内分泌和代谢性疾病的营养治疗

第一节 糖尿病的营养治疗,一、概述： 流行病学发病特点： 中老年人高于年轻人 脑力劳动者高于体力劳动者 超重和肥胖者高于正常体重者 富裕地区高于贫困地区 城市高于农村,二、临床分型 1.型糖尿病 临床特点： 任何年龄均可发生，但多见于幼儿 及青少年15岁以内发病 患者多瘦小，病情重，血糖波动大 患者血胰岛素水平长低于正常低限 易发生酮症酸中毒,2. 糖尿病：最常见 临床特点： 任何年龄均可发生，但多见于40岁以上的成年人 患者多肥胖，病情相对较轻，病程进度缓慢 血胰岛素水平可正常或者升高 很少自发性发生酮症酸中毒 不一定依赖胰岛素治疗,3. 其他类型糖尿病： 4. 妊娠期糖尿病 三、主要临床表现 糖尿病的典型症状是“三多一少” 即多饮、多食、多尿、消瘦乏力。,四、营养治疗 （一）糖尿病的综合治疗措施 1.教育及心理疗法 2.营养疗法 3.体育疗法 4.药物疗法 5.糖尿病监测,（二）营养治疗目标 1. 尽可能维持正常血糖 2. 达到适宜的血脂水平 3. 维持成人的合理体重与儿童青少 年的正常生长发育 4. 防止或延缓并发症的发生和发展 5. 经合理营养改善整体健康状况,(三) 营养治疗原则: 1.合理控制热能 能量摄入以维持或略低于理想体重为宜。 理想体重简易公式: 理想体重(kg)=身高 (cm)-105 患者实际测量体重超过理想体重的 20% 为肥胖 , 低于 20% 为消瘦,成人糖尿病热能供给量(kcal/kg),体型 极轻体力劳动 轻体力劳动 中体力劳动 重体力劳动 正常 2530 3035 3540 40以上 消瘦 * 3035 3540 4045 4550 肥胖 * 1520 2025 2530 35 * 消瘦指实际体重低理想体重20%以上 * 肥胖指实际体重高于理想体重20%以上,成年人糖尿病每日热能需要量(kcal) =供给量理想体重儿童糖尿病每日热能需要量(kcal) =(年龄-1)100+10002.保证碳水化合物摄入 碳水化合物供给量占饮食总热量为5060%为宜,提倡用粗制米、面和一定量杂粮,忌用或少用纯糖及其制品。,食物中碳水化合物组成不同,血糖升高幅度也不同,其影响程度可用血糖指数来衡量。 50g碳水化合物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下面积血糖指数= 等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积100 一般而言,血糖指数越低的食物对血糖的升高反应越小。,3.限制脂肪和胆固醇 每日脂肪摄入应占总热能的20-25%,其中饱和脂肪酸,但不饱和脂肪酸,多不饱和脂肪酸的比值应为:0.8:1:1。 每日胆固醇摄入量应少于300mg,合并高脂血症者应少于200mg 。 避免食用高胆固醇食物: 如动物内脏、蛋黄、鱼籽、蟹黄、火腿肠、肥肉等。,4. 适量的蛋白质 每日蛋白质摄入应占总能量的10-20%, 其中优质蛋白不低于蛋白总量的三分之一。 5. 充足的维生素 如充足的VA、VB、VC，VE等。6. 合适的矿物质 适当限制钠盐，增加钾、镁、钙、铬、 锌、硒等元素的补充,7.丰富的膳食纤维 每日膳食纤维供给量为20-35g/d。 含膳食纤维较多的食物有：干豆类、 粗粮、硬果类和蔬菜等。 8.合理的餐次 根据患者的生活习惯，病情的配合药物的治疗的需要进行安排。 每日至少34餐，要定时定量。可按1/5、2/5、2/5分配或1/7、2/7、2/7、2/7 分配。,糖尿病膳食分型分型 水化合物 (%) 蛋白质 (%) 脂肪 (%)轻型糖尿病 60 16 24血糖尿糖均高 55 18 27合并高胆固醇 60 18 22合并高甘油三酯 50 20 30合并肾功能不全 66 8 26合并高血压 56 26 18合并多种并发症 58 24 18,（四）营养治疗分型,五、食物选择 （一）宜用食物 1. 粗杂粮：如荞麦、燕麦、玉米、 小米、高粱米等 2. 大豆及其制品 3. 新鲜蔬菜 4. 香菇、魔芋、木耳、海带、紫菜、大蒜、芹菜、元葱、苦瓜等,（二）忌用或少用的食物 1. 不宜选用红籽、白糖、蜂蜜、葡萄、糖及糖制甜品如糖果、甜糕点、蜂蜜，蜜饯、果酱、冰淇淋、甜饮料等。 2. 高淀粉类食物，如马铃薯、芋头、粉丝等食用时应减掉部分主食。,3.高胆固醇食物。 4.水果：对于血尿糖控制不好者最好暂时不用，病情稳定者可限量食用，但应减掉部分主食。 5.不宜饮酒。,六、糖尿病食谱设计,膳食能量及三大产热营养素计算 1. 确定全日膳食能量供给量 根据病人的身高、体重，求出理想体重。再结合其体型、体力活动强度，查表1确定能量系数。最后计算全日膳食能量供给量。 能量供给量理想体重能量系数,例：某患者，男，55岁，身高175cm，体重85kg , 职业文员，平时一日三餐，食量中等偏低，目前血尿糖偏高，血脂正常，无高血压和其他并发症，采用单纯饮食治疗，请问该患每日所需热能、蛋白质、脂肪、碳水化合物的量各为多少？,1.计算理想体重： 理想体重（kg) = 175-105 = 70kg 2.体型评价： (85-70)70100% 21% 该患实际体重超过理想体重20% 属轻度肥胖 3.计算全日热能需要量： 如前述，轻体力活动肥胖者每日热能供给为:20-25kcal/kg 每日热能需要(kcal) = 70（2025） =14001540 kcal/d。 患者55岁，膳食能量摄入减少10%，故能量供给量为 1540kcal/d（110%）1400 kcal/d。,（一）膳食计算：,4. 确定CHO、Pro、Fat需要量 按前述膳食分型可知，该患者血糖和尿糖偏高，血脂正常，无高血压和并发症。 CHO、pro、Fat应分别占总热能的55%, 18%, 27%，它们每克的供能系数分别 4、4、9kcal。CHO需要量 (g) = （140055%)4=193 Pro需要量 (g) = (140018%)4 =63 Fat需要量 (g) = (140027%)9 =42 膳食总能量1400kcal/d、碳水化合物 193g/d（55%）、脂肪 42g/d（ 27% ）、蛋白质 63g/d （ 18% ）。5 餐饮分配： 根据患者饮食习惯，一日三餐、早、午、晚比例为1/5、2/5、2/5,( 二 ) 食谱内容与用量计算,在计算出病人每日总能量、碳水化合物、蛋白质和脂肪的供给量后, 再将其换算成食物的用量进行配膳。 配膳步骤: 1.计算主食谷类用量 ( 碳水化合物类食物 )2.计算蔬菜用量3.计算肉、蛋制品用量 ( 蛋白质类食物 ) 4.求全日烹调油用量 ( 脂肪类食物) 一般有2种方法计算各种食物用量和配膳，即食物成分表计算法、食品交换份法。,食品交换份法: 将日常食物按营养特点分为 6 类 , 在每一类食品中按常用食品的习惯用量粗略计算出每一份食物的营养成分 ( 能量、蛋白质、脂肪和碳水化合物含量 ) , 再将每类食品中其他食品计算出“等值”营养成分的使用量, 以便在进行食谱内容选择时可以同类食物等值互换, 从而达到食物多样化。,七、特殊情况及并发症处理 （一）糖尿病低血糖反应 （二）糖尿病肾病 （三）手术前后糖尿病 （四）妊娠期糖尿病,第四节 肥胖的营养治疗,一、概述： （一）肥胖的定义： （二）肥胖的判运方法： 1.目测法 2.身旁标准体重法 3.指数法 4.体脂百分含量法 5.其它,（三）临床分型 （四）肥胖的病因 （五）一生中易发胖的四个时期 1.出生2岁的婴幼儿 2.1011岁少年 3.1518岁 4.4850岁 （六）肥胖危害：,二、营养治疗 （一）治疗目的 通过长期摄入低能量的平衡善食、结合增加运动，以消耗体脂，合理减轻体重，同时不能谁持身心健康。,（二）营养治疗原则：合理节食，适当运动 1.减少热能摄入： 适宜减肥标准：轻度肥胖者，以每月减轻体重 0.5 1.0kg为准中度以上肥 胖者,以每周减轻体重0.5 1.0kg为准。,2.蛋白质比例适宜，占总热能的20-30% 3. 脂肪占总热能的25-30% 4. 限制碳水化合物，以占总热能的 40-55%为好。 5. 限制食盐和嘌呤摄入。6. 充足的维生素和矿物使。 7. 增加膳食纤维。 8. 合理选择烹调方法和餐次,(三)基于以上营养治疗原则，减肥者 在日常生活中应养成正确的饮食 习惯。 1.坚持早餐，少吃人造甜食。 2.不要禁食，以低热量饮食为原则。 3.少量多餐，细嚼慢咽。 4.饮食勿过急，过饱。 5.不饮用酒精类饮料。,三、肥胖的预防 四、食物选择 (一)宜用食物 谷类、各种瘦肉、鱼、豆、奶、蛋类均可选择、但应限量蔬菜、水果可多选用。,（二）少用食物 高饱和脂肪酸食物;富含精制糖的各种甜食;酒类,第三节 痛风的营养治疗,一、概述 痛风是嘌吟合成代谢紊乱和/或尿 酸排泄减少，血尿酸增高所致的一 组疾病。 临床特点为高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所引起的特征性关节炎、痛风石、间质性肾炎和尿酸肾结石形成 ,严重者可致关节活动功能障碍和畸形。,体内尿酸的来源途经1. 内源性尿酸：占80%2. 外源性尿酸：20尿酸的排泄途经：尿中：70-75%粪便：20-25细胞内分解：约2%高尿酸血症是痛风的重要特征。,二、主要临床表现 1.急性产节炎 2.痛风石和慢性关节炎 3.痛风性肾病 4.尿酸性尿路法石,三、营养治疗 （一）治疗目的： 限制外源性嘌呤的摄入，减少尿酸的来源，并增加尿酸的排泄，以降低血清尿酸水平，从而减少急性发作的频率和程度，防止并发症。,（二）治疗原则： 总原则：治予低嘌呤，低热能，低蛋白，低脂肪，充足维生素和矿物质的饮食。,具体内容如下： 1.限制嘌呤摄入 急性期每日嘌呤应控制在150mg 以内，可选择低嘌呤食物(150mg/100g）, 如动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、小鱼干、牡蛎、蛤蜊、浓肉汁、浓鸡汤及鱼汤、火锅汤等。,食物中嘌呤含量分类表低嘌呤食物 (25mg/100g) 乳尖及乳制品、蛋类、猪血、海 鲜、海蜇皮 谷类：米、麦、米炀、面条、通 心粉、麦片、玉米等 根茎类：马铃薯、茅头等 油脂类：植物油和动物油 蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、 芹菜、菲 菜韭莓、黄瓜、冬瓜、丝瓜、 黄瓜、 茄子、胡萝卜、萝卜、青椒、元葱、 番茄、木耳各种水果,食物中嘌呤含量分类表,中等嘌呤食物（25-150mg/100g） 豆类： 绿豆、红豆、红豆、豆腐、豆浆等 育禽类:鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉、鸡心、鸭肠、猪腰、猪肚等。 鱼虾蟹类：黑鲤鱼、草鱼、鲤鱼、鲜鱼、 鳗鱼、祺鱼写贼、虾、螃蟹、鲍鱼、鱼翅、等。 蔬菜类：菜，花柳菜、茼蒿菜，四季豆，豌豆，豇豆，声干，金针 ，银耳，海带等。 其它：花生、腰果、栗子，莲子，杏仁等。,高嘌呤食物（150100mg/100g） 豆类：黄豆、发茅豆类。 育禽内脏；鸡肝、鸡肠、鸭肝、猪 肝、牛肝等。 鱼贝类：自鲤鱼、鲮鱼、白带鱼、鲨 鱼、沙丁鱼、草虾壮物，蛤 虫利，干贝，小鱼干等。 其它：肉汁、浓肉汤，鸡精，酵母粉等。,2. 低热能： 能量供给平均 25-30kcal/(kg.d), 约1500-2000kcal/d。超体重者应减重 , 但减少能量应循序渐进, 切忌猛减, 否则引起体脂分解过快会导致酮症, 从而抑制尿酸的排出, 诱发痛风症急性发作。 3. 低蛋白 一般按0.8-1.0g/kg/d或50-70g/d，以含嘌呤少的植物蛋白为主要来源, 优质蛋白质可选用不含或少含核蛋白的乳类、干酪、鸡蛋等。在痛风性肾病时, 应根据尿蛋白的丢失和血浆蛋白质水平适量补充蛋白质；但在肾功能不全, 出现氮质血症时, 应严格限制蛋白质的摄入量。,4. 低脂肪： 脂肪摄入过多, 血酮浓度增加, 会与尿酸竞争并抑制尿酸在肾排泄。应适量限制, 约为 40-50g/d, 占总能量的 20%-25% , 其中饱和、单不饱和、多不饱和脂肪酸比例约为 1:1:1。并采用蒸、煮、汆、卤、灼等用油少的烹调方法。,5.充足的碳水化合物可防止体内脂肪氧化而产生过多酮体，也有增加尿酸排泄的倾向，故应作为痛风患者膳食能量的主要来源 , 应占总能量的 55%-65%。但果糖可增加尿酸的生成, 应减少其摄入量。 6. B 维生素和维生素 C 可促进组织沉积的尿酸盐溶解, 有利于缓解痛风。多供给富含矿物质的蔬菜和水果等成碱性食物, 有利于尿酸的溶解与排出。但由于痛风患者易患高血压、高脂血症和肾病 ,应限制钠盐摄入, 通常用盐量 2-5g/d 。 7.多食以素食为主的碱性食物 尿液的 pH 值与尿酸盐的溶解度有关。有些食物含有较多的钠、钾、钙、镁等元素, 在体内氧化生成碱性离子, 故称为碱性食物, 如各种蔬菜、水果、鲜果汁、奶类、薯类、海藻、紫菜、海带等, 增加碱性食物的摄人量, 使尿液 pH 值升高, 有利于尿酸盐的溶 ,进而促进尿酸排泄。,8.液体摄入量充足 入液量应保持2000-3000ml/d，约8 -10 杯, 以维持一定尿量，促进尿酸排出, 防止尿酸肾结石生成, 延缓肾脏进行性损害。为了防止夜尿浓缩, 睡前及夜间亦应补充水分。饮料以普通开水、淡茶水、矿泉水、鲜果汁、菜汁、豆浆等为宜。9.禁酒 饮酒过多, 产生大量乙酸辅酶A, 使脂肪酸合成增加, 使甘油三酯进一步升高。 啤酒本身含大量嘌呤, 可使血尿酸浓度增高。10.建立良好的饮食习惯 暴饮暴食, 或一餐中进食大量肉类常是痛风性关节炎急性发作的诱因, 饮食要定时定量, 也可少食多餐。注意烹调方法，不用油煎、油炸、熏烤方法, 少用刺激调味品, 肉类煮后弃汤可减少嘌呤量。,四、食物选择： (一)宜用食物 ：低嘌呤食物（二）忌（少）用食物: 缓解期限量选用中等嘌呤食物，禁用高嘌呤食物。,骨质疏松症,骨质疏松症是由各种原因引起生理性或病理性骨矿物质丢失，导致机械性骨功能不全或骨折危险性增加的疼痛综合症。临床上分为原发性和继发性两类。其发生与营养素，特别是钙、磷、蛋白质、VD有密切关系。合理的膳食补充这些营养素及重视日光浴，可减少骨质疏松症的发生和发展。,营养治疗原则1、合理补钙，保证钙的正常摄入。多选用富含钙的食物，如牛奶、虾皮、芝麻、海带、鱼虾等。在此基础上可选钙剂补充。2、摄入