妊娠期糖尿病个体化营养治疗的临床实践及循证依据(1).doc

妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病个体化营养治疗的临床实践及循证依据李光辉张为远随着国际妊娠合并糖尿病研究组（该指南将证据等级描述为“强、中、弱、专家共识和证据不充分”以及“有条件做的”、“必须做的”等。“有，）推荐的妊娠期糖尿病（条件做的”用于特殊情况，“必须做的”广泛应用于目，）诊断标准被逐渐采纳，标人群。将有更多孕妇被诊断为。因绝大多数患者仅需合理的营养治疗即可使血糖控制满意。因此，对日益增多的患者，如何给予科学的营养治疗至关重要。但总体而言，产科医生对此缺乏经验，相关循证依据也有限，现将营养治疗的临床实践及循证依据介绍如下。二、患者的目标和相关管理的循证依据的应以保证母亲和胎儿的最佳营养状况、摄入足够能量、保证孕期适宜的体重增加、达到并维持正常的血糖水平、避免发生酮症为目标。获得良好的血糖控制及满意的妊娠结局是一、糖尿病医学营养治疗的历史概况面临的挑战。尽管已有大量研究资料显示，“医学营养治疗（，孕妇良好的血糖控制与妊娠结局关系密切，）”是糖尿病预防、治疗和自我管理、教育的一个重要组成部分，其实质即个体化营养治疗。但大多为观察性研究的结果。年以后的项随机对照试验为营养治疗和管理提供了强有年美国糖尿病学会（商 ，力的证据阻。一项是年发表在新英格兰医）首次颁布了“糖尿病患者营养及饮食推荐原学杂志的澳大利亚孕妇碳水化合物不耐受试验则”，年又率先提出的概念，旨在（更好的阐明营养治疗的重要性及工作流程。 ，）。该研究显年，首次提出基于循证依据的糖尿病营养供给标准，并制定出证据分级标准，指南标注的“”的分级决定于循证证据的强度等级。级指有组织完善、广泛、随机对照研究证据的明确支持；级指有组织完善的队列研究的支持性证据；级指有较差的对照或非对照研究的支持性证据；级指专家共识或临床经验。年强调，糖尿病患者应接受注册营养师指导的个体化营养治疗，以达到理想化的治疗目标。年强调由于可节省医疗花费并改善糖尿病患者的临床结局，相关保险公司及其他医疗保障应支付的费用也会降低。年美国膳食学会“基于循证的营养实践指南蚍胡对推荐示，干预组，包括营养咨询和胰岛素治疗（如需要），与常规管理组比较，严重的围产期合并症发生率明显降低。另一项试验中，等报道，对轻型（空腹血浆血糖 ）患者进行膳食干预及胰岛素治疗（需要时），可明显降低胎儿过度增长、剖宫产率及子痫前期的发生率。在这项研究中，研究组孕期增重明显低于对照组。有证据显示对普通超重、肥胖孕妇进行膳食干预和强化生活方式管理，也可降低孕期增重过多及剖宫产率引。这些研究似乎提示，对所有孕妇进行孕期体重监测和控制，不失为明智而又经济的策略。三、营养素的供给及相关推荐的依据（一）能量摄入的推荐及孕期体重增长的目标等级采用了不同于的“”证据等级系统，根据美国医学科学院（，：伽）年修订的孕期增重推荐指南 ，孕期增基金项目：北京市教委科研基地科技创新平台（一重应基于孕前体重指数（，）。一一）作者单位：首都医科大学附属北京妇产医院产科通信作者：张为远，：万方数据孕期能量的增加主要用于维持胎儿增长及保证母儿增加的营养需要。目前尚无充分证据显示，正常及生堡垦兰堕堂垂查！至！旦箜！鲞箜！塑曼垒垫！坠丛盟：垒！：；！：！：型！：！低体重孕妇的孕期增重与非孕妇存在不同，故孕妇的孕期增重建议参考修订的孕期增重指南。孕期不建议减重，对超重肥胖孕妇应适度限制能量摄入以降低体重增长。能量限制不高于孕期。年“糖尿病诊疗标准”推荐，糖尿病患者碳水化合物、蛋白质和脂肪的最佳比例或许应该调整，以满足糖尿病患者的代谢目标和个人喜好（）。监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略，无论采用碳水化合物计算法、食品交膳食参考摄入量（，）的换份法或经验估算（），对糖尿病患者，当仅考虑碳可防止超重肥胖孕妇的体重过度增长，同时不会对母儿造成不良影响引。修订后的关于孕前体重的分类采用的是水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖控制（）钊。除碳水化合物的摄入量外，食物种类、淀粉类型世界卫生组织（，）（直链淀粉和支链淀粉）、烹调方式和时间以及加工的标准，低体重、正常、超重及肥胖的标准分别为：、及，而孕期增重的相应推荐值分别为：、和 ，孕中、晚期每周增重则分别为、及 。无论孕前如何，孕早期建议增重为 手心。既往很多文献中关于能量需要的计算公式为：程度等对餐后血糖均有影响。食物血糖指数（ ，）可用于比较不同碳水化合物对人体餐后血糖反应的影响。其定义为 碳水化合物试验食物的血糖应答曲线下面积与等量碳水化合物标准参考物的血糖应答之比。若以葡萄糖作为参考，某一食物与其相比的百分数就是该食物的。一般而言，为高食物； 为低体重人群（）（一中食物；为低食物。糖尿病孕妇在制）（其中的体重指理想体重）、正常体重定自己的饮食计划时，可选择低食物。低食（）、超重 （），但这物包括燕麦、大麦、谷麦、大豆、小扁豆、豆类、裸麦些推荐缺少相关证据支持。美国食品与营养委员会关于孕期能量的供给标准为：孕早期同孕前，孕中、晚期在孕前基础上分别增加和 ”。中国营养学会的推荐为：孕早期同孕前，孕中、晚期平均需增加 。目前国内的临床实践多遵循上述公式，根据孕前初步计算每日膳食总能量，计算所得数值为孕前每日能量需要值，孕中、晚期孕妇在孕前基础上平均增加（粗黑麦）、粗面包、苹果、柑橘、牛奶、酸奶等。最近一项对糖尿病患者食物临床试验的荟萃分析显示，与高饮食相比，低饮食可使糖化血红蛋白下降引。国内学者研究发现，在患者的营养教育中应用，有利于血糖控制。是一个相对比值，只反映食物在等量碳水化合物前提下对血糖的影响程度，与膳食总量无关，因为不同食物碳水化合物含量各异。为评价全部膳食对血糖。肥胖孕妇的能量需要一般推的影响，提出了血糖负荷（ ，）的概荐 。（二）三大热能营养素的需要碳水化合物：碳水化合物是能量的重要来源，是影响餐后血糖的主要营养素。年以来，一直未对碳水化合物提供的能量占膳食总能量的具体比例做出明确规定，相反建议碳水化合物的摄入量要根据个体耐受情况及治疗目标推荐。美国规定普通人群每日碳水化合物的推荐量 ，孕妇每天的碳水化合物的摄入量念，即用食物的乘以摄入食物的实际碳水化合物的量，其中碳水化合物量应减去膳食纤维量。表示单位食物中可利用碳水化合物的数量与的乘积，将摄入碳水化合物的数量与质量相结合，能够对实际提供的食物或总体模式的血糖效应进行定量测定，更易理解，也更加便于饮食治疗计划的实施。蛋白质：充足的蛋白质对胎儿的发育至关重要，孕期应适当增加蛋白质的摄人，蛋白质的摄入量应遵照孕妇孕期的推荐。迄今为止，关于，以保证胎儿大脑获得足够的血糖供给，以及孕妇的蛋白质和脂肪摄入量的研究非常有避免发生酮症。这一推荐为孕妇碳水化合物的限制提供了重要基础。中国糖尿病医学营养治疗指南建议：糖尿病患者限。中国居民膳食指南（）中有关“膳食营养素参考摄入量”建议：在每日每公斤体重 蛋白质的基础上，孕早期增加 ；孕中、晚期分别的碳水化合物推荐摄人量占每日膳食总能量的万方数据增力 和 】。脂肪：年中国居民膳食营养素参考摄入量推荐孕妇膳食脂肪供能百分比为。年糖尿病诊疗标准推荐，糖尿病患者饱和脂肪酸摄入量不应超过总摄入能量的（）；减少反式脂肪酸摄入量能降低低密度脂蛋白胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇（），所以应减少反式脂肪酸的摄入量（） 。营养充足时，饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入量应尽可能少，同时每周进食次能提供多不饱和脂肪酸的鱼类。烹调油宜选用不饱和脂肪酸含量较高的橄榄油、山茶油、大豆油或玉米油。（三）维生素及矿物质美国膳食学会“循证营养实践指南”推荐，孕妇（包括患者）若平日膳食摄入不能满足的推荐，应该鼓励补充维生素和矿物质。因为缺乏有效性和长期安全性的证据（），年“糖尿病诊疗标准”不建议常规补充抗氧化剂，如维生素、和胡萝卜素。个体化的饮食计划应包括优化食物选择，以满足所有微量元素的每日膳食营养素的供给量（ ，）或（）。目前尚无证据表明，孕妇和普通孕妇在维生素非营养性甜味剂分别是：乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。（六）餐次及量的分配少食多餐的膳食结构可控制血糖，还可能有助于减轻妊娠反应，如恶心、胃灼热等。一般建议每日餐，减少血糖波动。各餐能量的分配一般习惯推荐为：早、中、晚次正餐分别占总能量的、；上午时、下午时及睡前各加餐次，分别占总能量的，以防止低血糖的发生。当出现呕吐、恶心及胃肠功能障碍时，可考虑增加正餐及加餐的次数。（七）体力活动有研究显示，规律的运动不仅可降低发生的风险引，还可改善患者的空腹和餐后血糖，以及改善心肺功能。年糖尿病诊疗标准建议，糖尿病患者若无禁忌证，均应每日进行至少 中等强度的有氧运动（达到最大心率的）（）引。考虑到孕期母儿的安全，建议运动要循序渐进，量力而行，运动前要对孕妇情况进行评估。（八）血糖监测和矿物质需要量方面存在不同。美国膳食学会“循证营养实践指南”推荐孕（四）膳食纤维多项随机对照研究显示，添加膳食纤维可延长糖尿病患者的胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，可改善餐后即刻血糖代谢，有利于糖尿病的长期控制。中国糖尿病医学营养治疗指南建议，鼓励糖尿病患者多摄人各种富含膳食纤维的食物，但目前没有证据支持糖尿病患者膳食纤维推荐摄入量应当高于普通人群，但提高膳食纤维摄入量对糖尿病患者总是有利的。因此应鼓励其达到普通人群推荐的膳食纤维每日摄入量，即每 的膳食应提供 膳食纤维。美国对孕妇孕期膳食纤维的推荐为 。中国营养学会建议正常成年人每日摄人膳食纤维 ，对孕妇膳食纤维未做明确推荐。豆类、富含纤维的谷物类、水果、蔬菜等食物均为膳食纤维的良好来源。（五）非营养性甜味剂的使用如果孕妇（包括孕妇）使用非营养性甜味剂，建议只有美国食品和药品管理局（妇应进行血糖监测，包括空腹血糖及餐后血糖。若血糖控制不满意及时使用胰岛素治疗。三、营养治疗流程建议及循证依据一个良好的个体化营养治疗及管理流程应包括以下内容：营养评估：评估食物摄人情况（包括膳食模式、食物量）、体力活动、药物使用情况、孕前及孕期增重情况等，这些是制定的基础（推荐等级：专家共识、必须做的）。个体化计划的制定：一经诊断，即应启动，根据孕前、孕周、孕期增重、体力活动等情况计算日需总能量。对超重或肥胖孕妇应适当限制能量摄入（推荐等级：中等、有条件的）。三大产能营养素分配如前所述。维生素及矿物质摄入建议达到孕期的推荐标准，若不能满足，可做必要的补充（推荐等级：专家共识、有条件的）。在个体化中应包括对体力活动的建议（推荐等级：中等、有条件的）。 ，）批准的非营养性疗效监测及评估副：监测并评估患者甜味剂可以使用，并适度推荐，目前相关研究非常有限（证据等级：专家共识）。美国批准的种万方数据的血糖水平、体重变化、膳食摄入、体力活动情况和药物治疗情况（如果已使用胰岛素等药物治疗）等堡垦主垦堂盘查！至！旦筮！鲞蔓！塑里！垫旦！些丛生：垒！：！：！：！盟！：！（推荐等级：强、必要的）。根据患者的膳食摄入量、种类、膳食制度、运动情况、体重增长、饥饱程度，特别是血糖（空腹及餐后血糖）水平、尿酮体情况对个 ， ， ， ，： 。 。 ， ，体化处方随时进行调整。建议进行尿酮体的监测 （推荐等级：中等、有条件的），避免因能量摄入不足，。：而产生酮体。 。 ， 产后管理：若无禁忌证，应鼓励患者母 乳喂养。研究表明母乳喂养可改善糖代谢，也可降低 ，：子代发生型糖尿病的风险（推荐等级：中等、有条件的）。产后周进行血糖复查（），若正常，此 ？ 。，：后至少每年筛查次，警惕发展为糖尿病或糖尿病 。 前期（）。建议超重、肥胖或孕期增重超标的： ，：患者产后减重，预防糖尿病的发生（推荐等级：强、有 。：， ， ， ， 条件的）。体力活动和生活方式调整是控制体重的 重要组成部分，同时最有助于保持已减轻的体重（）。总之，和的发生率逐年提高，。，：的诊断及治疗也得到社会和医学界的广泛关注引， ， 己目前基于循证依据的个体化营养治疗信息尚：， 如，有限，但需强调的是，个体化的饮食计划应以优化食铎， ；锄酷，：物选择，满足孕期母儿的营养需求，获得理想的血糖控制为基本原则。个体化营养处方的制定要综合考中国营养学会中国居民膳食指南（）拉萨：西藏人民出版社。：，虑患者的治疗目标、生理指标及药物使用情况等。：良好的营养教育、血糖监测以及密切的随访，亦关系到个体化营养治疗的成败。参考文献