（推荐课件）头晕眩晕的鉴别诊断及治疗

头晕 1 头晕的概念 眩晕特异性症状周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉 各方向皆有 头活动后加重失衡不稳或不安全感 站立和行走困难 无旋转头重脚轻漂浮 晕或摇摆感晕厥前一过性 马上要失去知觉 晕倒的感觉 2 头晕的主要病因 头晕 眩晕 非眩晕 前庭周围性是前庭中枢性的4 5倍 约占半数 3 头晕的分类 根据病变部位及眩晕性质不同分为1 系统性头晕 前庭性头晕 前庭系统病变所致 是眩晕的主要原因 可伴眼球震颤 平衡及听力障碍 根据病变部位又分前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕 2 非系统性头晕前庭系统以外的全身系统性疾病引起 如眼部疾病 贫血或血液病 心功能不全 感染 中毒及神经功能失调等 特点是头昏眼花 轻度站立不稳 无眩晕或眼震 通常不伴恶心 呕吐 4 眩晕 神经通路 5 前庭周围性眩晕 BPPV 良性位置性眩晕位 前庭神经元炎Meniere病迷路炎听神经瘤半规管感染半规管进水运动病淋巴周围瘘 6 良性位置性眩晕 BPPV 椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管 7 良性位置性眩晕 BPPV A 发作时机 总在体位变化时 起床 躺下 抬低头时 与头位有关B 持续时间 多数在一分钟以内C 眼震特点 疲劳性位置性眼震D 伴发症状 伴有剧烈的自主神经系统症状E 发作后基本恢复正常无听力丧失F Dix Hallpike试验 可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕治疗 耳石手法复位 8 前庭神经元炎 急性发病 病前有病毒感染史儿童相对较少自主神经症状剧烈 呕吐 心悸 出汗等 持续数天 之后仍有数天不稳感病耳前庭反应减弱 冷热试验 治疗 应用糖皮质激素 呕吐停止后停止前庭抑制剂 尽早行前庭康复训练 9 梅尼埃病 突发 反复发作 严重眩晕低频听力丧失低调耳鸣耳部涨满感眩晕持续数小时至数天听力丧失可以进展妊娠妇女易患治疗 限盐饮食 无确定 利尿药物 没有确切证据 颈部位置调整 倍他司汀 10 前庭中枢性眩晕 眩晕合并神经症状体征 椎基动脉供血不足 VBI 脑中风 小脑 脑干梗死 出血多发性硬化小脑病变脑肿瘤药物源性其它少见原因 11 VBI的概念泛化 认为它是一种即非正常又非缺血的 相对缺血状态 这些情况在我国尤为严重 导致VBI概念不清并产生一些错误的认识 如将头晕 眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI 将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因 诊断标准不明 处置不规范 12 关于PCI 后循环 posteriorcerebralcirculation 又称椎基底动脉系统 主要供血给脑干 小脑 丘脑 海马 枕叶和部分颞叶及脊髓 后循环缺血 posteriorcirculationischemiaPCI 是常见的缺血性脑血管病 约占缺血性卒中的20 其主要病因是动脉粥样硬化 颈椎骨质增生仅是极罕见的情况 头晕和眩晕是PCI的常见症状 基于以上认识国际上已用PCI概念取代了VBI概念 大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉 转颈后头晕 眩晕并非PCI 颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要原因 13 绝大多数的PCI呈现为交叉多种重叠的临床表现 极少只表现为单一的症状或体征 症状 头晕 眩晕 肢体或头面部的麻木 肢体无力 头痛 呕吐 复视 视力丧失 行走不稳或跌倒 体征 眼球运动障碍 肢体瘫痪 感觉异常 步态或肢体共济失调 构音或吞咽障碍 跌倒发作 偏盲 声嘶 Horner综合征等 特征 一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现 PCI常见临床症状 14 15 可能损害前庭的药物 卡马西平苯妥英钠汞 铅 砷等重金属有机溶剂甲醛 二甲苯 苯乙烯 三氯甲烷急性酒精中毒 药物源性眩晕 16 常见的耳毒性药物有 氨基糖甙类 万古霉素和紫霉素磺胺类顺铂 氮芥和长春新碱等奎宁大剂量水杨酸盐速尿 利尿酸等部分耳部外用药 药物源性眩晕 17 其他少见的中枢性眩晕 偏头痛性眩晕癫痫性眩晕颈性眩晕外伤后眩晕 18 偏头痛性眩晕 25 的偏头痛患者有眩晕眩晕持续数秒到数天不伴有听力问题伴有其他偏头痛的特点 畏光 畏声 视觉先兆 治疗 止吐 抗晕 安定曲坦类 麦角类 19 目前没有统一的标准 倾向于采用排除法特征 头晕或眩晕伴颈部疼痛 发作多在颈部活动后 部分患者转颈征阳性 颈部影像学异常 多有颈部外伤史 排除了其他疾病 治疗建议 纠正不良的头颈部姿势 理疗 局部封闭 颈性眩晕 20 其它头晕相关疾病 21 非系统性头晕 头昏头脑不清晰感 自身不稳感 甚至担心平衡障碍的恐怖感入睡困难 激惹等焦虑症状 早醒 易疲劳 兴趣下降等抑郁表现 心悸 纳差 疼痛等躯体化症状 需要排除器质性治疗 抗焦虑 抑郁和心理干预 全身疾病性头晕 自身不稳感 血液病 白血病贫血等 内分泌病 低血糖 甲减或甲亢进等 心脏疾病 射血减少 低血压性 各种原因的体液离子 酸碱度紊乱 眼部疾患 眼肌麻痹 眼球阵挛 双眼视力显著不一致性等 22 晕厥 定义 是突然发生的短暂的意识丧失状态 是由于大脑一时性广泛性供血不足所致 分类及常见疾病1 血管神经性晕厥常见于血管抑制性晕厥 又称自主神经 植物神经 功能紊乱或单纯性晕厥 直立性低血压性晕厥 排尿性晕厥及咳嗽性晕厥等 2 心源性晕厥常见于严重的心律失常 心脏停搏及心肌缺血等 3 脑源性晕厥常见于供应脑部的主要血管发生循环障碍 导致一过性脑缺血所致 如椎 基底动脉供血不足 偏头痛 低血糖 严重贫血 失血及脱水等 23 眩晕的治疗 24 病因治疗至关重要近1 4的眩晕难以明确原因对症治疗的目的减轻发作期患者的眩晕感受止吐控制心悸等症状解除恐惧心理 治疗原则 25 常用的前庭抑制剂抗组胺剂 异丙嗪 苯海拉明 敏可静 眩晕停 倍他司汀等抗胆碱能 东莨菪碱苯二氮卓类止吐剂苯酰胺衍生物 胃复安吩噻嗪类 氯丙嗪丁苯酮 发作期常用药物 26 前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立当患者的急性期症状控制后就应该停用不能用于前庭功能永久损害的患者非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂 前庭抑制剂的应用问题 27 其它药物 其它制剂 钙拮抗剂 尼麦角林 乙酰亮氨酸个别报道 巴氯芬 卡马西平 加巴喷丁某些中成药 28 对象 因前庭功能低下或丧失而出现的长期平衡障碍的患者 常规药物治疗无效目的 是通过训练 重建视觉 本体觉和前庭的传入信息整合功能 改善患者平衡功能 减少振动幻觉常用训练方法 适应 替代 习服 awthorne Cooksey训练等 前庭康复训练 29 后循环缺血 按照急诊处理立即抗血小板治疗可以他汀治疗积极血管检查尽早二级预防决不能当作 慢性缺血 予以 活血化瘀 30 精神障碍性头晕治疗 药物选择 TCA 三环抗抑郁药 SSRI 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SNRI 选择性5 羟色胺 去甲肾上腺素再摄取抑制剂 疗程6 12月 31 重要经验 症状重于体征 多为周围性体征重于症状 多为中枢性奇怪的症状需要有客观体征 否则多数由非器质性因素所导致总体上 头晕的主要病因是前庭周围性 精神性和系统疾病 32 头晕评估路径 完成病史采集和体检 I 眩晕 其他头晕 伴神经症状和体征 耳科检查 N 头外伤 Y 盯聆 鼓膜 正常听觉症状 美尼尔病迷路炎 Y Hallpike II N BPPV Epley复位 II 前庭神经炎 发热 N CT MRI III CT LP I Y N 基底动脉偏头痛 肿瘤卒中 CT I 骨折出血颅高