《妊娠期糖尿病产房》PPT课件.ppt

妊娠糖尿病的监测与管理 首都医科大学北京妇产医院 妊娠合并糖尿病 包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠 亦称为糖尿病合并妊娠 以及妊娠期糖尿病 GDM GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病 1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型 包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者 糖尿病合并妊娠 1 妊娠前已确诊为糖尿病 2 妊娠前从未进行过血糖检查 孕期有以下表现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病 待产后进行血糖检查进一步确诊 1 孕期出现多饮 多食 多尿 体重不升或下降 甚至并发酮症酸中毒 伴血糖明显升高 随机血糖在11 1mmol L 200mg dl 以上者 2 妊娠20周之前 空腹血糖 FBG 升高达7 0mmol L 125mg dl 以上 正常妊娠糖代谢的特点 轻度空腹低血糖餐后高血糖餐后高胰岛素 妊娠妇女FBG较非孕妇女低10 原因如下 孕妇除本身需要外 尚需血糖供给胎儿生长 胎儿肝酶系统活性不具有促进糖原异生作用 因此 不能利用脂肪和蛋白质 只有利用血糖作为能源 妊娠期肾血流量及肾小球均增加 但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加 致尿排糖增加 空腹孕妇胰岛素清除糖的能力较强 妊娠期妇女进食碳水化合物后 血糖峰值高于非孕期并延迟到达 恢复正常水平也较缓慢 胰岛素分泌也呈类似变化 提示 正常妊娠对胰岛素的敏感性低于非孕期 这与妊娠期存在胰岛素拮抗因素有关 妊娠期脂肪代谢 正常妊娠 饥饿 脂肪分解代谢 血中游离脂肪酸 产生酮体 这种现象与HPL具有较强促进脂肪分解及酮体形成有关 GDM的病因和发病机制 胰岛素抵抗 IR 加重和胰岛 细胞功能缺陷妊娠存在IR的原因 胎盘分泌的激素 如PRL 孕酮 雌激素 胎盘生长激素等 同时妊娠期糖皮质激素也与IR有关 GDM晚期的游离脂肪酸水平较正常妊娠 FFA抑制磷酸肌醇激酶 3活性 INS敏感性 GDM与炎症反应血糖高 血管流变学改变 血管内皮机能障碍 促进炎症反应 炎症因子包括CRP TNF Leptin脂联素 抵抗素等 GDM的诊断 GDM筛查 筛查对象高危因素 年龄 不良孕产史 死胎或新生儿死亡史 既往糖尿病 伴发口服避孕药或妊娠 糖尿病家族史 妊娠间断地两次发现糖尿 妊娠反复霉菌性阴道炎本次BMI 体重Kg 身高2 米 25Kg M2 不需筛查的低危人群 年龄 25岁BMI正常 25Kg M2 一级亲属中无DMDM发生低的民族筛查时机 24 28周 筛查方法 尿糖 空腹血糖 随机血糖 50g糖负荷试验 在无高血糖情况下 评估中等度或高度危险因素的妊娠糖尿病应遵循如下方法之一 一步法 直接作OGTT试验 该法在高危人群中成本收益较好 二步法 第一步 测口服50g葡萄糖 glucosechallengetest GCT 后1小时血浆或血清葡萄糖浓度 第二步 在上述值超过葡萄糖阈值后作OGTT试验以确诊 初诊50g葡萄糖1h血糖 140mg dl140 189mg dl 190mg dl24 28周75gOGTT空腹血糖重复 2项异常 105mg dl 105mg dl确诊GDM确诊GDM 国外常用的OGTT诊断标准 血糖mg dl mmol L 葡萄糖 克 空腹1h2h3hNDDG100105 5 8 190 10 6 165 9 2 145 8 1 ADA10095 5 3 180 10 0 155 8 6 140 7 8 ADA7595 5 3 180 10 0 155 8 6 Fernando100100 5 6 190 10 6 165 9 2 145 8 1 WHO75126 7 0 200 11 1 国内75100 5 6 185 10 3 155 8 6 120 6 7 GIGT诊断标准 1 OGTT中1项 上限值2 OGTT中第2小时血糖120 164mg dlIGT OGTT中1项 上限值IGT OGTT中第2小时血糖120 164mg dlIGT GDM对孕妇的影响 1 流产 泌尿生殖系感染 早产 6 25 2 高血压为非糖尿病的2 3倍眼底 肾功 微循环3 羊水过多 胎膜早破5 酮症酸中毒 DKA 高渗性昏迷6 手术产率高 产后出血 产褥感染高 对胎儿的影响 胎儿畸形率高 主要见于DM合并妊娠且受孕期血糖较高者巨大儿 低体重儿死胎死产率高新生儿低血糖 高胆红素血症 低血钙 红细胞增多症和呼吸窘迫征 照片 GDM孕期监测 动态监测孕妇末稍微量血糖 必要时查尿酮体 因孕妇肾糖阈下降 尿糖不能准确反映孕妇血糖水平 孕期监测尿糖意义不大 糖化血红蛋白 糖尿病合并妊娠者 每1 2个月测定一次 GDM确诊后检查 根据孕期血糖控制情况 决定是否复查 糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早 中 晚三个阶段进行肾功能 眼底检查和血脂测定 GDM者在确诊时查血脂 血脂异常者定期复查 GDMA2者 孕期应检查眼底 糖尿病合并妊娠者以及GDMA2 孕32周起 每周1次NST 孕36周后每周2次NST GDMA1或GIGT 孕36周开始做NST NST异常者进行B超检查 了解羊水指数 必要时做胎儿动脉血流测定 B超检查 妊娠20 22周常规B超检查 除外胎儿畸形 妊娠28周后应每4 6周复查1次B超 监测胎儿发育 羊水情况以及胎儿血流等 羊膜腔穿刺 GDM确诊晚或血糖控制不满意以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48小时 行羊膜腔穿刺术 了解胎儿肺成熟情况 同时羊膜腔内注射地塞米松10mg 以促进胎儿肺成熟 GDM孕妇的胎儿监测 一 胎儿畸形监测 型DM妇女 子代畸形发生率5 10 孕前和孕早期 9周内 血糖高可导致胚胎细胞不能正常分化 多为神经系统和心血管系统的畸形 报道有骶尾退化症等 控制不利是导致畸形的主要因素 应行HbA1c的测定 了解取血前数周至2 3个月的血糖水平 年龄 30岁 早孕时HbA1C 8 5 先天畸形发生率达22 4 B超 孕中期 尤应注意心脏结构 二 胎儿生长发育的监测胎儿高胰岛素血症可促进葡萄糖的利用 增加糖原合成 促进蛋白质和脂肪的合成 降低脂肪的分解 胎儿生长加速和过度呈柯兴氏外表 巨大儿发生率15 50 临床检查 宫高 腹围 体重等B超监测巨大儿预测 AC 3650 AC 3785 AC 38100 三 宫内缺氧监测胎盘是通过无氧糖酵解利用糖的 高血糖 胎盘酸性代谢产物 胎儿酸中毒 母血高血糖 HbA1C 末梢血氧释放 胎儿缺氧性酸中毒 死亡胎动胎心监测34周开始1 2次 周36周后隔日一次生物物理评分 羊水量的变化脐动脉血流A B比值实验室胎盘功能检查临产后加强监测 治疗 一 妊娠前咨询糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查 包括血压 心电图 眼底 肾功能 确定糖尿病的分级 决定能否妊娠 糖尿病患者已并发严重心血管病 肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕 若已妊娠 应尽早终止 糖尿病肾病者 如果24小时尿蛋白定量小于1g 肾功能正常者 或者增生性视网膜病变已接受治疗者 可以妊娠 准备妊娠的糖尿病患者 妊娠前应将血糖调整到正常水平 在怀孕前使用口服降糖药者 应在孕前改用胰岛素控制血糖 GDM的分级Al级 FBG 5 8mmol L 105mg dl 经饮食控制 餐后2小时血糖 6 7mmol L 120mg dl A2级 FBG 5 8mmol L 105mg dl 或者经饮食控制 餐后 小时血糖 6 7mmoL L 120mg dl 需加用胰岛素 二 妊娠期治疗原则 门诊确诊为GDM者 指导病人控制饮食 并收入院 GIGT者 可在门诊进行饮食控制 并监测FBG或餐后 小时血糖 血糖仍异常者 收入院 治疗 1 糖尿病知识教育2 饮食治疗3 运动治疗4 药物治疗5 自我监测 一 知识教育 1 为什么怀孕后会得糖尿病2 糖尿病对胎儿的影响3 糖尿病对母亲的影响4 糖尿病的治疗5 糖尿病的近远期影响 二 饮食疗法 医学营养治疗 MNT 饮食疗法的目标 1 供应母儿足够的营养 2 控制血糖水平 3 预防饥饿性酮中毒 饮食疗法的基本内容 热卡25 35千卡 kg 日 少量多餐的原则 膳食配比 碳水化合物40 50 脂肪20 25 蛋白25 30 并补充纤维素 维生素和微量元素 孕期GDM血糖监测的理想目标 空腹血糖较难控制早晨肾上腺皮质激素水平最高 胰岛素抵抗较强 理想体重 80 120 妇女的膳食分配 美国糖尿病协会标准 血糖生成指数 衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标 反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力 通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100 70为高血糖生成指数食物 55为低指数 常见食物血糖生成指数 糖类 葡萄糖100绵白糖83 8方糖65 0蜂蜜73 0巧克力49 0胶质软糖80 0干枣103谷类 馒头88 1大米饭83 2糙米饭70 0大米粥69 4小米粥61 5玉米面粥50 9烙饼79 6油条74 9豆类 所有豆类均 40豆腐31 9绿豆27 2扁豆38 0蔬菜 极大部分 15 0 水果类 樱桃22 0李子24 0柚子25 0桃子28 0苹果 梨36 0菠萝香蕉芒果西瓜 50乳类 牛奶27 6酸奶48 0豆奶19 0方便食品 白面包87 9全麦粉面包69 0含麦粒面包34 0 自制低血糖生成指数食物的要点 1 粗粮不要细作2 简单为好3 多吃膳食纤维4 增加主食中蛋白质5 急火煮 少加水6 吃点醋 柠檬汁7 高低搭配大米饭 豆白面 玉米面或黄米面 预防低血糖备有高血糖生成指数食物睡前加餐 三 运动 增加胰岛素敏感性减少腹壁脂肪降低游离脂肪酸水平方法 餐后散步孕妇体操举哑铃游泳 1 I型病人 2 饮食疗法者一周内出现 3次空腹血糖 105mg dl或 和餐后两小时血糖 120mg dl 3 表现为空腹血糖高 4 诊断孕周早 血糖水平高 5 诊断晚 治疗晚 胰岛素用量粗算方式 多余糖 g 实测值 100 10 kg 0 6 四 胰岛素治疗适应症 INS种类人工基因重组胰岛素 1 超短效胰岛素 诺和锐 是人胰岛素类似物 为基因技术合成 作用高峰30 45分钟 持续时间2 4小时 诺和灵R 短效 正规 皮下 30分起作用 2 3小时达高峰 半衰期4小时 静脉 血中半衰期4 5分小剂量滴注6 8u h肌肉 半衰期4小时 诺和灵N 中效 又叫低精蛋白锌胰岛素起效时间4 12小时 高峰4 8h 持续时间14 20小时 只能皮下长效胰岛素 又叫精蛋白锌胰岛素起效时间14 20小时 持续时间24 36小时 预混制剂 混合胰岛素 30R 指含30 短效胰岛素70 中效胰岛素 50R指含50 短效胰岛素50 早晚各一次 胰岛素应用的并发症 低血糖反应胰岛素抗体过敏反应 五 自我监测 血糖仪的使用周期理想指标体重 一般推荐孕期体重增加应在9 12Kg 孕中晚期孕妇每周应增加0 3 0 7Kg 体重过重者则减少1 2 药物使用 根据血糖水平及时调整INS用量 终止妊娠的指征 酮症酸中毒 重度妊高症 特别是发生子痫者 严重的肝肾功能损害 恶性进展性增生性视网膜病变 动脉硬化性心脏病 FGR 严重感染 孕妇营养不良 胎儿畸形和羊水过多 分娩时机及方式 无合并症 血糖控制满意 胎儿大小合适 40周前不必急于引产 如39周前引产需确定胎肺成熟度 GDM不是剖宫产的适应症 如糖尿病史10年以上 合并微血管病变 有其他产科情况 应选择剖宫产 影响分娩时机的因素孕妇 血管疾患 血糖控制 宫颈成熟度 既往产史胎儿 估计体重 宫内窘迫 GDM孕妇临产后的血糖特点 分娩是一种消耗大量能量的运动 从而减少了糖尿病孕妇对胰岛素的需求 同时对葡萄糖的需求增加了 必须有足够的进食或补充葡萄糖 孕妇才不至于出现的低血糖和酮症 临产后血糖波动大 胰岛素用量不易掌握 产程中体力消耗 进食 或同时伴有呕吐失水 若不 INS GS 血糖 产时疼痛 精神紧张 血糖 产时孕妇血糖波动 胎儿窘迫 胎儿酸中毒 严重时胎死宫内 引产 引产前一日一般正常饮食 注射常量胰岛素 引产当日可以正常饮食 注射常量胰岛素 可在生理盐水或乳酸钠葡萄糖中加缩宫素 连续胎儿监护 每1 2h监测孕妇血糖一次 使血糖维持在4 5 7mmol l 自然分娩 临产后仍糖尿病饮食 严格控制孕妇血糖水平 产程中一般应该尽可能停用所有皮下注射胰岛素 根据产程中测定的血糖值 调整静脉输液速度 产程中血糖监测方法每2 4小时监测血糖一次 血糖 7 8mmol L时监测尿酮体 产程中胰岛素的应用 小剂量短效胰岛素在产程中的持续静脉点滴 剖宫产 手术前手术前一天停止应用晚餐前长效 及手术当日长短效胰岛素 手术日手术日停止皮下注射胰岛素 术前6 8h不应进食或饮糖水 术前测血糖 根据血糖值给予5 葡萄糖和胰岛素输注 一般3 4g 1u 每3 4小时测血糖一次 使其维持在5 0 6 0mmol L 手术中根据血糖水平调整胰岛素用量及滴速 手术后补充葡萄糖 根据血糖水平调整胰岛素用量 产后胰岛素应用 GDMA2级者 产后复查FBG FBG 7 0mmol L 125mg dl 检查餐后血糖 根据血糖水平决定胰岛素用量 孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1 2 2 3 并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量 GDMA2或孕前糖尿病患者产后输液可按每3 4g葡萄糖加入1U胰岛素比例 输液过程中 动态监测血糖水平 产后应用抗生素预防感染 应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养 新生儿处理 1 新生儿生后易出现低血糖 出生后30分钟内进行末稍血糖测定 2 所生新生儿均按高危儿处理 注意保暖和吸氧等 3 提早喂糖水 开奶 动态监测血糖变化以便及时发现低血糖 必要时10 的葡萄糖缓慢静点 4 常规检查血红蛋白 血钾 血钙及镁 胆红素 5 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生6 仔细检查新生儿 及时发现新生儿畸形 GDM产后发生DM的高危因素 妊娠期异常高血糖 空腹血糖高 肥胖 GDM诊断孕周早 需要胰岛素治疗A1GDMA2占15 左右 糖尿病妇女的孕前保健 孕前血糖水平及HbA1C水平与自然流产和胎儿畸形有关 计划妊娠十分重要 将血糖控制理想 FBG80 110mg dl PPBG2h140 150mg dl AIC降至较正常水平上限低1 先天畸形和流产率和非DM相同 掌握SMBG和胰岛素的应用 孕前停用口服降糖药 查体重点 BP眼底视网膜病变心血管神经系统实验室重点 AIC肾功尿蛋白量甲状腺功能 糖尿病酮症酸中毒diabeticketoacidosis DKA 是指糖尿病患者在各种诱因的作用下 造成糖 蛋白质 脂肪代谢紊乱和水 电解质和酸碱失衡 最后表现为以高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊乱和代谢性酸中毒为病理生理特点的症候群 酮症是指尿酮体阳性或血酮体升高 可以伴有酸中毒或不伴酸中毒 诊断酸中毒一定要有动脉血气的血pH值小于7 30 正常孕妇也容易出现酮症 糖尿病孕妇出现酮症的几率更高 时间短 但酮症发展为酸中毒需要酮体的堆积 高渗性利尿和脱水酸中毒的过程 一般需要几天的时间 单纯酮症和DKA的严重程度和处理不同 需加以区分 胰岛素不足可以引起高糖性酮症 饮食不足和胰岛素过量可以引起饥饿性酮症 二者需要加以区分 酮症酸中毒发生的基础 妊娠期胰岛素抵抗激素 葡萄糖利用 脂肪分解作用 随着妊娠进展 HPL 促进脂解 血中游离FFA 糖尿病孕妇本身存在高血糖及胰岛素缺乏 体内血糖利用 脂肪分解 DKA 妊娠期DKA临床表现的特殊性是 血糖升高不显著即可发生DKA 酮症酸中毒发生的原因 胰岛素不足急性感染 常见呼吸道 泌尿系统和皮肤的急性感染 外伤 手术 麻醉和各种严重的精神刺激 均可以导致交感神经系统兴奋性增强 儿茶酚胺和各种升糖激素的升高 脂肪动员和糖异生增强 最后出现DKA 妊娠早期 生理性低血糖 脂肪酸增加 孕吐 饥饿性酮症 妊娠中晚期 胎盘分泌激素 IR 未及时诊断或诊断后未及时调整胰岛素用量 胰岛素用量不足 DKA产程中应力刺激 体力消耗 不能规律进食 进食不足 DKA产褥期 分娩期可能存在的代谢紊乱和酸中毒未及时纠正 胎盘娩出后 未及时调整INS用量 减量过快 INS不足 高血糖和DKA 减量过慢 低血糖和饥饿性酮症 GDM患者易发生产后出血和产褥感染 可诱发DKA 药物 肾上腺素能受体兴奋剂 舒喘灵 安宝等 和肾上腺皮质激素 误诊 酮症酸中毒的诊断 临床表现血糖 尿酮体 血酮体 5mmol lpH 7 3 酮症酸中毒对胎儿的影响 母亲乳酸酸中毒 胎儿缺氧 酸中毒酮症酸中毒 低血容量 子宫胎盘血流量减少 胎儿低血容量高血糖刺激胎儿高胰岛素血症 O2耗量增加高血糖 心肌营养障碍远期结局 影响智力胎儿成熟尽早结束分娩 胎儿宫内窘迫 死胎 35 40 酮症酸中毒的治疗 尿酮体阳性时 应立即检查血糖 因血糖高 胰岛素不足所并发的高血糖酮症 治疗原则如下 小剂量胰岛素持续静脉点滴如果血糖大于13 9mmol L 250mg d1 INS以0 1U kg h 大多为每小时6 8U的速度持续静脉点滴 每1 2小时检查一次血糖及酮体 如血糖仍无改变 可增加胰岛素用量 血糖低于13 9mmol L 250mg dl 时 应用5 的葡萄糖或糖盐 加入胰岛素持续静点 直至酮体阴性 然后继续应用皮下注射胰岛素 调整血糖 严重的酮症酸中毒合并代酸 脱水甚至神经系统表现时 除胰岛素应用外 需要补液 纠正电解质紊乱 纠正酸中