（推荐课件）宫腔镜电切术治疗

宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤 1 子宫肌瘤 定义 definition 指子宫平滑肌组织增生而形成的女性生殖器最常见的良性肿瘤 病因确切的发病原因尚未完全确定 根据临床征象表明其发病与雌激素有关 发病率20 30 以上 发病年龄生育年龄妇女 2 分类 生长部位 子宫体肌瘤 子宫颈肌瘤与肌壁关系 肌壁间肌瘤 浆膜下肌瘤 粘膜下肌瘤数目 多发肌瘤 单发肌瘤 3 临床表现 月经改变 经量增多 经期延长白带增多 多见于粘膜下肌瘤腹部包块 压迫症状不孕 流产 难产疼痛 腰酸 下腹坠胀 腹痛其它 贫血 感染 慢性子宫翻出 4 不孕 流产 难产 肌瘤影响精子进入宫腔及在宫腔的上行肌瘤改变宫腔形态 妨碍受精卵的着床 肌瘤使子宫内膜充血 宫内环境不利于孕卵着床或导致胚胎供血不足而致流产肌瘤导致胎位不正 妨碍产后子宫收缩导致产后出血 5 诊断 病史体征辅助检查 B超 探宫腔及诊断性刮宫 宫腔镜检查 腹腔镜检查 6 治疗 原则根据病人年龄 症状 婚育状况 肌瘤的大小 类型 数目 全身情况等选择不同的治疗方法保守治疗随访 药物 雄激素 促黄体生成素释放激素 LHRH 类似物 抗雌激素制剂手术治疗1 腹式手术2 阴式手术3 微创手术 腹腔镜 宫腔镜 宫腹腔镜联合手术 7 宫腔镜电切术 1976年Neuwirth和Amin首次报道应用泌尿外科的前列腺电切镜做宫腔镜子宫肌瘤切除术 transcervicalresectionofmyoma TCRM 从而开辟了内窥镜治疗子宫肌瘤的先河 此后随着器械和技术的进步 如今宫腔镜电切术切除子宫粘膜下肌瘤在妇科发展为一种成熟的手术 是一种可以代替子宫切除治疗月经过多的有效方法 8 TCRM的应用 子宫出血是粘膜下肌瘤及壁间内突型肌瘤最常见的症状 由子宫肌瘤引起的出血 多数经内分泌治疗难以奏效 传统的治疗方法为子宫切除 TCRM 对于未育 年轻 要求保留生育功能或内科合并症难以耐受手术的患者既能保留子宫又能达到控制出血的方法 夏恩兰指出TCRM是子宫粘膜下肌瘤和壁间内突型肌瘤的首选治疗方法 9 子宫粘膜下肌瘤的分型标准 以夏恩兰 宫腔镜及图谱 为标准分 0型 有蒂黏膜下肌瘤 未向肌层扩展 型 无蒂 向肌层扩展50 10 TCRM 术前准备手术步骤手术操作并发症的预防 11 术前准备 若肌瘤较大 患者贫血较重 术前3个月可给予GnRHa类药物 缩小瘤体手术前夜宫颈置管或阴道后穹窿放置米索前列醇片或者术前30分钟肌注间苯三酚80mg 便于软化 扩张宫颈 12 TCRM五步法 切割环形电极在肌瘤游离最大径线的两端切割 缩小瘤体 切出蜂腰状凹陷 便于卵圆钳钳夹 若肌瘤大于4cm 可将肌瘤最大径线分割成数条 便于钳夹 钳夹将卵圆钳置入宫腔钳夹肌瘤 并向下牵拉 13 TCRM五步法 捻转同一方向转动卵圆钳的手柄 使瘤体自其基底部分离牵拉与捻转同时边捻转边牵拉娩出肌瘤与其基底部分离后 娩出宫腔外 若肌瘤较大 可在肌瘤部分露出宫颈口处 用常规手术刀或剪刀 脱香蕉皮法 切割瘤体 使其缩小娩出 或者宫腔镜下电切分割已分离瘤体 使其缩小娩出 14 手术步骤 0型及 型粘膜下肌瘤 型粘膜下肌瘤壁间内突型宫颈肌瘤 15 0型及 型粘膜下肌瘤 先电凝肌瘤表面血管 减少出血片状切割瘤体 缩减肌瘤体积并在瘤体表面形成凹槽再用卵圆钳钳夹残留瘤体旋转取出部分0型肌瘤经术前准备后 宫颈扩张 子宫收缩 瘤体被排入宫颈管内 直接以卵圆钳钳夹取出瘤体 在宫腔镜直视下电切残余瘤体止血 16 II型粘膜下肌瘤 先切开肌瘤包膜 开窗 静脉点滴缩宫素促进肌瘤突向宫腔再切割瘤体大部分体积 最后用卵圆钳钳夹残余瘤体并取出瘤腔予电凝止血 17 壁间内突型 开窗针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉组织若肌瘤突向宫腔 方法同 型粘膜下肌瘤若肌瘤未突向宫腔 停止手术术后用GNRh a类药物 2 3个月后再手术 18 宫颈肌瘤 内突型宫颈肌瘤 环形电极从包埋组织最薄处进刀 到达瘤体后 适当延长切口 自薄膜内将肌瘤翻出 19 并发症及防治 低钠血症 防治空气栓塞 防治子宫穿孔 防治出血 防治 20 低钠血症 由于非电解质灌流液大量快速吸收导致血容量过多及稀释性低钠血症 通常在手术近完毕或术后数小时内发生 症状 头晕 头痛 恶心 呕吐 心率减慢 血压增高继而降低 应急查电解质并吸氧 静脉推注高渗盐及静推速尿 同时监测血钠浓度 调整用量 观察生命体征及神经系统症状变化 21 低钠血症防治 术中膨宫压力勿过高 以将子宫膨开的最小压力为宜 且尽量缩短手术时间 原则上不超过1小时 对于肌瘤血供比较丰富 直径大于5cm者 考虑手术时间比较长的 术前预处理 缩小瘤体 减少血供 密切观察灌流量的出入量差 及时应用速尿 避免切除过多的肌层组织术后常规输入电解质500ml 高渗盐200ml 术后6小时 24小时分别查电解质等 22 空气栓塞 由于宫腔镜手术中膨宫液中混有气泡 在膨宫加压状态下 气泡很快进入开放的血管引起 是宫腔镜手术中发生率最低但致命的并发症 23 空气栓塞防治 膨宫前将进入水管内的气泡排净 并及时排出因电切气化形成的水气泡术前应软化宫颈 以免扩张宫颈困难 血管破裂 导致气泡进入血管内 术中发生出血点应及时电凝止血一旦出现空气栓塞的早期症状 应立即停止手术阻止气体进入 加压吸氧 左侧卧位并抬高右肩 静推地塞米松5 10mg 给予解痉扩血管药 强心利尿剂 长针穿刺右心室抽出气体等 24 子宫穿孔 子宫穿孔的发生与肌瘤的大小及术者的熟练程度有关肌瘤越大 突向宫腔的部分越少 易发生子宫穿孔在B超或者腹腔镜监视下手术 术者技术要熟练 减少点损伤 25 子宫穿孔防治 若发生穿孔 患者主要表现为血压下降 多汗 烦躁不安 腹痛加剧等 立即停止操作 迅速静脉滴注缩宫素20U 地塞米松5 10mg 抗生素预防感染 观察阴道出血情况 一般预后良好 若穿孔时电切环处于工作状态 有可能会引起组织脏器损伤 应认真检查有无脏器损伤 及时处理 否则可能引起严重并发症 甚至危及患者生命 26 出血 术中出血因为瘤体比较大 血供丰富 电切过深达基层5 6mm或者宫角2 3mm时会伤及血管弓 使出血量增加 晚期出血主要与切除创面组织焦痂脱落有关 27