雾化吸入在儿科临床的应用

雾化吸入在儿科临床的应用,1/18/2018,主要内容,一、概述二、儿科临床常用雾化吸入药物三、儿科常见疾病雾化吸入方案及剂量推荐四、雾化吸入方式的选择五、雾化吸入治疗的注意事项六、药物配伍注意事项,一、概述,解剖特点 口鼻咽喉气管支气管 叶支气管段支气管 小叶支气管终末支气管 呼吸性支气管肺泡（直径75250m）常用的给药方式：口服、肛门给药、雾化吸入、经皮渗透、皮内注射、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、骨髓腔内注射、蛛网膜下腔注射,吸入疗法是目前常用的给药方法雾化吸入是常用的吸入方式之一,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南J.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753.2.洪建国. 吸入装置的研究进展 M/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈. 北京：人民卫生出版社. 2008:206-216.3. Sbirlea-Apiou G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways M/Hickey AJ. Inhalation Aerosols. New York: Informa Healthcare USA, 2007:1-30.,直径15 m的药雾微粒最为适宜,5 m的微粒，则绝大多数被截留在口咽部， 最终经吞咽进入体内,吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布，如雾化吸入布地奈德混悬液（Budesonide inhalation suspension，BIS）时，呈不规则形状的药雾微粒更易进入下呼吸道3。,pMDI(气雾剂)pMDI+储雾罐DPI(干粉剂)Nebulizer(雾化器)喷射雾化器超声雾化器滤网式（mesh）雾化,不同吸入给药方式的装置,喷射式雾化器工作原理示意图,贺孝良,等.实用儿科临床杂志,2007,22(4):309-311,恩爱，是夫妻双方对家的一份承诺！,正确的吸入方法非常关键,儿童患者吸入装置的选择,pMDI：加压定量气雾剂,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.,定量气雾吸入(pMDI)方法,摘下盖子，摇晃吸入器,起立，呼气,把吸入器放在嘴前，在开口用力吸气的同时，按下吸入器的顶部并继续慢慢吸气,屏气10秒或尽可能长，然后呼气,健康，是关心下一代成长的保证！,定量气雾剂（pMDI）+储雾罐（spacer）的使用方法,第1步拔掉盖帽，擦拭干净，并用力摇匀,第3步储雾罐面罩包紧口鼻处开始喷药,第4步喷入一喷药物，吸药20至30秒后，取下储雾罐，等待半分钟后按步骤3-4吸入第二喷,第5步用后将气雾剂的盖放回咬嘴上。用纸巾擦干净储雾罐面罩,第2步将气雾剂插入储雾罐放置口,舒利迭准纳器的使用方法,打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。,推开握住准纳器的吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。,吸入将吸嘴放入口中。从准纳器深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。,压缩雾化吸入疗法的优点,口服注射,血循环,肺,吸入,肺,血循环,雾化吸入疗法的应用,采用雾化吸入疗法时，药物以气溶胶的形式输出，随呼吸气流进入体内。由于气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效,解痉抗炎止咳祛痰,支气管炎支气管哮喘喘息性疾病喉炎肺支原体肺炎咳嗽咳嗽变异性哮喘支气管肺发育不良气管插管术中和术后病毒感染细菌感染等等,1/18/2018,二、儿科临床常用雾化吸入药物,1.糖皮质激素 2.支气管舒张剂：2-受体激动剂、抗胆碱能药物,肾上腺素 3.黏液溶解剂 4.其他,1/18/2018,1.糖皮质激素,吸入糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的抗炎措施。大量研究证实，可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，减轻气道阻塞，控制气道炎症，降低急性发作次数和病死率。吸入糖皮质激素还常被用来治疗急性喉气管支气管炎、毛细支气管炎、支气管肺发育不良等儿童呼吸道疾病。,1/18/2018,1.糖皮质激素,吸入糖皮质激素也被用于治疗其他慢性呼吸道疾病，如闭塞性细支气管炎（BO）、间质性疾病等，但临床疗效有待进一步验证。,1/18/2018,1.糖皮质激素,布地奈德混悬液：为目前国内常用的雾化吸入剂型。出于安全考虑，建议根据病情采用适宜治疗剂量（不同剂量见表1）丙酸氟替卡松：目前已有雾化吸入混悬剂在国外上市，但剂型尚未在国内上市。,1/18/2018,1.糖皮质激素,地塞米松：一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素，结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合，发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道粘膜组织结合较少，肺内沉积率低，在气道内滞留时间短，因此，地塞米松较难通过吸入发挥局部抗炎作用，不常规推荐用于喘息性疾病。,表1 常用吸入型糖皮质激素的药理学指标,Pedersen S, et al.A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma. Allergy, 1997, 52 (Suppl 39): 1-34.,*：在人体肺组织，*：在大鼠胸腺，*：在大鼠骨骼肌，-：无发表的资料,常用吸入型糖皮质激素药理特性比较,卞如濂. 吸入型糖皮质激素的药理学特性. 中国实用儿科杂志, 2000, 15(7): 440-1.,吸入型糖皮质激素是目前最有效的抗气道炎症药物,+: 显著；+: 轻微；: 无； * 长期使用； # 气道稳定性效应,三种药物对炎症、气道高反应性和支气管扩张的相对效应1,Currie GP, et al. QJM. 2005; 98(3): 171-182,2012GINA1指出，长期低剂量ICS，甚至使用ICS治疗711年后2，对儿童各项生长发育无显著影响。,雾化吸入糖皮质激素的安全性好,1. Global Initiative for Asthma (GINA). 2012. 2. Brand PL. Paediatric Respiratory Reviews, 2011, 12: 245-249.,ICS的剂量即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素而言也是小而安全的。,2012 GINA,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南J.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753.2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. 2009. /local/uploads/files/GINA_Under5_2009_CorxAug11_1.pdf.,糖皮质激素吸入疗法的临床地位,1/18/2018,2.支气管舒张剂,雾化吸入支气管舒张剂是缓解支气管痉挛的最主要治疗措施之一。,1/18/2018,2.支气管舒张剂,非选择性肾上腺素能受体激动剂：常用肾上腺素。Cochrane数据显示，肾上腺素（加或不加3%高渗盐水）有利于控制婴幼儿毛细支气管炎症状，但不常规用于哮喘/喘息的治疗。短效抗胆碱能药物（SAMA）：常用药物如异丙托溴铵，其支气管舒张作用比2-受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长久，常作为辅助药物与2-受体激动剂联合使用。,1/18/2018,2.支气管舒张剂,速效2-受体激动剂（SABA）:常用药物有沙丁胺醇和特布他林。沙丁胺醇松弛气道平滑肌作用强，通常在5min内起效，疗效可维持4-6h，是哮喘/喘息急性发作的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。除哮喘/喘息外，有研究显示，雾化吸入沙丁胺醇治疗早产儿慢性肺部疾病（CLD），可降低呼吸系统阻力，改善支气管肺发育不良（BPD）症状。特布他林起效慢于沙丁胺醇，达到最大作用时间相对较长，效果较弱。,1/18/2018,3.黏液溶解剂,黏液脓栓或黏稠分泌物是气道阻塞的常见原因，并可使肺功能损害加重，诱发感染，雾化吸入药物有利于痰液排除。盐酸氨溴索：目前注射制剂的产品说明未推荐雾化吸入使用，但在我国有临床应用的经验报道，国外已有专用于雾化吸入的剂型。-糜蛋白：多肽酶，需超声雾化使用。目前已有临床应用报道，有效性还需进一步证实。乙酰半胱氨酸：国内已有专用吸入剂型，儿科临床应用经验有限，尚需进一步证实。,1/18/2018,4.抗病毒药物,毛细支气管炎80%以上由呼吸道合胞病毒感染所致，抗病毒药物的使用是常用治疗措施之一。-干扰素：抗病毒治疗常用药物，已有临床使用经验，但尚无儿童雾化吸入推荐剂量，其有效性也需进一步证实。利巴韦林：以200ug/L，气雾浓度（雾化液浓度20mg/ml）吸入11h，共用4天。由于应连续吸入，需在封闭空间进行，故不常规推荐。其适应症是明确的病毒感染。,依据一儿童雾化中心规范化管理指南,2018/1/18,28,卫生部医院管理研究所所长卫生部医疗服务标准委员会 秘书长,卫生部医院管理研究所医疗安全与风险管理中心副主任,依据四：2015年国内呼吸专家发表临床应用专家共识,申昆玲，等. 中华实用儿科临床杂志，2015,30（16）：1214-1219.,共识意义：,目前唯一的干扰素儿科临床应用的专家共识补充现有说明书的不足，为修订说明书奠定基础促进临床更加规范、合理、安全用药,2018/1/18,30,IFN-1b临床应用方法 呼吸道病毒感染首推雾化吸入,药代动力学依据在肺部浓度高，保留时间长；缓慢入血，较肌注给药作用更持久。动物药效学依据减轻肺组织病理炎症性损伤；降低肺组织病毒载量。多中心临床依据提高治疗总改善率；缩短喘息、喘鸣音、三凹征时间等。,可使药物直接作用于呼吸道黏膜，具有靶向性强、疗效高、安全性好、操作简便、儿童依从性高等优点,雾化吸入IFN-1b作为治疗呼吸道病毒感染的常规给药方法,应用依据,优点,推荐,2018/1/18,31,毛细支气管炎：推荐早期使用IFN-1b注射液,多中心临床研究提高整体改善率，4g剂量组疗效更显著；明显缩短喘息、哮鸣音、三凹征等症状持续时间；发病72h内用药效果更显著对RSV阳性患儿效果更显著多项单中心临床研究支持类似结果,多项单中心临床研究显著缩短发热、咳嗽、肺部啰音和呼吸困难持续时间提高有效率,推荐方案,肌肉注射,雾化吸入,24g/(kg次)2次/d，疗程57d(A级),1g/(kg次)1次/d，疗程35d(B级),1b雾化吸入显著提高患儿治愈率，40ug/日效果更优,结论：治疗结束后，雾化2组患儿治愈率肌注组雾化1组对照组， 4 组比较，差异有统计学意义（P0.05）,*中国药房 2014 年第25 卷第28 期：2607-2610,1/18/2018,5.其他,中成药注射液：雾化吸入使用的临床经验及基础研究均不足，疗效的可靠性及安全性均有待验证，不常规推荐。3%的高渗盐水：国内外循证医学表明，3%的高渗盐水能有效缩短急性毛细支气管炎患儿的住院时间，有效降低毛支患儿临床症状评分的严重程度。使用方案为毛支轻症患儿每天使用3-4次，直至出院。重症患儿可采取连续8次3%的高渗盐水雾化后，改为每天3-4次，直至出院。如果使用3%的高渗盐水48-72h患儿临床症状不缓解或有刺激性呛咳，应停用。支气管哮喘患儿禁用（易气道高反应）。,1/18/2018,表2 儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案,三、儿科常见疾病雾化吸入方案及剂量推荐,1/18/2018,1.哮喘急性发作雾化治疗,哮喘急性发作时应规律给予SABA吸入治疗。对于需要住院的患者，与每4小时给药1次相比，间断按需治疗可显著缩短住院时间，降低雾化治疗的次数，减少心悸的发生。因此，持续雾化吸入SABA，待急性发作症状缓解后按需间断给予雾化吸入治疗，可能是哮喘急性发作住院患者较为合理的治疗方案。但在持续雾化SABA的过程中应做好心电监护，注意监测血钾。,1/18/2018,1.哮喘急性发作雾化治疗,与单药治疗相比，重度哮喘急性发作时，联合SABA和SAMA治疗，可更好地改善肺功能，降低住院率。轻、中度哮喘发作时，联合SABA和SAMA治疗并未表现出比SABA单药治疗更加显著的临床疗效。建议，哮喘急性发作时，仅在SABA单药治疗效果不佳时，再考虑联合雾化治疗。,1/18/2018,1.哮喘急性发作,哮喘急性发作时，在雾化吸入支气管扩张剂的同时，可联合雾化吸入糖皮质激素治疗。有研究显示，与单纯吸入沙丁胺醇相比，同时吸入高剂量糖皮质激素具有更好的支气管舒张作用，可降低住院率，尤其是对哮喘重度急性发作患者。另有研究显示，雾化吸入丙酸氟替卡松较吸入双倍剂量布地奈德可更有效地改善轻度哮喘急性发作患儿的清晨最大呼气量（PEF）及夜间症状。,1/18/2018,2.急性毛细支气管炎雾化吸入,美国儿科学会毛细支气管炎诊治委员会在2006年发表了毛细支气管炎诊断和管理的临床操作指南，推荐毛支患儿无需常规吸入支气管扩张剂；澳大利亚皇家全科医师学会2008年推出的毛支管理循证指南指出，有反复喘息症状的患儿，可以考虑使用SAMA吸入治疗，但鉴于我国有较多的临床实践报道，医生可酌情使用。最新的Cochran数据分析显示，雾化吸入肾上腺素治疗婴幼儿急性毛细支气管炎具有良好的短期疗效，尤其在患病后24h内。一项大型RCT研究结果显示，肾上腺素与糖皮质激素联合治疗可显著降低住院率。,1/18/2018,2.急性毛细支气管炎雾化吸入,此外，Cochran数据分析还显示，与雾化吸入3%的高渗盐水治疗可以显著缩短非重度的急性病毒性毛细支气管炎婴儿住院时间，显著改善住院或非住院患儿的临床症状严重度评分。2011年中国一项Meta分析显示，高渗盐水治疗毛支可显著缩短住院时间，并能降低患儿临床病情严重度评分，可显著缩短喘息缓解、咳嗽缓解和肺部湿罗音消失时间，且未见严重不良反应。,1/18/2018,3.伴喘息的急性支气管炎/肺炎雾化吸入治疗伴咳痰的急性支气管炎/肺炎的雾化吸入治疗,在儿童的肺炎治疗方面，研究显示，治疗伴有哮鸣音或痰鸣音的肺炎患儿，SABA联合氨溴索在咳嗽持续时间、咳嗽难易程度，哮鸣音或痰鸣音持续时间方面均显著优于氨溴索单药治疗。另一项SABA联合氨溴索治疗伴喘息、咳嗽、咳痰的急性支气管炎患儿的研究显示，SABA联合氨溴索在药效学上具有协同互补作用，其缓解咳嗽、平喘，缓解排痰困难的效果明显优于氨溴索单用。虽然上述研究对象为口服SABA，但从药理学角度而言，有理由相信吸入SABA起效更快，全身副作用更低。,1/18/2018,4.急性喉气管支气管炎的雾化吸入治疗,急性喉气管支气管炎是儿童常见疾病，Cochrane数据分析显示，糖皮质激素可有效减轻急性喉气管支气管炎患者的临床症状。一项地塞米松治疗急性喉气管支气管炎的Meta资料分析证实，糖皮质激素可有效作用于住院及门诊患者，使ICU转入率由12%下降至3%。Bjornson等对8项相关研究进行了荟萃分析，结果显示肾上腺素雾化吸入治疗30分钟后，可显著减轻患儿急性喉气管支气管炎评分，且与安慰剂相比，明显缩短住院时间。此外，布地奈德混悬液也可用于急性喉气管支气管炎的临床治疗。,1/18/2018,5.支气管肺发育不良的雾化治疗,支气管舒张剂可用于治疗早产儿CLD（慢性肺疾病）喘息症状。吸入支气管舒张剂治疗婴儿喘息症状的研究显示，通过储雾罐、面罩、MDI（定量吸入器）或面罩。射流雾化器雾化吸入治疗药物肺部沉积量占给药剂量的0.3%-1.5%。一项随机双盲交叉研究显示，雾化吸入沙丁胺醇可明显降低患儿呼吸系统阻力。另一项研究显示，早在25周胎龄时，胎儿即对支气管炎舒张剂存在反应，建议早产BPD（支气管发育不良）患儿在给予机械通气治疗之前，在出生后2周及早使用支气管舒张剂治疗，以降低通气治疗的气道阻力，从而改善肺功能。,1/18/2018,表3 儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量,雾化吸入布地奈德混悬液治疗儿科疾病的推荐使用剂量及疗程,1/18/2018,四、雾化吸入方式,目前主要的小容量吸入装置有射流雾化器（SVN）和超声雾化器（USN）两种，两者之间各有优缺点，见表4，其中SVN在临床中更为常用。气管插管患者常需雾化吸入支气管舒张剂治疗支气管痉挛。然而气管插管如一道屏障，阻碍气溶胶进入下呼吸道，若欲达到相同的疗效，一般需要较高的剂量。气管插管患者常选用SVN安置于呼吸机的Y形管或管路的复式接头上，位于呼吸机和Y形管之间。雾化器的驱动力可使用压缩空气或连续氧气气流。研究显示，机械通气患者应用SVN时，仅有3%的气溶胶沉降于肺、但如果雾化器以复式接头与呼吸机管道连接和只在吸气时开放，则可显著增加患者吸入的气溶胶量。,1/18/2018,四、雾化吸入方式,雾化吸入治疗时如需连续应用或湿化吸入的气体，可选用大容量USN。支气管哮喘患者雾化吸入支气管舒张剂，可能在短时间内出现一过性动脉血氧分压下降，对这些患者应用氧气驱动雾化吸入可能有益。,1/18/2018,表4.射流雾化器（SVN）与超声雾化器（USN）特点比较,1/18/2018,五、雾化吸入治疗的注意事项,雾化吸入治疗时需注意：（1）雾化器，避免污染和交叉感染。（2）定期更换雾化器，保证有效输出量。（3）支气管痉挛严重时，避免超常剂量使用-受体激动剂，以防严重心律失常的发生。（4）少数患者雾化吸入后，不仅出现支气管扩张，反而诱发支气管痉挛，即所谓“治疗矛盾现象”，其原因可能是药液低渗，防腐剂诱发、气雾温度过低或对药物过敏，应寻找原因，注意避免。（5）对呼吸道刺激性较强的药物不易做雾化吸入；油性制剂也不能以吸入方式给药。否则可引起脂质性肺炎。,雾化吸入注意事项,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识（2012）,注意事项：(1)定期消毒雾化器,避免污染和交叉感染,提倡每个患者专用一个雾化器以避免交叉感染(2)避免超常剂量使用受体激动剂,尤其是老年人,以避免严重心律失常的发生(3)少数患者雾化吸入后,不仅没有出现支气管舒张,反而诱发支气管痉挛,即所谓“治疗矛盾现象”,其原因可能是:药液低渗,防