利尿药脱水药护理专科

2018/1/18,1,第22章 利尿药和脱水药,Diuretics and Dehydrants,2018/1/18,2,2018/1/18,3,学习内容和要求,掌握利尿药的分类及各自的作用部位；掌握呋喃类、噻嗪类的利尿作用与用途、不良反应；熟悉螺内酯、氨苯蝶啶的利尿作用、不良反应；了解脱水药的作用特点。,2018/1/18,4,一、利尿药的概念及分类 一类选择性作用于肾脏，抑制电解质和水的重吸收，增加电解质和水排泄，使尿量增多的药物。 主要用于治疗各种水肿，也用于其他疾病的治疗如肾功能衰竭、尿崩症、肾结石、高血压、充血性心力衰竭等 。,第一节 利尿药,2018/1/18,5,类别 药物 作用部位高效能呋塞米髓袢升支粗段 high efficacy furosemide(Na+/K+/2CI- )中效能噻嗪类 远曲小管近端 moderate thiazide (Na+/Cl- ) 弱效能 螺内酯 远曲小管远端和集合管 low spironolactone(Na+-K+ 交换)乙酰唑胺近曲小管acetazolamide ( 抑制碳酸酐酶CA),2018/1/18,6,利尿药作用机制的共同之处：,通过抑制与Na+/Cl- 重吸收有关的转运蛋白（转运子）、或离子通道、或酶的功能和作用，近而抑制Na+/Cl- 及水的重吸收，促进Na+/Cl- 和水排泄，增加尿量而利尿。,2018/1/18,7,二、利尿药作用的生理学基础,肾脏的结构,2018/1/18,8,肾单位 肾单位是肾脏的结构和功能单位，每个肾大约有100万个肾单位。肾单位由肾小体和肾小管组成，肾小体包括肾小球和肾小囊，肾小管包括近曲小管、髓袢降支、髓袢升支、远曲小管。集合管上与远曲小管相连，下接肾盏、肾盂。,2018/1/18,9,尿液的形成-肾小管各段功能,尿液的形成是通过肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌3个环节实现的。重吸收：某些物质被选择性地从小管液中转运至小管外的组织液及血液中。 分泌：有些物质由肾小管上皮细胞产生或从血液中转运至肾小管腔内。,2018/1/18,10,CA,近曲小管,皮质,髓质,降 支,高渗髓质,髓 袢,升 支 粗 段,CA,远曲小管,集合管,依他尼酸呋塞米,2Cl-,2Cl-,噻嗪类,螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺,乙酰唑胺,2018/1/18,11,CA,近曲小管,皮质,髓质,降 支,高渗髓质,髓 袢,升 支 粗 段,CA,远曲小管,集合管,依他尼酸呋塞米,2Cl-,2Cl-,噻嗪类,螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺,乙酰唑胺,2018/1/18,12,近曲小管,毛细血管,上皮细胞,Na,CA,ATP,CA,+,乙酰唑胺,2018/1/18,13,上皮细胞,ATP,间液,髓袢升支粗段,呋塞米,2018/1/18,14,上皮细胞,ATP,间液,远曲小管近端,噻嗪类,2018/1/18,15,AIP,ATP,ATP,ATP,醛固酮,螺内酯,ATP,远曲小管集合管,上皮细胞,毛细血管,氨苯蝶啶,阿米洛利,AIP：醛固酮诱导蛋白,2018/1/18,16,高效能利尿药（High efficacy diuretics）,呋塞米furosemide (速尿)药理作用: 利尿作用：使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为7080，利尿作用强大。速效、强效。,2018/1/18,17,上皮细胞,ATP,间液,髓袢升支粗段,呋塞米,2018/1/18,18,CA,近曲小管,皮质,髓质,降 支,高渗髓质,髓 袢,升 支 粗 段,CA,远曲小管,集合管,依他尼酸呋塞米,2Cl-,2Cl-,噻嗪类,螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺,乙酰唑胺,2018/1/18,19,抑制Na+/K+/2CI- 共转运子,抑制了Na+/CI-重吸收,降低了肾的稀释功能，又因无法维持髓质的高渗而降低了肾浓缩功能,排出大量低渗尿液 ，发挥强大利尿作用,水、Na+ 、 CI- 、K+ 、*Ca2+、*Mg2+排泄增加,2018/1/18,20,（二）体内过程： 可口服或静脉注射应用，作用快，以原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体内蓄积。,2018/1/18,21,应用：各类水肿：急性肺水肿和脑水肿 肺水肿：利尿降低血容量；扩张全身静脉,增加患者全身静脉容量，减少回心血量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。 脑水肿：尿量增加，血液浓缩，血浆渗透压增高，组织间液扩散进入血液，消除水肿，降低颅内压。 其他各类严重水肿（心、肝、肾性）： 特别是其他利尿药无效的严重水肿；,2018/1/18,22,2. 急慢性肾衰竭：急性少尿性肾功能衰竭：静注有较好防治作用 扩张肾血管，增加肾血流量，增加尿量， 冲洗阻塞的肾小管，防止肾小管萎缩、坏死。慢性肾功能衰竭：透析治疗+静注大剂量呋塞米3. 加速毒物排泄：主要用于经肾排泄的药物中毒的抢救。4. 急性高血钙：静注，抑制Ca2+重吸收,2018/1/18,23,不良反应,水与电解质紊乱 低:低血容量，低血K+、低血Na+、低氯碱血症、低血镁 低血K+易诱发强心苷中毒、肝昏迷；用药期间应检测电解质，及时补充钾镁等电解质，或者与留钾利尿药合用。2.耳毒性：剂量依赖性 并用氨基糖苷类抗生素更易发生，且可致永久性耳聋，避免合用。3. 高尿酸血症 ：增加尿酸重吸收，抑制排泄；痛风患者禁用。,2018/1/18,24, 肝昏迷 伪递质学说： 蛋白质代谢产物苯乙胺和酪胺在肝内被氧化解毒。肝功障碍，血中苯乙胺和酪胺升高，在神经细胞内经羟化酶生成伪递质，苯乙醇胺和羟苯乙胺（鱆胺），取代去甲肾上腺素，妨碍神经系统的正常功能。,2018/1/18,25,4.胃肠反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛，诱发溃疡，餐后服用。5.其他：过敏反应、高血糖、高血脂等布美他尼（bumetanide） 起效快，作用强，毒性低，用量小。依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸） 毒性较大，临床少用。,2018/1/18,26,中效能利尿药,噻嗪类thiazide 本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氢氟噻嗪、环戊甲噻嗪；其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。,2018/1/18,27,氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide药理作用与临床应用 1.利尿：温和、持久抑制远曲小管 近端Na+ /Cl共转运子 抑制NaCl 重吸收尿排Na + 、 Cl 、水、 *K + ，利尿*远曲小管近端Na+ 促进远曲小管远端的Na+-K+交换， K+分泌,2018/1/18,28,上皮细胞,ATP,间液,远曲小管近端,噻嗪类,2018/1/18,29, 水肿： 各种原因引起的轻、中度水肿，尤其是心源性水肿； 抗充血性心力衰竭： 适于治疗轻、中度CHF；,2018/1/18,30,2. 抗利尿 ：肾性尿崩症和中枢性尿崩症 增加Na+排出，血钠浓度降低，胶体渗透压降低，减轻口渴感，使饮水减少； 抑制磷酸二脂酶，增加远曲小管和集合管细胞内的cAMP的含量，水通透性，重吸收，少尿。3. 降压 早期：利尿 血容量减少 降压 长期：扩张外周血管降低外周阻力血压下降 轻度高血压，用作基础降压药以增强其他降压药的效果。,2018/1/18,31,不良反应,1. 电解质平衡紊乱： 低血K+、低血Na+、低氯碱血症、低血镁； 注意补钾或与留钾利尿药合用。2. 高尿酸血症 ： 尿酸排泄减少， 痛风患者禁用；合用氨苯蝶啶。3. 高血糖 ：低血钾抑制胰岛素原转变为胰岛素，使其分泌减少，升高血糖。 4. 高血脂：三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白5. 其他：过敏反应，高血钙等,2018/1/18,32,弱效能利尿药,螺内酯 spironolactone (安体舒通) 其化学结构与醛固酮相似。 作用 1. 利尿作用弱、慢、久2. 体内醛固酮水平升高时，作用明显。,2018/1/18,33,AIP,ATP,ATP,ATP,醛固酮,螺内酯,ATP,远曲小管集合管,上皮细胞,毛细血管,氨苯蝶啶,阿米洛利,AIP：醛固酮诱导蛋白,2018/1/18,34,应用 各种与醛固酮升高有关的水肿 (肝、肾、心性）; 对充血性心力衰竭有辅助作用。 常与噻嗪类合用，增强疗效，防止低血钾。不良反应： 久用可引起高血钾，肾功能不全者易发生；肾功能不全者、高钾血者禁用。 性激素样副作用。,2018/1/18,35,氨苯喋啶triamterene阿米洛利 amiloride,作用： 二药化学结构不同,但作用相似，二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍有保钾利尿作用；均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收。同时由于减少Na+的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分泌的动力减少，抑制了K+分泌， 因而产生排Na+、利尿、保K+的作用。,2018/1/18,36,AIP,ATP,ATP,ATP,醛固酮,螺内酯,ATP,远曲小管集合管,上皮细胞,毛细血管,氨苯蝶啶,阿米洛利,AIP：醛固酮诱导蛋白,2018/1/18,37,应用： 与中效能或高效能利尿药合用，治疗各类顽固性水肿或腹水； 因能促进尿酸排泄，尤其适用于痛风患者的利尿。不良反应： 偶致高血钾，肾功能不全或高血钾倾向者禁用。,2018/1/18,38,第二节 脱水药（dehydrants）,脱水药又称渗透性利尿药（osmotic diuretics），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。 静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。当这些药物通过肾脏时，增加水和部分离子的排出，产生渗透性利尿作用。一般具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收。体内不被代谢。,2018/1/18,39,甘露醇（mannitol）,药理作用及临床应用1脱水作用： 静脉注射后，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移，而产生组织脱水作用，降低颅内压和眼内压。甘露醇是治疗脑水肿，降低颅内压安全而有效的首选药物。 也可于青光眼的急性发作和术前应用。 2. 消除自由基：自由基清除剂，防治细胞性脑水肿。,2018/1/18,40,3. 利尿作用 扩充血容量循环血容量肾血流量、肾小球滤过率 尿量 肾小管腔液渗透压（不被重吸收）使水在肾小管和集合管的重吸收减少利尿 扩张肾血管肾髓质血流量使髓质间液Na+和尿素易随血流移走髓质高渗区渗透压集合管的重吸收水减少利尿 预防急性肾衰竭。3.渗透性腹泻： 口服用药，则造成渗透性腹泻，用于从胃肠道消除毒性物质。,2018/1/18,41,不良反应： 注射过快引起一过性头痛、眩晕、视力模糊 心功能禁用循环血容量心 脏负荷,2018/1/18,42,