缺血性心力衰竭的治疗策略.ppt

缺血性心力衰竭的治疗策略 心力衰竭的病因 冠心病高血压病心肌病瓣膜病糖尿病 心力衰竭的病因 冠状动脉疾病是心力衰竭的主要原因心肌缺血 坏死心力衰竭 互为因果 指南的死角 心衰的指南忽略血运重建的细节血运重建的指南忽略对心衰的细节 心肌缺血舒张功能异常LVEF正常的心衰严重 长期EF心衰心肌坏死小范围 20 LV非重要收缩部位大范围 20 LV重要收缩部位早期心脏顿抑早期EF可恢复机械并发症CO心脏重塑心脏扩大收缩不协调瓣膜返流 心绞痛心肌梗死缺血性心肌病 EF正常 EFCO EF 严重心衰 终末期CO 值得注意的 缺血性心脏病或心力衰竭常合并其他原因导致的心衰 1 高血压病 左室肥厚 舒张性心衰 左室扩张EF 2 糖尿病 糖尿病性心肌病 DCM EF 3 瓣膜病 老年性心脏瓣膜病 AS AI MI4 心肌病 肥厚性心肌病 肌桥 5 其它 肾衰 睡眠呼吸暂停 肺心病 甲亢心 成人先心病 缺血性心力衰竭有自己的显著特点 1 可能针对病因治疗改善预后2 通常的其它治疗方法在缺血 非缺血的心力衰竭中有些不同 实践理论实践 1 导致心衰的原因中冠脉供血所占比重2 冠脉供血导致的功能变化的阶段3 血运重建及其程度对心功能的改善作用 一 缺血性心力衰竭的评估 心肌缺血致心力衰竭的评估 1 所占比重 1 缺血严重程度 症状 缺血负荷试验 运动或药物 CAG 2 持续时间2 阶段 病史 ECG X ray UCG 左室造影3 改善作用 良好 心肌坏死致心力衰竭的评估 1 所占比重 梗死范围梗死部位梗死时间 早期心脏顿抑 expansion 晚期心脏重塑2 阶段 病史 ECG X ray UCG 存活心肌判定3 改善作用 不同冬眠心肌存活心肌顿抑心肌机械并发症纠正 室壁瘤 瓣膜 缺血性心肌病 预后不良 1 存活心肌的量 冬眠心肌 2 心脏解剖和功能恶化程度3 代偿和耐受性 二 缺血性心衰的治疗策略 A期B期 血运重建C期 血运重建 D期 血运重建 一般原则 预防为主 动脉硬化危险因素药物基础 抗缺血药物准确评估 缺血 梗死评估合理干预 血运重建与其它治疗 心力衰竭的分级治疗 血运重建治疗 1 冠状动脉供血范围的考虑 范围大得益大范围小得益小 2 冠状动脉供血部位的考虑 心尖部 左心室游离壁对角支 D边缘支 OM左室后侧支 大 PL 3 冠脉动脉狭窄程度的考虑 解剖闭塞闭塞功能闭塞严重狭窄 4 心肌存活性的考虑 1 症状 心绞痛2 ECG R波3 UCG 小剂量多巴酚丁胺负荷试验4 同位素心肌灌注显像 再分布 201Tl 99Tc 5 心室造影 室壁厚度 运动状况6 CAG 侧支循环和前向开通7 MRI8 PET 5 血运重建程度的考虑 尽可能完全血运重建非完全血运重建适用情况 心肌阶段无存活心肌 梗死部位非影响心功能的血管 非优势右冠 AM无法血运重建的血管 弥漫远端血管 血运重建的方法选择 已有的循证医学证据中 改善心功能CABG显著优于PCI CABG的优势 1 完全血运重建程度高2 血流量大3 同时矫正机械并发症PCI应扬长避短 合并其它原因的心衰的治疗 1 高血压 控制血压 晨间血压2 糖尿病 控制血糖3 瓣膜病 手术纠正4 心肌病 I