量 2 注药前应回吸有无血液 3 根据具体情况和用药部位酌减剂量 4 药液内加入适量肾上下腺素以及给与麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药物等 处理 1 毒性反应发生后 应立即停止用药 吸入氧气 2 轻度毒性反应者应静注地西泮来预防和控制抽搐的作用 如出现抽搐或惊厥 主张静注硫喷妥钠 3 对于惊厥反复发作者也可以静注琥珀胆碱行气管内插管且人工呼吸 4 出现低血压 血管活性药物维持血压 呼吸心跳停止的要立即行心肺复苏 124 局麻药的不良反应 过敏反应定义 过敏反应是指使用很少量局麻药后 出现荨麻疹 咽喉水肿 支气管痉挛 低血压和血管神经性水肿 甚至危及病人生命 酯类局麻药较多发生 酰胺类罕见 处理1 首先中止用药 保持呼吸道通畅并进行氧疗 2 保持维持循环稳定 主要靠适当补充血容量 紧急时可适当选用血管加压药 同时应用皮质激素和抗组胺药 预防预防局麻药变态反应措拖尚难肯定 局麻药皮肤试验来预测变态反应伪阳性率可达40 125 常用局麻药 1 普鲁卡因 奴佛卡因 1 弱效 短时效 毒性较小较安全的常用局麻药 2 麻醉效能较弱 粘膜穿透力差 故不用于表面麻醉和硬膜外阻滞 3 适用于局部浸润麻醉 4 成人 次限量为1g 2 丁卡因 地卡因 1 强效 长时效的局麻药 2 粘膜穿透力强 适用于表面麻醉 神经阻滞 腰麻及硬膜外阻滞 3 一般不用于局部浸润麻醉 4 成人一次限量 表面麻醉40mg 神经阻滞为80mg 3 利多卡因 赛罗卡因 1 中等效能和时效的局麻药 2 组织弥散力和粘膜穿透力都很好 可用于各种局麻方法 3 最适用于神经阻滞和硬膜外麻醉 4 成人 次限量 表面麻醉为100mg 局部浸润麻醉和神经阻滞为400mg 5 反复用药可快速耐药性 126 常用局麻药 布比卡因 丁吡卡因 1 强效和长时效局麻药 2 常用于神经阻滞 腰麻及硬膜外阻滞 与血浆蛋白结合率高 故透过胎盘的量少 用于分娩镇痛成人 次限量为150mg 3 很少用于局部浸润麻醉 4 使用时应注意其心脏毒性 罗哌卡因 1 新的酰胺类局麻药 其作用强度和药代动力学与布比仁因类似 心脏毒性较低 2 高浓度 较大剂量时 对感觉神经和运动神经的阻滞比较一致3 低浓度 小剂量时几乎只阻滞感觉神经 4 血浆蛋白结合率高 故尤其适用于硬膜外镇痛如分娩镇痛 5 成人一次限量为150mg 127 4 2局麻方法 表面麻醉局部浸润麻醉区域麻醉臂丛神经阻滞颈丛神经阻滞神经阻滞肋间神经阻滞指 趾 神经阻滞 128 一 表面麻醉 1 定义 将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面 使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经未梢 使粘膜产生麻醉现象 称表面麻醉 2 应用 眼 鼻 咽喉 气管 尿道等处的浅表手术或内镜检查常用此法 3 方法 眼用滴人法 鼻用涂敷法 咽喉气管用喷雾法 尿道用灌入法 4 常用药物 1 2 丁卡因或2 4 利多卡因 滴眼需用0 5 一1 的丁卡因 129 二 局部浸润麻醉 1 局部浸润麻醉将局麻药注射于术区的组织内 阻滞神经末梢而达到麻醉作用 称局部浸润麻醉 2 操作方法 3 常用药物 0 5 普鲁卡因或0 25 0 5 利多卡因 4 注意事项 1 注入组织内的药液需有 定容积 在组织形成张力 借水压作用使药液与神经未梢广泛接触 2 为避免用药最超过 次限量 应降低药液浓度 3 每次注药前都要回抽 以免误注入血管内 4 实质脏器和脑组织等无痛觉 药液中含肾上腺素浓度1 20万可减缓局麻药的吸收 延长作用时间 130 三 区域阻滞 定义 包围手术区 在其四周和底部注射局麻药 阻滞通入手术区的神经纤维 称区域阻滞 适用 肿块切除术 3 优点 1 可避免刺入肿瘤组织 2 不至因局部浸润药液后 小肿块不易扪及 而使手术难度增加 3 不会因注药使手术区的局部解削难于辨认 131 四 神经阻滞 1 定义 在神经干 丛 节的周围注射局麻药 阻滞其冲动传导 使其所支配的区域产生麻醉作用 称神经阻滞 2 优点 注射一处 可以获得较大的麻醉区域 3 注意 操作必须熟悉局部解剖 了解穿刺针所要经过的组织 以及附近的血管 脏器和体腔等 132 臂神经丛阻滞 臂丛神经的组成 臂神经丛主要由C5 8和T1脊神经的前支组成并支配上肢的感觉和运动 臂丛神经的走向 上述神经自椎间孔穿出后 经过前中斜角肌之间的肌间沟 在肌间沟中相互合并组成臂神经丛 然后在锁骨上方第一肋骨面上横过而进入腋窝 并形成主要终末神经 即正中 桡 尺和肌皮神经 3 常用阻滞径路 1 肌间沟径路 2 锁骨上径路 3 腋径路 133 臂神经丛图 134 臂神经丛阻滞 肌间沟径路 135 臂神经丛阻滞 锁骨上径路 136 臂神经丛阻滞 腋径路 137 臂神经丛阻滞 适应症 臂神经丛阻滞适用于上肢手术 肌间沟径路可用于肩部手术 腋径路更适用于前臂和手部手术 并发症 1 三种方法都有可能出现局麻药毒性反应