右室心肌梗死

如何处理右室/下壁心肌梗死的患者?,Part1：关键概念,大部分右室心梗患者右心功能可改善（包括未再灌注患者）与左室相比，右室氧耗低（心肌细胞小，后负荷小）右冠状动脉在收缩期及舒张期均有血流灌注左冠到右冠的侧支循环更多见，范围更大右室心梗后极少发生慢性右心衰竭,右心室特点：,Part1：关键概念,下壁心肌梗死患者中，30-50%伴有右室心梗右室心肌梗死后血流动力学异常程度取决于： （1）右室游离壁功能丧失程度 （2）是否伴有右房缺血 （3）左室功能受损程度 （4）右室（左室）舒张功能异常也可能导致血流动力学受损,右室心肌梗死：RVMI,右室心肌缺血的血流动力学改变,atrioventricular dyssynchrony 房室不同步,Clin. Cardiol. 23,473-482 (2000),左室与右室功能的关联,Curr Probl Cardiol 2012;37:533-557.,心肌分段及梗死定位,Part2：病史（症状）,消化不良恶心、呕吐大汗头晕胸痛,Part3：体格检查,低血压颈静脉压力升高肺野清晰右室S3/4奔马律三尖瓣反流奇脉心源性休克,心源性休克与低灌注,心源性休克时由于心力衰竭导致终末器官灌注不足CS血流动力学参数包括：持续性低血压（收缩压18mmHg或右室舒张末压力10-15mmHg】低灌注可表现为四肢冰冷，尿量减少，神智异常,Part4：心电图,标准12导联通常可见到下壁心肌梗死加做右室导联心电图以评估右室心肌梗死常可见缓慢型心律失常，但快速型心律失常也不少见（1/3RVMI患者可发生）,Case1,如何通过心电图更好地预测靶血管病变？,ECG诊断流程预测急性下壁AMI靶血管,Journal of Electrocardiology 42 (2009) 120 127,靶血管：RCA,靶血管：LCX,右室心肌梗死是否发生快速型心律失常？,Case3：右冠再灌注前、中、后发生VT,Case3：右冠再灌注36h后发生电风暴,右室心肌梗死再灌注前后均可发生VT/VF,J Am Coll Cardiol 2001;37:3743,Part5：影像学,胸部X线片：可无肺水肿超声心动图：三尖瓣反流，右室壁局部运动异常，右室扩大，射血分数下降Swanz导管：右房压升高10mmHg，肺动脉收缩压下降，肺毛细血管楔压下降,心肌梗死患者超声心动图变化【经典】,LVEF合并RVEF功能受损预后最差,J Am Coll Cardiol Img 2010;3:123746,Swanz导管：血流动力学监测,右心房压力升高10mmHg右心房压力/肺毛细血管楔压比值0.8(平均0.6) 心脏指数下降肺动脉导管可用于评估治疗,Part6：鉴别诊断,RVI 右室心肌梗死Cardiac tamponade心包填塞acute pulmonary embolous急性肺栓塞acute tricuspid regurgitation急性三尖瓣反流pulmonary hypertension with RVfailure肺动脉高压合并右心衰acute myocardial infarction with LV failure急性心肌梗死合并左心衰right heart mass obstruction右心室阻塞性肿物constriction/restriction？限制性心肌病？,Part7：综合分析（治疗策略）,R-MI=明确诊断为右室心肌梗死的患者HU=血流动力学不稳定：低血压（收缩压3s）、休克表现（精神状态改变或尿少）HS=血流动力学稳定：血压正常，精神较好，无休克表现,Part7：综合分析（治疗策略）,STAB=支持治疗 (1)低血压时快速补液，反应较差时可给予多巴胺5ug/kg/min (2)心动过缓可给予阿托品1mg静脉注射 (3)心动过缓仍持续者可考虑临时起搏器MI-TX=抗凝、抗血小板、再灌注治疗MED-TX=药物治疗 禁用受体阻滞剂、利尿剂、硝酸酯类药物,液体治疗-扩容、维持血压,一旦患者出现低血压，应立即给予静脉液体治疗一旦迅速的液体输注导致颈静脉压力升高（或肺毛细血管楔压）升高至15mmHg，同时主动脉压力无反应性升高，进一步的液体扩容不能改善血流动力学,uptodate2013, this topic last updated:August 9,2013,非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？,非ST段抬高型心肌梗死不建议溶栓，但怀疑“真后壁（下基底段）”心肌梗死或avR导联抬高的情况下除外。,非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？,Take-Home Message,下壁心肌梗死患者