犬伤病人护理查房

犬伤,,我国已是狂犬病高发国家,新华网 报道，截止目前为止，今年全国共报告狂犬病病例2717例，比去年同期上升241。近年我国狂犬病疫情逐年上升，疫情形势十分严峻。2000年后，狂犬病疫情上升趋势更加明显，高居37种法定传染病报告病死数之首。,义乌市疾控中心工作人员说，从最近统计数据来看，近期义乌被狗咬伤的患者有所增加。13月，义乌犬伤门诊就诊人数达3576人，比去年同期增长9.26%。特别是每年的7、8月份是狗伤人事件的高发期。我院门诊截止8月份，犬伤人数达到 人。,狂犬病可防不可治,狂犬病潜伏期最早5-7天，常在3个月内发病，但最迟可达几十年。狂犬病一旦发作，死亡率100%。,从以下几个方面来学习,伤口的处理,免疫接种,狂犬病致病过程,一旦感染 (被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,2,暴露的分级和处理原则,级暴露：触摸动物，被动物舔及无破损皮肤，一般不需处理，不必注射狂犬病疫苗。级暴露：未出血的皮肤咬伤、抓伤，破损的皮肤被舔及，应按暴露后免疫程序接种人用狂犬病疫苗。级暴露：一处或多处皮肤出血性咬伤或被抓伤出血，被可疑或确诊的疯动物抓伤或唾液污染黏膜，应按暴露后程序立即接种人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白。,动物致伤三步曲,伤口处理主动免疫：人用狂犬疫苗的接种被动免疫：人用狂犬病免疫球蛋白 或抗狂犬病血清的接种 三者重要性各占三分之一,一、伤口处理,对象：所有被温血动物（特别是犬、猫、鼠，野生动物等）。人？目的：尽可能 多的清除局部感染的病毒。原则：及时，彻底清创消毒，以3小时内处理最佳，一般不宜缝合。,关于狂犬病病毒,狂犬病毒不能随血流传播，病毒在肌肉中复制。24小时内在局部伤口组织中可以找到病毒，病毒首先在此停留一段时间，而后经外周传入神经扩散到中枢神经系统进行大量繁殖。狂犬病毒在伤口局部细胞停留至少72小时（最长2周一上）才能进入末梢神经，并沿神经轴索向心性扩展。 这就给冲洗伤口中的病毒和阻止病毒进入末梢神经提供了有利时机。,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、45%-70%乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（ph4以下），碱（PH10以上）敏感，在PH5-10时相对稳定，其核酸在-丙内酯作用下立即失活。对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 30-60分钟或100 2分钟即失去活力，因此易被巴氏消毒法消毒。不易被酚或来苏尔溶液杀灭，磺胺药和抗菌素对本病毒无效对干燥、反复冻融有一定抵抗力。,伤口处理的重要性,综上所述，伤口冲洗、消毒要及时，越早越好，并用免疫血清稀释液冲洗伤口，能起到中和病毒，预防狂犬病的作用。为防止病毒直接从伤口侵入神经组织，应争取在24小时内处理伤口。促使伤口的愈合，尽早恢复功能。 犬伤处理越早越好。,1.伤口的评估,1）全身反应及评估：营养及疼痛等。2）局部评估： 位置： 神经、血管是否丰富，所处的部 位，活动度的大小等等。 大小及形状： 伤口表浅或较深，是否有窦 或瘘的形成。 感染: 有渗出液、脓液等会延长愈合时间。 伤口周围皮肤： 因伤口分泌物，反复应用 胶带敷料等出现表皮脱落、疼痛等。,2、伤口的冲洗,1、 挤压伤口的同时用20%肥皂水（20克肥皂溶入100ml水中）或大量流动的清水冲洗伤口(一般20-30分钟，直至伤口不再渗血为止）。2、较深伤口冲洗时，可用灭菌生理盐水或注射用水深入伤口进行灌注清洗。3、伤口处用3%双氧水冲洗，最后用生理盐水轻轻冲洗并拭干，伤口底部也须彻底清洗。4、将伤口周围血迹清洗干净（有助于探查伤口情 况且美观）。,3、消毒,由内向外，由相对干净伤口到污染伤口、感染伤口等无菌操作。皮肤：2%碘酊消毒后，待干燥后用75%酒精脱碘2-3次。或用3%碘伏等消毒剂。颌面部：用3%碘伏，或75%酒精消毒，考虑尽量避免用碘酊。粘膜部：用3%碘伏，或0.1%新洁尔灭等无刺激性消毒剂。,4、特殊伤口的处理,颌面外伤大面积咬伤或撕裂伤（大血管受损除外）外口小内腔大的伤口眼眶周围咬伤粘膜部位咬伤关节部位咬伤：,（1）颌面外伤,一般外伤可按常规处理（碘酊考虑酌情应用）。 颌面部与口腔不缝合会造成畸形， 鼻腔形成贯通伤者影响形象者应予以对位缝合 注： 口中含水是否从伤口处流出等判断与口腔的贯通伤。,（2）大面积咬伤或撕裂伤（大血管受损除外）,常规处理同前：冲洗、消毒皮肤等。清创：修剪伤口处失活组织，清除血 块，严密止血，待伤口处理干净后，再用酒精或碘伏消毒2-3次。引流：选择合适的引流条引流。,延期缝合：清创、引流7-10天后，肉芽组织形成，如肉芽组织新鲜、清洁，没有过多的渗液，周围组织无明显的炎症现象，可以缝合伤口。缝合时，缝线深度要合适，深部不留死腔，皮肤对合好，没有张力，放置引流，1-2天后渗液减少，予以拔除。可加压包扎。抗菌消炎：渗液是细菌的良好培养基。,5、感染伤口,（1）伤口红肿动物致伤类伤口容易出现红肿等炎症反应，甚至出现血肿、积液，但尚未形成脓肿。动物唾液中含有一种毒蛋白，可以刺激机体受伤处的血管扩张，液体渗出，炎症细胞集聚，所以伤口周围肿胀比其他外伤时明显，持续时间也较长（一周左右）。这类伤口需加强换药（彻底清洗等）、理疗、抗菌消炎等，使伤口达到较好的愈合。,（2）伤口感染伤口局部红、肿、热、痛明显，有波动感，表明已形成脓肿。感染较深时，局部炎症表现不明显，但疼痛、触痛明显。同时伴有肿胀、肿块及全身症状等。 此类伤口须经开放、清创（去除异物）、引流（引流通畅）、换药、抗菌消炎等处理，方可愈合。,6、缝合,局部伤口原则上不缝合、不包扎、不搽软膏、不用粉剂以利伤口排毒。确实需要缝合包扎者： 如伤口大且深，伤及大血管或伤及头面部影响美容的，应以不妨碍引流,保证充分冲洗、消毒为前提，应保证先在伤口深部用抗血清或狂犬病免疫球蛋白处理后再缝合。一般情况下应延迟10天做延期缝合。必要时给予抗破伤风治疗和抗生素治疗以控制狂犬病以外的其他感染,二、免疫接种,（一）、知情同意,（二）主动免疫-人用狂犬病疫苗的使用,(1)于上臂三角肌肌内注射，幼儿可在大腿前外侧区肌内注射。（2）暴露后免疫程序：免疫程序分为2-1-1免疫程序（四针法）和五针免疫程序，两种免疫程序均具有相同的免疫效果2-1-1免疫程序：一般咬伤者于0天（第一天，当天）在左右上臂三角肌肌内各注射一剂（共两剂），(幼儿)，7天（第8天，以下类推）、21天个注射一剂，全程免疫共注射4剂，儿童用量相同。五针免疫程序：一般咬伤者于0天（第1天，当天）、3天（第四天，以下类推）、7天、14天、28天个注射一剂，全程免疫共注射5剂，儿童用量相同。,2）对有下列情形之一的，首剂加倍,1）注射疫苗前1个月内注射过狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清者。2）先天性或获得性免疫缺陷病人。3）接受免疫抑制剂（包括皮质类固醇、抗疟疾药物等）治疗的病人。4） 65岁以上老年人及患慢性病（如肝硬化）者。5）于暴露后48小时或更长时间后才注射人用狂犬病疫苗的人员。,3）狂犬病疫苗常见的不良反应,局部反应（99%1%的死亡威胁比99%的生存机会更值得你重视面对100%病死率的狂犬病即使1%的免疫失败也会对生命造成威胁,处理流程,询问动物暴露史、检查伤口；伤口处理（冲洗、清创、消毒）询问病史、狂犬疫苗接种史、过敏史告知受种者或者其监护人所接种疫苗（或免疫血清）的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，要求受种者或其监护人填写接种知情同意书并签名同意；按程序进行疫苗接种，必要时注射抗狂犬