糖皮质激素在儿童哮喘长期控制中的应用

ICS在儿童哮喘长期控制中的应用,苏州大学附属儿童医院,内容提要,早期、规范使用ICS ICS提前干预治疗 家庭雾化,哮喘的定义,哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史；这些症状和强度可随时间而变化；伴有可变的呼气性气流受限。,GINA 2014,慢 性 变 应 性 炎 症 INFLAMMATION,结 构 改 变 Remodelling,急性炎症发作,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,哮喘管理的长期目标,达到症状的良好控制水平，并维持正常活动状态；将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险 降至最低。,GINA 2014,长期、持续、规范、个体化治疗抗炎平喘，快速缓解症状长期抗炎，防止症状加重、预防复发,哮喘的防治原则,中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,总原则,急性发作期,慢性持续期和临床缓解期,ICS白三烯调节剂LABA茶碱长效口服2受体激动剂全身用糖皮质激素抗IgE抗体抗过敏药物变应原特异性免疫治疗,儿童哮喘长期控制的治疗药物,中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,普米克干预越早，带来的益处越大,开始使用普米克治疗时哮喘的持续时间（年）,Agertoft and Pedersen (1994),Inhaled Steroid Treatment As Regular Therapyin early asthma（START）,哮喘早期常规吸入糖皮质激素进行治疗,全球32个国家500多个研究中心参与双盲随机、安慰剂对照平行研究，共计7200余名儿童和成人患者入选（中国45家医院，900名入选病例）前三年双盲期：普米克都保（儿童200微克 QD），与安慰剂进行比较后两年开放性研究：以相同剂量继续治疗首次严重哮喘相关事件发生危险降低 44%平均每年增加两周无哮喘症状天数肺功能持续改善长达三年住院天数减少69%，急诊次数减少67%，就医次数减少36%因哮喘耽误的工作/学习日损失减少36%，照料者工作日损失减少25%,J Allergy Clin Immunol 2008;121:1167-74.,与孟鲁司特比较，ICS可显著降低轻中度哮喘患者急性发作风险,需要使用全身激素的急性加重的风险,Castro-Rodriguez GA, et al. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mildmoderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child, 2010, 95:365370.,在1996年1月-2009年11月发表的7篇研究比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特治疗组需要使用全身激素的急性发作风险的差异。结果表明，与孟鲁司特相比，吸入糖皮质激素可显著降低需要使用全身激素的急性发作风险（RR=0.83，P=0.01）。,长期规律雾化吸入ICS治疗的必要性,一项荟萃分析结果来自7项发表的研究，其中4项为美国研究，3项为欧洲研究。Meta分析哮喘稳定时间不少于4个星期的患者停用ICS和继续ICS治疗至少3个月的差异1,停药哮喘加重,Rank MA,et al. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol.2013;131(3):724-9.,哮喘加重相对风险值增加2.35倍,肺功能指标：FEV1降低130mL,晨间PEF降低18L/min,平均标准哮喘症状评分增加0.43倍,2012 GINA,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南J.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753.2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. 2009. /local/uploads/files/GINA_Under5_2009_CorxAug11_1.pdf.,吸入糖皮质激素的临床地位,5岁以上哮喘控制分级治疗方案,GINA 2014,5岁及以下儿童哮喘控制分级治疗方案,GINA 2014,在因哮喘导致急诊或住院的哮喘患儿（年龄8岁）中，与非雾化方式吸入糖皮质激素相比，雾化吸入布地奈德混悬液显著降低哮喘再发风险,一项纵向回顾性研究纳入10176例急诊或住院的哮喘患儿，回顾性调查其过去6个月的用药情况，并记录收治后30天内的用药情况，并据此分组，观察31-180天内患者再次急诊或住院的风险。结果表明，在因哮喘导致急诊或住院的哮喘患儿（年龄8岁）中，与其他哮喘治疗药物和非雾化方式吸入糖皮质激素相比，雾化吸入布地奈德混悬液治疗与哮喘再发风险的显著降低相关。,McLaughlin T, et al. Current Medical Research and Opinion,2007, 23(6): 13191328.,BIS在儿童哮喘长期控制治疗中的用法,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）,不同剂量的雾化吸入布地奈德治疗均可显著改善哮喘患儿日间和夜间症状,与对照组相比,一项多中心，随机，双盲，平行对照研究纳入359例持续性哮喘患儿，并分为不同剂量布地奈德治疗组（0.25mg qd，91例；0.50mg qd，83例；1.0mg qd，93例）和安慰剂组（92例），治疗12周，观察患者日间和夜间哮喘症状评分自基线的改变值。结果表明，与安慰剂组相比，不同剂量的雾化吸入布地奈德治疗均可显著改善哮喘患儿日间和夜间症状。,Kemp JP, et al. Once-daily budesonide inhalation suspension for the treatment of persistent asthma in infants and young children. Ann Allergy Asthma Immunol, 1999, 83:231239.,雾化吸入布地奈德0.5mg和1.0mg每天一次用药方案均可显著改善患儿的肺功能,*与安慰剂组相比，P0.05,Kemp JP, et al. Once-daily budesonide inhalation suspension for the treatment of persistent asthma in infants and young children. Ann Allergy Asthma Immunol, 1999, 83:231239.,一项多中心，随机，双盲，平行对照研究纳入359例持续性哮喘患儿，并分为不同剂量布地奈德治疗组（0.25mg qd，91例；0.50mg qd，83例；1.0mg qd，93例）和安慰剂组（92例）。结果表明，与安慰剂组相比，雾化吸入布地奈德0.5mg和1.0mg每天一次用药方案均可显著改善患儿的肺功能。,GINA 2014岁以下低剂量定义,内容提要,早期、规范使用ICS ICS提前干预治疗 家庭雾化,长期吸入糖皮质激素治疗依从性现状,药物持有率均值（%）,0.16,0.12,雾化吸入布地奈德组,非雾化吸入糖皮质激素组,*药物持有率：用药天数与随访天数的比值,一项来自佛罗里达Medicaid系统中10976例年龄8岁的儿童（平均年龄3.8岁）的研究发现，患者因哮喘发作急诊或住院后一年内，吸入糖皮质激素患者的药物持有率平均值仅为12%-16%,Camargo C, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2007; 64:1054-1061.,吸入糖皮质激素的一年内药物持有率*,从先兆到哮喘急性发作间隔6天,初始预警先兆,急性发作,症状恢复,Mean onset:5.7 days,Mean recovery:5.6 days,Data from all respondents who noticed a worsening n=1596,根据患儿父母的调查，判断呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状，并根据这些特定的症状确认儿童治疗开始时间，即呼吸道疾病开始出现症状或表现时，开始给患儿使用7天疗程的足剂量布地奈德治疗,Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,研究结果（2）,研究结果（3）,研究结果（4）,过去1年内曾接受全身激素干预治疗的患者比例为100%，而足剂量布地奈德治疗患者不需全身激素干预比例为54%,过去1年内曾接受全身激素干预治疗,口服泼尼松龙疗程,研究结果（5）,7.0,3.27,患者一年内的急性发作次数,足剂量布地奈德组治疗前1年内患者平均急性发作7.0次，而治疗后1年后平均急性发作次数减至3.27次,*,研究结果（6）,4.6,2.4,患者一年内的急诊次数,足剂量布地奈德组治疗前1年内患者平均急诊次数为4.6次，而治疗后1年后平均急诊次数减至2.4次,用药方案推荐：足剂量雾化吸入布地奈德(1mg， bid，连用7天) 【1-2-7方案】,如果患儿出现先于喘息发作的呼吸道疾病症状，即给予药物治疗,雾化吸入布地奈德用于哮喘的预先干预治疗,5岁及以下儿童哮喘的长期管理,GINA 2014,雾化吸入布地奈德用于哮喘的治疗,急性期治疗,预先干预治疗,长期维持治疗,内容提要,早期、规范使用ICS ICS提前干预治疗 家庭雾化,需要长期雾化吸入糖皮质激素治疗的哮喘患儿可考虑家庭雾化治疗,部分医院门诊雾 化室空间有限，不 能满足广大患儿需 求，无法扩建,医院环境 患儿配合度低； 医院环境交叉感染 医院治疗耽误家长 工作、孩子学习 医院治疗交通不便,慢性疾病长期治疗 疗程不够增加复发 急性发作无法预测 需要第一时间治疗,患儿与家长,雾化室,疾病治疗,医院雾化治疗面临的挑战,医院雾化治疗的出路?,家庭雾化！,家庭雾化国外早有相关指南,英国胸科协会：雾化治疗当前最佳实践美国呼吸治疗医学指导协会：家庭雾化器使用指南欧洲呼吸学会：雾化临床指南欧洲呼吸学会：雾化技术指南,Muers MF, et al.Thorax,1997,52:S1106. Walter J, et al.CHEST， 1996,109:814-820.Boe J ,et al. Eur Respir Rev, 2000;10:495583.Boe J, et al. Eur Respir Rev ,2000,10:171237.,Domiciliary nebuliser OR Home nebulizer,(CHEST 1996; 109:814-20),BRITISH MEDICAL JOURNAL VOLUME 290 1 JUNE 1985,我国开展家庭雾化已经有基础,射流雾化在医院常规使用，糖皮质激素雾化吸入 疗法已成为呼吸道疾病的常规治疗手段之一；吸入疗法的优势已被家长认同；经济条件不断改善；非专科医生相关知识的逐步普及。,更及时的治疗,避免医院交叉感染,节省时间交通成本,提高患儿依从性,哮喘急性发作时间及发作地点无法预测，家庭雾化能第一时间开始治疗，早期处理效果好,医院环境拥挤，病患儿童多，呼吸道疾病易交叉感染,医院治疗耽误家长工作、孩子学习，交通不便,医院环境中，患儿恐惧、哭闹，配合度低,家庭雾化的优势,弥补医院资源不足,医院雾化治疗室空间有限，资源远不能满足广大患儿,家庭雾化的实施,家庭雾化,租泵,买泵,加强家庭雾化的管理！,治疗前患者教育病情沟通雾化泵的选择与正确使用治疗中的监管定期检查医嘱执行情况监测治疗效果与不良反应调整治疗方案指导雾化泵的保养和维护治疗后的长期随访有无复发,每天清洗喷雾器面罩、口器，避免细菌感染定期（3-6个月）更换口器、面罩、管道,直径1-5 m的微粒可发挥理想疗效,直径1-5m的药雾微粒最为适宜,0.5m的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，90药雾微粒又可随呼气排出于体外,5 m的微粒，则绝大多数被截留在口咽部， 最终经吞咽进入体内,吸气流速对肺部沉积的影响,Gamma-camera images of anterior lungs and trachea of 1 patient with asthma following slow or rapid inspiration of radioaerosol,Reprinted from J Allergy Clin Immunol, v. 89, Laube BL, Norman PS, Addams III GK. The effect of aerosol distribution on airwa