急腹症的诊断思路与处理流程

,急腹症的诊断思路与处理流程授课人：张彬副主任医师 副教授,患者:陈XX ,男,60岁,入院时间:2014-12-14主诉:突发上腹部剧痛4小时现病史:4小时前饮早茶后出现上腹部刀割样疼痛,疼痛呈持续行,继而弥漫至全腹疼痛,疼痛较剧烈,伴汗出,无恶心呕吐,无发热,无腹泻等, 来我院急诊就诊。既往无重大病史,无药物过敏。个人史:嗜酒30余年,每日高度白酒约半斤左右,吸烟史多年,30支/天.,病历回顾,查体 腹平坦,腹式呼吸减弱,板状腹,全腹压痛反跳痛明显,以上腹部剑突下及右下腹明显，肝脾未触及,肠鸣音消失,移动性浊音阴性，肠鸣音消失。,诊断？处理？,急腹症的定义，特点及范畴,急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的临床急诊情况特点：发病急、进展快、变化多、病情重。范畴：内外妇神经科及诸多全身疾病均可引起。,内科急腹症 外科急腹症 妇科急腹症,范畴分类,一、腹腔内因素 炎症性 脏器穿孔性和破裂性 脏器梗阻或扭转性 出血性 二、腹腔外因素,病因分类,腹内脏器的感觉刺激-自主神经传入纤维传入中枢神经系统。腹壁及壁层腹膜感觉刺激-躯体神经传入，和体表的感觉是一样的。,疼痛性质和感觉分为： 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 顶钻样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛）,诊断思路,急腹症诊断资料的收集 急腹症患者的所有诊断资料，必须在有限的时间内完成。危急病例，在诊断资料收集的同时，尚需进行必要的应急治疗。,开始腹痛到就诊的准确时间：应以小时计。 突然发生，迅速恶化：脏器破裂，穿孔，梗阻，绞窄，扭转等腹痛开始的部位和部位的变化。 疼痛部位基本反应了病变的部位先局部后全腹（如穿孔）转移性腹痛牵涉痛腹腔以外的疾病引起的腹痛,病历采集,腹痛性质的变化：反应病变的类型。 阵发性绞痛是空腔脏器痉挛或梗阻的表现。 持续性痛多为内脏炎症性疼痛， 缺血时为持续性疼痛， 持续性疼痛伴阵发性加剧，说明缺血与梗阻同时存在及脏器血运障碍出现绞窄。,影响腹痛的因素空腔脏器痉挛性疼痛常喜辗转翻身，或按摩腹部，甚至放置热水袋以减轻疼痛，而炎性疼痛则上述动作反而加重，急性阑尾炎时病人常有便意，便后不缓解，急性胃肠炎则便后轻松。,消化道症状：恶心呕吐，食欲不振，腹胀，腹泻，肛门停止排气排便 其它伴随症状：发热、贫血、黄疸、尿频尿急尿痛,伴随症状,饮食活动驱虫不当,腹痛诱因：,女性宫外孕及黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，急性盆腔炎,月经史,以往病史及手术史,既往史,体格检查,神志表情，体位生命体征,全身情况,视： 手术疤痕 腹型是否对称 腹式呼吸是否存在 有无胃肠蠕动波 腹股沟区有无肿物 脐周有无静脉曲张， 有无出血点、瘀斑,触：腹膜刺激症（压痛，反跳痛，肌紧张）压痛最显著部位往往是病变部位。肌紧张是重要体征，有无肝脾肿大有无包块。,叩：重点是肝浊音界是否消失，有无移动性浊音， 叩痛最明显的部位。,听：重点是肠鸣音有无，音调频率,直肠指检肛门是否松驰，有无肿物，触痛，指套有无血迹和粘液,实验室检查影像学检查腹腔穿刺腔镜检查,辅助检查,影像学检查超声波检查：胆道首选。普通X线检查：平片和造影。 平片：上消穿孔、肠梗阻（含闭襻）、阑尾炎、泌尿系结石。 造影：肠套叠-杯状、乙状结肠扭转-鸟嘴。避免使用钡剂CT扫描：选择性血管造影：放射性核素检查：伴出血，明确出血部位。,膈下游离气体，液气平面，结石影，钡灌肠,腹腔穿刺移动性浊音阳性或证实有腹腔积液时；部位：肠粘连、肠胀气、局部炎症、包块、囊肿、血管瘤等时穿刺液性质及诊断性腹穿 不凝血-肝脾破裂 淡血性-出血坏死性胰腺炎（无臭），肠绞窄坏死（粪臭） 无味性浑浊液-阑尾炎穿孔 粪臭性浑浊液-肠穿孔 胆汁样液体-胃、十二指肠溃疡穿孔，胆囊炎穿孔,（四）腔镜检查消化道内镜检查：胃镜、肠镜、ERCP。腹腔镜检查：用于疑难急腹症的诊断与治疗。,外科急腹症的鉴别程序是腹腔外疾病么？是内科急腹症么？是妇科急腹症么？是什么疾病造成外科急腹症？,是否是腹腔以外疾病？胸部疾病：如大叶性肺炎，或胸膜炎，急性心肌梗塞或心肌炎，全身性疾病：较罕见。如尿毒症，糖尿病危象，白血病，贫血危象，多发性结节性动脉炎，铅中毒，老鼠药中毒，脱毛剂中毒（含铊）神经系统疾病：脊髓结核危象，癔病性腹痛,是内科急腹症么？内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按。,(一)异位妊娠1.输卵管妊娠2.输卵管间质部妊娠3.宫颈妊娠4.卵巢妊娠5.腹腔妊娠6.阔韧带妊娠,7.残角子宫妊娠 8.重复异位妊娠 9.宫内宫外复合妊娠10.辅助生育技术后异位妊娠11.其他,是妇科急腹症？,(二)卵巢破裂1.卵巢黄体囊肿破裂2.卵巢巧克力囊肿破裂3.卵巢肿瘤破裂(三)卵巢、卵巢囊肿或肿瘤扭转(四)出血性输卵管炎(五)子宫或子宫肌瘤扭转(六)子宫肌瘤红色变性(七)非产科因素的子宫破裂(八)盆腔脓肿,是什么哪种外科急腹症？30余种最常见：80%，依次-急性阑尾炎急性肠梗阻急性胆囊炎溃疡病急性穿孔急性胰腺炎急性胆管炎。罕见：腹主动脉夹层动脉瘤,区别对待是否需手术手术时机手术方法,诊断处理思维程序 是否急腹症 腹内或腹外 腹内是否为外科急腹症 是否需急诊手术 *首先警惕排除危重型急腹症 *多考虑常见病*动态观察和留观随访的重要意义*重视老年患者、儿童、育龄女性,误诊的原因一、病史采集缺陷二、不重视体格检查三、遗漏了必要的辅助检查四、对病史或阳性体征做出错误解释五、先入为主的误导,禁食，胃肠减压，补液，禁忌灌肠，抗生素的使用，解痉止痛，针刺，中药重症者需行监护诊断明确的急腹