全科医师的临床思维

2020 4 21 1 全科医师的临床思维 遵义医学院 2020 4 21 2 一个真实的故事 2005年7月 一女孩因车祸受伤 于上午9时许被送到北京市某医院就诊 6个小时后女孩死亡 2020 4 21 3 这一天距离这位花季少女大学毕业仅仅才10余天 2020 4 21 4 全科医学 是临床医学中的一门重要学科 特别是在开展社区卫生服务中起重要作用 全科医师 肩负着安全有效的临床医疗 预防 保健 康复 健康教育 计划生育咨询等各项指导工作 2020 4 21 5 2020 4 21 6 临床思维 2020 4 21 7 著名医学家张孝骞曾说 临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃 时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职 是否有疏漏或缺失 其心情就像古人所说的如临深渊 如履薄冰 2020 4 21 8 临床思维是以辨证 逻辑思维为基础运用医学理论知识 和经验 对疾病进行调查 分析 综合 判断 推理等一系列活动的认识过程 2020 4 21 9 临床思维与实践的关系没有临床实践 就没有临床思维 离开临床思维 临床实践就不能前进 因此 临床思维的理论基础是 实践论和认识论 2020 4 21 10 全科医师的临床思维是同临床其他各科医师一样 在临床实践过程中 从全面搜集和客观分析病历资料 包括病史 体格检查和辅助检查获取的资料 开始 对就医者的诊断 治疗 预后 康复 预防等的一系列临床思维活动 全科医师要求具有较强的临床思维能力 2020 4 21 11 诊断疾病的过程 就是认识疾病的过程 正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提 2020 4 21 12 我国著名血液病专家邓家栋教授指出 能不能成为好的临床医生 成为出色的专家 关键在于有没有科学的临床思维方式 2020 4 21 13 世界医学教育联合会 福冈宣言 指出 所有医生必须学会交流和人际关系的技能 缺少共鸣 同情 应当看作技术不够一样 是无能的表现 2020 4 21 14 一 临床思维的重要性 2020 4 21 15 1 学会举一反三 授人以鱼 不如授人以渔 2 是临床正确诊断和合理治疗 预防 康复等的最基本 最重要的保证 3 是反映医师水平的重要标志 2020 4 21 16 二 临床思维的步骤 2020 4 21 17 一 深入调查研究搜集病历资料 2020 4 21 18 1 病史采集 是临床思维的开始和基础 是获取病史资料的重要手段 是医师诊治疾病的第一步 应完成从 症 到 病 的认识飞跃 2020 4 21 19 1 部分疾病仅通过分析病史采集的资料即可基本确立诊断 症状表现特别典型 而且特异性很强 只要采集完整准确的病史资料 就可以通过分析基本确定诊断 2020 4 21 20 举例 1 如典型的心绞痛病人 只要通过分析胸痛的特点即可确定心绞痛诊断 从 症 到 病 的认识飞跃 而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常发现 甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查亦难发现异常 2020 4 21 21 举例 2 其他单凭病史采集 通过分析即可基本明确诊断的疾病还有 感冒 支气管炎 癫痫 疟疾 胆道蛔虫症 某些精神病等 2020 4 21 22 2 病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和依据 一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检查时的查体重点 又为进一步辅助检查提供重要线索 为确定诊断提供重要依据 2020 4 21 23 举例 如一发热病人 通过病史采集发现伴咳嗽和咯血 此病史资料提示 查体重点应侧重肺部 辅助检查 可做胸部X线检查和血常规化验检查 必要时还可行胸部CT检查 痰找结核菌 痰培养 痰找瘤细胞 甚至气管镜检查等 2020 4 21 24 3 忽视病史采集是临床造成误 漏诊的重要原因 1 如有些疾病或者疾病早期 仅有症状而无体征和化验检查异常 若无一个完整准确的病史资料是很难做出正确诊断的 结果不是漏诊就是误诊 2020 4 21 25 举例 如一胆道蛔虫症病人 疾病早期只有右上腹部钻顶样疼痛 而无体征和化验检查异常 只要通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确定诊断 若病史采集不认真 不规范 未问出钻顶样疼痛 就可能误诊为胆囊炎 胆石症等 2020 4 21 26 2 若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人 有时即使进行了完整准确的病史采集 若不进行认真的临床思维 仍会导致误诊或漏诊 2020 4 21 27 举例 如一多发性骨髓瘤病人 典型的症状是骨痛 贫血 易感染发热及肾损害等 病情复杂又缺乏特异性 若不进行认真的临床思维常会误诊为 骨痛 骨科疾病和骨转移癌 贫血 血液科的各种贫血性疾病 发热 感染性疾病 肾损害 肾脏病如肾炎等 2020 4 21 28 4 病史采集中只有运用正确的思维和判断 才能完成从 症 到 病 的认识飞跃在病史采集过程中要不断地将获取的信息 运用思维和联想 对资料加以分析 综合和判断 逐步形成对此病人可能的诊断印象 而不是单纯笔录的被动过程 不要简单地像 记录员 似地进行一问一答 特别要强调对问题的提问技巧 2020 4 21 29 附 问题类型 提问方式 1 一般性问题 开放式提问 用于开始 如 你告诉我哪里不舒服 2 特殊性问题 直接提问 经过思维和判断后提出的问题 用于收集特定细节 如 你腹痛有多久了 怎么个痛法 3 直接选择提问 对提供的选择做出回答 如 你的腹痛是饭前痛还是饭后痛 这也是经过思维和判断后提出的问题 2020 4 21 30 2 体格检查 提供客观证据 体征 为进一步做辅助检查提供线索 完成从 征 到 病 的认识飞跃 2020 4 21 31 举例 查体发现右下肺语颤增强 叩诊呈浊音 听诊发现支气管呼吸音 提示右下肺实变征 疾病可能是肺炎 完成从 征 到 病 的认识飞跃 应进一步行胸部X线片或CT检查 2020 4 21 32 3 辅助检查 提供客观证据 如血常规 贫血 痰抗酸染色 结核菌 胸部X线片或CT检查 肺炎 结核等 2020 4 21 33 应避免 过度依赖辅助检查和重复性检查 过度依赖高新技术和设备 浪费资源 2020 4 21 34 二 分析归纳综合提出初步诊断第一次 实践 认识 的过程 2020 4 21 35 1 客观事实与主观推理 客观事实 临床资料 病例特点 主观推理 寻求其临床意义 2020 4 21 36 举例 客观事实主观推理病史 急性发热 咳嗽 咳铁锈色痰 肺部炎症右侧胸痛 体征 右下肺语颤增强 叩诊呈浊音 肺实变征听诊发现支气管呼吸音 X线片 右下肺叶大片阴影右下叶肺炎症初步诊断 右下大叶性肺炎 2020 4 21 37 2 临床表现的多样性与主要矛盾 应抓住主要矛盾 多样性的临床表现则易于归纳综合 举例见后 2020 4 21 38 气短 呼吸困难 咳嗽左心衰竭两肺底湿性啰音心力衰竭 心脏扩大 杂音食欲不振 恶心 腹胀右心衰竭颈静脉怒张 肝大 水肿 2020 4 21 39 3 人体整体与局部的关系 1 整体疾病 局部表现 如系统性红斑狼疮 面颊部蝶形红斑 2 局部疾病 整体表现 如丹毒 高热 食欲不振 2020 4 21 40 4 个性与共性的关系 书本疾病的共性描述 甲亢 个体病人的具体表现 淡漠型 2020 4 21 41 三 反复临床实践验证确立诊断 第二次即再 实践 认识 的过程 2020 4 21 42 举例 1 初步诊断 巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血等完全恢复正常 证实和确定诊断 最终诊断 巨幼细胞贫血 2020 4 21 43 举例 2 初步诊断 巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血好转 但未完全恢复正常 复查后发现缺铁 加用铁剂治疗后完全恢复正常 最终诊断 混合性贫血 巨幼细胞性和缺铁性 2020 4 21 44 附 疾病的诊断治疗思维流程 客观采集临床资料 归纳 分析提出几种可能的诊断 第一次 实践 认识 的过程 进行比较 鉴别诊断 正面证据 除外诊断 做出初步诊断 疾病诊断 分型 分期等 2020 4 21 45 亦可能仍难做出疾病诊断 暂诊断为综合征或征候群待诊观察病情变化 总结治疗的反应 第二次即再 实践 认识 的过程 确定或调整诊断和治疗 2020 4 21 46 三 临床的思维方法 2020 4 21 47 一 临床思维方法的基本要点 2020 4 21 48 1 坚持科学的事实求是的原则 禁止主观臆测禁止先入为主如消化性溃疡胃癌 2020 4 21 49 2 一元论 与多种疾病 临床上要尽量用一个疾病解释全部表现 但也不能牵强附会的完全用一个疾病解释 当解释困难时 也不能完全排除几种疾病同时存在的可能性 尤其是老年人 2020 4 21 50 举例 多发性骨髓瘤不能误诊为 病理性骨折 骨科疾病 贫血 血液病 高球蛋白血症 肝脏疾病 蛋白尿 肾功异常 肾脏病 反复感染 呼吸系疾病 2020 4 21 51 3 常见病与罕见病 首先考虑常见病 诊断成功率高 其次考虑少见病或罕见病 如心力衰竭的病因 首先考虑心脏病 也可见于血色病 2020 4 21 52 4 器质性疾病与功能性疾病 首先考虑器质性疾病 以免延误治疗 如咽下困难 首先应考虑除外食管癌 2020 4 21 53 5 可治疾病与难治或不可治疾病 首先考虑可治疾病 以利于治疗和预后 如全血细胞减少 首先应考虑巨幼细胞贫血 其他如再障 骨髓增生异常综合征 MDS 等均难以治疗 2020 4 21 54 6 急危重病与一般性疾病 首先考虑急危重病 以免延误治疗 如左侧胸痛 首先应考虑除外急性心肌梗死 2020 4 21 55 7 经验医学与循证医学 经验医学 直接经验 个人 间接经验 书本 他人 很宝贵 可能有局限性 应避免经验主义 循证医学 遵循科学证据的医学通过系统评价 随机对照 获得客观科学证据 2020 4 21 56 二 临床思维错误的原因分析 2020 4 21 57 1 客观原因 造成诊断和治疗上的困难 2020 4 21 58 1 疾病因素 少见病或罕见病 血色病 疑难病 发热待查 表现极不典型 心肌梗死 过敏性紫癜 2020 4 21 59 2 病人因素 无法采集病史 伪造病史 各种原因不能进行满意的检查和治疗 2020 4 21 60 3 医疗条件限制 设备条件差 辅助检查项目少等 2020 4 21 61 2 主观原因 这是可以避免和克服的 2020 4 21 62 1 医德医风问题 不负责任等 2020 4 21 63 2 医患沟通问题 生物 心理 社会医学模式 特别强调医患关系的重要性 缺乏医患沟通 病人不信任医生 不与之充分合作 医患沟通包括语言沟通和非语言沟通 2020 4 21 64 1 语言沟通 除使用亲切 温暖 有礼貌的语言外 根据不同情况 包括患者的非语言信息等 采用如下语言 解释性语言 安慰性语言 鼓励性语言 保护性语言 2020 4 21 65 2 非语言沟通 包括行为举止和表情动作如仪表 举止 眼神 情绪 声音等 通过无声的语言传递对患者的关怀和照顾 以达到和谐医患关系 并保证病史采集和诊断治疗等的顺利完成 2020 4 21 66 3 医生业务水平低 缺乏临床经验 缺乏知识更新 缺乏学术交流 缺少自学和自我完善的能力 2020 4 21 67 4 实践 认识 有误 实践有误 病史资料不完整 如敌鼠钠盐中毒病例 或欠真实可靠 认识有误 主观臆测 先入为主等 2020 4 21 68 5 再 实践 认识 有误 临床变化观察不细致 进一步检查和处理不及时或有误等 2020 4 21 69 四 临床疾病诊断的内容和格式 2020 4 21 70 一 临床疾病诊断的内容 2020 4 21 71 1 病因诊断2 病理解剖诊断3 病理生理诊断4 疾病的分型和分期5 并发症的诊断6 伴发疾病的诊断 2020 4 21 72 二 临床疾病诊断的格式 2020 4 21 73 1 初步诊断未明 如 发热待查上呼吸道感染 肺部感染 2020 4 21 74 2 已确定诊断 1 主要疾病 2 并发症 3 伴发疾病 2020 4 21 75 举例 1 风湿性心脏瓣膜病病因诊断二尖瓣狭窄伴关闭不全病理解剖诊断心脏扩大病理解剖诊断心房颤动病理生理诊断心功能 级病理生理诊断2 亚