新余市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则.doc

新余市人力资源和社会保障局新余市财政局新余市卫生局余人社字2011194号关于印发新余市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则的通知县（区）人力资源和社会保障局（社会事业局）、财政局、卫生局：现将新余市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则印发给你们，请认真遵照执行。新余市人力资源和社会保障局新余市财政局新余市卫生局二一一年十一月三十日新余市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则第一章 总 则第一条根据新余市人民政府办公室关于印发新余市城镇职工基本医疗保险市级统筹意见的通知（余府发201156号）（以下简称通知）第七（四）条和第八（一）条规定，制定本细则。第二章 参保登记及变更第二条用人单位应自成立之日起30日内到统筹地医疗保险经办机构办理医疗保险登记。申请办理医疗保险登记时，应出示以下证件和资料:(1)营业执照、批准成立或其它核准执业证件;(2)国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书;(3)其它有关证件资料。第三条参保单位有关登记事项或参保职工工作调动、退休、死亡等原因发生变更时，应在7日内向统筹地医疗保险经办机构申请办理变更登记。参保职工死亡的，医疗保险经办机构应当注销其个人医疗账户和医疗保险IC卡，个人医疗账户结余资金按规定一次性结清。达到法定正常退休年龄的退休人员于当年年底年审时或次年一月底前，凭退休证或其他退休证明材料，到参保地医疗保险经办机构办理退休人员身份变更。第四条参保单位发生解散、破产、撤销、合并以及其它情形，依法终止医疗保险缴费义务时，应当及时向医疗保险经办机构申请办理注销登记。 第三章 基金征缴第五条城镇职工基本医疗保险费（以下简称医保费）由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位上年度职工工资总额的7%缴纳，职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加基本医疗保险，由个人按照市相关规定缴纳医保费。第六条职工月平均工资收入应严格按国家统计局关于工资总额组成的规定核定。行政事业单位职工工资总额包括：(1)基本工资；(2)阳光津贴或绩效工资等。企业职工工资总额包括:(1) 基本工资；(2)津补贴; (3)奖金;(4)加班工资等。第七条用人单位和职工原则上应于每年一月底前一次性缴清当年的医保费。100人以上用工变动频繁的企业，可向医疗保险经办机构提出申请，选择按月、季缴纳医保费。按月缴费的企业须于每月5日前缴足当月的医保费。按季缴费的企业须于季首月缴足本季度的医保费。第八条医保费不得减免。用人单位缴纳医保费确有困难的，须提前1个月提出书面申请，经医疗保险经办机构审核，同级人力资源和社会保障行政部门批准后方可缓缴，缓缴期最长为3个月。第九条用人单位未按时足额缴纳医保费的，自次月起停止享受城镇职工基本医疗保险待遇（以下简称医保待遇），并由当地医疗保险经办机构责令限期缴纳，自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金管理。足额补缴后开始享受基本医疗保险统筹待遇，中断缴费期间的医疗费用不予报销。对责令限期缴纳仍逾期未缴纳医保费的，按照社会保险法第七章第六十三条之规定执行。第十条财政拨款的行政事业单位，应由当地财政按规定预算安排医保费。第十一条参保职工达到正常法定退休年龄，累计缴费年限男满30年、女满25年，且退休时在本市最低实际连续缴费年限不低于15年的，次年起不再缴纳医保费，按规定享受医保待遇。累计缴费年限包括视同缴费年限和实际连续缴费年限。其中，行政事业单位和原国有企业职工在1996年底以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。中断参保的，中断参保前的实际缴费年限可合并计入累计缴费年限。未达到以上规定年限的，由用人单位或职工个人按照职工退休当年的缴费基数和9%的费率一次性缴足所差年限的医保费。未按规定缴足的，在法定正常退休的次年起暂停享受医保待遇。退休后逾期要求按规定补缴的，医疗保险经办机构应当允许其补缴，并从一次性缴足所差年限的医保费的次月起享受医保待遇，补缴前发生的医疗费用不予报销。第十二条本市医疗保险统筹范围内原国有企业职工流动就业，在市外就业期间与本市不同参保年度的实际连续缴纳医疗保险年限可合并计入城镇职工基本医疗保险实际连续缴费年限；达到正常法定退休年龄时核定缴费年限按第十一条规定执行，但在本市实际连续缴费年限最低不低于5年。办理市外实际连续缴纳医疗保险年限认定须提供市外医疗保险经办机构出具的证明材料。第十三条流动就业人员按规定先后参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，再按规定参加城镇职工基本医疗保险的，以当地、当年各险种与城镇职工基本医疗保险的差额为基数，将相应年限的费差补足，其连续缴费年限可合并计入城镇职工基本医疗保险实际连续缴费年限，医保待遇不追加。第四章 医疗待遇第十四条参保人员在定点医疗机构普通病门诊治疗和在定点零售药店购药发生的符合规定的医疗费用由个人账户支付，不足支付部分由个人负担。第十五条通知规定的十六种特殊慢性病门诊医疗费用在个人账户用完后，按以下办法分类给予报销：第一类五种：慢性肾功能衰竭（尿毒症期），器官移植后抗排斥治疗，恶性肿瘤，精神病，血友病。个人账户用完后直接进入统筹基金，由统筹基金报销85%；第二类十一种：系统性红斑狼疮，重症肌无力，系统性硬皮病，再生障碍性贫血，帕金森氏综合症，冠心病，脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成，慢性活动性肝炎、肝硬化（失代偿期），慢性阻塞性肺气肿、高血压期、糖尿病合并症。个人账户用完后个人先自付700元，700元自付段以上部分由统筹基金报销75%；患有期以下（不含期）的高血压、无合并症的糖尿病参保人员，个人账户用完后个人先自付1000元，1000元自付段以上部分由统筹基金报销65%。第十六条申请办理门诊特殊慢性病证需凭定点医疗机构副主任以上医师出具的对本人所患特殊慢性病认定材料及有关详细医疗资料，向当地医疗保险经办机构提出申请，由医疗保险经办机构组织相关专家鉴定、确认。参保人员凭特殊慢性病证享受第十五条规定待遇。第十七条一个参保缴费年度内，参保人员住院所发生的符合规定的医疗费用进入统筹基金报销前按医疗机构等级不同设置不同的起付标准。其中，在职职工起付标准为：一级医疗机构在职职工300元，二级医疗机构500元，三级医疗机构700元，年度内两次以上住院起付标准逐次降低100元。退休人员起付标准为在职职工起付标准的60%。但起付标准最少不低于100元。报销比例为一级定点医疗机构98%，二级定点医疗机构95%，三级定点医疗机构90%。统筹基金累计最高支付限额为6万元。第十八条门诊特殊慢性病或住院，确因病情需要，使用江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录内乙类药品和江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准目录内乙类项目的，个人先负担10%；使用江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准目录内丙类药品项目的，个人先负担15%；然后再根据本细则第十七条中规定的定点医疗机构级别对应报销比例给予审核报销。第十九条确因病情需要，经医疗保险经办机构批准，进行人体器官或组织移植全过程（不包括购买人体器官或组织）的医疗费用个人先负担15%；安装人工器官、心脏起搏器等所需的医用特殊材料费用，按江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准目录规定的医保支付类别支付，然后再按本细则第十七条中规定的定点医疗机构级别对应报销比例给予核定。医用特殊材料费用低于江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准目录规定参考价格的，按实际应报销额给予报销，高于江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准目录规定参考价格的，按江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准目录规定参考价格给予报销，超出规定参考价格以上部分由个人负担。第二十条经定点医疗机构签字同意和医疗保险经办机构批准转省内定点医疗机构诊治的，个人先负担10%；转省外定点医疗机构诊治的，个人先负担15%；然后再按本细则第十七条中规定的定点医疗机构级别对应报销比例给予报销。未按本条规定办理转诊转院手续或在选定的定点医疗机构外就医的，其医疗费用不予报销。第二十一条住院床位费根据人员类别和定点医疗机构等级确定，报销的最高限额如下（单位：元天）：人 员 类 别一级医院二级医院三级医院地 厅 级 待 遇 人 员 70县 级 待 遇 人 员 2030 50其 他 参 保 人 员1520 30低于最高限额的，由医疗保险经办机构据实结算；高于最高限额的，超出最高限额以上部分由个人负担。第五章 监督管理第二十二条参保人员在国内因急诊、出差、外出进修学习、探亲、休假等在外地门诊的费用，凭门诊病历、处方和有效发票由医疗保险经办机构审核，冲减个人账户。患急病需住院的，应就近到当地医疗保险定点医院治疗，并在7日内报告单位和医疗保险经办机构，所发生的医疗费用参照本细则第二十条关于转外就医的规定核报，规定时间内未报告医疗保险经办机构备案的，外地发生的医疗费用不予报销。第二十三条已办理法定正常退休手续需异地居住，时间长达一年以上的参保人员，以及各级政府驻外办事处长期驻外工作人员可申请办理异地就医登记手续，自愿选择居住地1-3家定点医疗机构（同等级医院只限1家）。异地居住期间，暂停在参保地定点医疗机构和定点零售药店就医购药，在选定的定点医疗机构发生的医疗费用按参保地规定报销；因病情需要转往非选定的定点医疗机构就医的，必须办理转诊转院手续，其费用按转外就医的规定报销。未办理手续在非选定的医疗机构就医的视为自行就医，其医疗费用不予报销。第二十四条定点医疗机构应严格掌握医疗原则，坚持因病施治、合理用药。医疗保险病人出院带药不超过7日量，针剂不能带出；门急诊开药原则上限定为急性疾病3日量，一般患者不超过7日量，行动不便的不超过14日量，慢性病患者需长期服用同一类药物的可放宽到不超过30日量。第二十五条下列费用不纳入基本医疗保险基金报销范围：打架斗殴、自杀自残、吸毒、酗酒、性病、交通肇事、医疗事故等造成伤残所发生的医疗费用；属生育保险支付范围的医疗费用；冒名住院、挂床住院的医疗费用；江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准范围以外的费用；未经医疗保险经办机构同意，自行就医的一切费用；社会保险法第三十条规定的若干范围。第六章 医疗费用结算第二十六条定点医疗机构和定点零售药店于每月5日前将上月参保人员发生的医疗费用及有关资料报医疗保险经办机构审核，医疗保险经办机构在收到费用资料后15日内审核拨付合理费用的90%，剩余10%留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年一季度前结清。第二十七条参保人员转诊转院、探亲急诊、异地就诊等情况发生的医疗费用，由用人单位经办人员或参保人员本人、家属持有效发票、出院小结、费用明细、转院审批表、异地定点证明卡、探亲证明、患者身份证、个人存折或银行卡复印件等资料报医疗保险经办机构审核，医疗保险经办机构原则上在收到费用资料的一个月内审核拨付。第七章 罚 则第二十八条定点医疗机构和定点零售药店发生以下行为，造成医疗保险基金流失的，除追回违规费用外，处实际发生费用2-5倍的罚款，限期整改，情节严重的取消医疗保险定点资格；构成犯罪的，提请有关部门依法追究刑事责任。未查验医疗保险证卡，发生冒名就医、配药的；分解处方、超量配药或任意延长参保人员住院时间、分解住院的；以医疗保险药品换取自费药、生活用品等，以药易药、以药易物，将医疗保险规定范围外的医疗费用列入医疗保险基金结算的；重复收费、分解收费、自立收费项目的；伪造门诊或住院病历、将门诊病人挂名住院套取医疗保险基金的；出售假冒、伪劣、过期、失效药品的；恶意攻击医疗保险网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；其他违反医疗保险规定的行为。第二十九条用人单位发生以下行为，除追回应收的医疗保险基金或不合理费用外，视情节轻重，给予通报批评；构成犯罪的，提请有关部门依法追究刑事责任。将非本单位职工列入本单位申报参保的；本单位有重病患者才临时参保的；虚报、瞒报、少报职工工资总额的；虚报、重报医疗费用的；未及时办理变更手续影响职工医疗保险待遇的；其他违反医疗保险规定的行为。第三十条参保人员发生以下行为，除追回违规费用外，造成医疗保险基金流失的，处实际发生费用2-5倍的罚款。将本人IC卡借给他人使用，或冒用他人IC卡就医配药的；与定点医疗机构或药店人员串通，以药易药，以药易物的；超量配药，转手倒卖，非法牟利的。第三十一条对违反社会保险法