液体活检在NSCLC诊疗中的应用

液体活检在NSCLC诊疗中的应用,周燕斌中山大学附属第一医院 呼吸内科,精准医疗时代NSCLC诊疗面对的困境,精准医疗时代下NSCLC诊疗面对的困境,约1/3晚期NSCLC患者无法获得足够用于检测的组织样本,肿瘤的异质性,N Engl J Med. 2012 Mar 8;366(10):883-92,不同患者的分子遗传信息个体差异明显； 同一患者的疾病不同部位分子遗传信息存在差异； 同一患者的疾病不同阶段分子遗传信息存在差异； 实时肿瘤个体化治疗依赖于由实时样本提供实时分子遗传信息；,肿瘤实时个体化治疗,精准医疗时代下NSCLC诊疗的临床问题,约1/3晚期NSCLC患者无法获得用于检测的组织样本组织异质性，活检样本无法反映肿瘤突变的全貌时空异质性，无法实时监测患者的病情,血液标本是首选的实时样本！,什么是液体活检,Crowley et. al, Nat. Rev. Clin. Oncol.，2013 Aug;10(8):472-84,游离DNActDNA和cfDNACTC循环肿瘤细胞,什么是液体活检？,Schwarzenbach H, et al.Nat. Rev. Cancer. 2011, 11, 426,循环肿瘤DNA（Circulating Tumor DNA）,循环肿瘤DNA（ctDNA)携带有实体瘤细胞基因突变/变异、甲基化、微卫星序列改变等信息,游离DNA（cfDNA）Cell free DNA，外周血中一种无细胞状态的胞外DNA,Krebs et al., Nat Rev Clin Oncol. 2014 ;11(3):129-44.,保留完整的细胞形态，可以提供数量、遗传、细胞生物学特性等信息，指导预后,循环肿瘤细胞（Circulating Tumor cells， CTC）,ctDNA与CTC在临床应用中的比较,ctDNA检测的临床应用更加简单、成熟,ctDNA与CTC技术指标比较,ctDNA的特点片段化,Heitzer et. al., Clinical Chemistry 2015, 61(1)：112123,提示其来源为坏死和凋亡细胞,ctDNA的特点个体差异大,肿瘤患者体内ctDNA浓度0.01-90%不等，与临床分期、分化程度密切相关,Guo et al., Onco Targets Ther. 2015 Nov 6;8:3289-3296.Bettegowda et al., Sci Transl Med. 2014 February 19; 6(224): 224ra24,如何检测,ctDNA的特点代谢快,半衰期约2h，可以实时反映肿瘤的变化情况,Crowley et. al, Nat. Rev. Clin. Oncol.，2013 Aug;10(8):472-84,a,b,现有检测技术比较,数字PCR：超灵敏的精确定量方法,“Divide and Conquer” Digital PCR 是一种基于单分子模板PCR扩增，进行核算拷贝数精确定量的分析方法,数字PCR平台结果判读,可检测低至0.04%的EGFR 790M突变,更高灵敏度更适合ctDNA的检测精确定量更适合做动态监测操作简便，周期短适合临床应用,数字PCR与其他方法的比较,Thress et al., Lung Cancer, 2015,90(3): 509-515,驱动基因并行检测与NSCLC治疗,Shames et al., J Pathol. 2014 Jan;232(2):121-33,一代EGFR TKI和克唑替尼获得性耐药机制,Camidge et al., Nat Rev Clin Oncol. 2014 Aug;11(8):473-81.,EGFR TKI耐药机制：信号通路KRAS等继发突变EGFR T790M突变其他耐药机制,ALK TKI耐药机制ALK基因突变EGFR等基因突变KIT扩增其他耐药机制,二代测序已成为NCCN推荐技术,ctDNA在NSCLC诊疗中的应用,ctDNA的应用-伴随诊断,EGFR突变型和野生型患者用药后的PFS ，EGFR突变型患者的PFS显著高于EGFR野生型，疗效更好，P0.05。,EGFR突变型患者用药前和用药后第56天的FDG-PET和CT结果，1位EGFR突变型患者在服用靶向药物后，影像学结果显示瘤体有明显减少。,Punnoose et al., Clin Cancer Res. 2012 Apr 15;18(8):2391-401,临床用药重大进展易瑞沙（Iressa）血液ctDNA伴随诊断获欧盟批准2014年9月，欧洲药品管理局（EMA）批准易瑞沙（Iressa）标签II型变化更新，使ctDNA检测方法成为医生评估EGFR突变状态的重要方法之一2015年2月，CFDA也批准了其中文说明书的变动：当考虑本品用于晚期或转移性NSCLC患者的一线治疗时，推荐对所有患者的肿瘤组织进行EGFR突变检测。如果肿瘤标本不可评估，则可使用从血液（血浆）标本中获得的循环肿瘤DNA(ctDNA)。,ctDNA作为一种新型的肿瘤标志物，通过检测其与肿瘤发生和用药相关的基因突变信息，实现指导用药。,ctDNA用于伴随诊断指导临床用药,NSCLC患者肿瘤组织和ctDNA EGFR突变一致性,Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer: a meta-analysis,Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2015 Jan;24(1):206-12.,诺禾致源NSCLC一致性研究结果,IIIB-IV肺腺癌患者组织与血液检测一致性研究阶段性结果（40基因panel）,血液检测逐渐得到中国专家的认可,2015年12月8日发布非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识,中华医学杂志，2015，95卷，46期：3721-3726,ctDNA的应用动态监测,Oxnard et. al., Clin Cancer Res, 2014, 20(6): 1698-1705,65岁有吸烟史的男性NSCLC患者,追踪 其在接受靶向药物治疗过程中,血液ctDNA中突变基因型含量的变化。在取样 的四个时间阶段中,第四个阶段病情有进展,出现了耐药的情况。同时ctDNA中 TP53(splicing)和EGFR(T790