压疮的护理常规

压疮的护理常规 主要内容 SubBullet 压疮的定义压疮的分期及临床表现压疮的评估压疮的管理压疮的预防及护理 压疮的定义 压疮是因压力或压力合并剪切力或摩擦力的作用 对骨突处皮肤和 或皮下组织造成的局部损伤 压疮的分期 一期 淤血红润期 指压不变性发红 二期 炎性浸润期 部分皮层受损 三期 浅度溃疡期 全层皮肤缺失 四期 深度溃疡期 全层组织缺失 无法分期怀疑深部组织受损ubBullet 补充分期 SubBullet SubBullet 压疮的评估 1 老年人 65岁 2 肥胖者3 瘦弱 营养不良 贫血 糖尿病患者4 意识不清或服用镇静剂患者5 瘫痪 水肿 发热 疼痛患者6 大小便失禁患者7 因疾病 医疗护理措施 如限制体位 石膏固定 牵引 手术或其他治疗措施等 而活动受限者 一 高危人群 压疮的评估 二 危险因素1 意识状态改变或意识障碍2 营养不良或水代谢紊乱3 活动受限或限制体位4 皮肤受潮湿刺激5 其他附 压疮危险因素评估工具 ICU使用WaterlooScale评估表病房用压疮危险因素评估表 改良Braden评估表 三 好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪保护 无肌肉包裹或基层较薄的骨隆突处 并与卧位有密切关系 SubBullet WaterlooScale评估表包含内容 体形皮肤类型性别年龄组织营养控便能力运动能力食欲神经功能障碍手术药物 评估值 10分 危险 15分 高度危险 20分 极度危险 改良Braden评估表 备注 1 评估值7 28分 分值越高危险度越高 18分为高度危险 21分为极度危险 2 营养状况 和 体位变换能力 须具体评估 压疮的管理 1 总要求 各级护理人员应高度重视皮肤压疮管理工作 掌握压疮评估方法 预防 护理措施及上报流程 2 评估 患者入院或转入24小时内 由护士依据 病房压疮风险评估表 ICU压疮风险评估表 完成压疮的风险评估 病情变化时及时再次评估 对本科室内发生压疮的患者 评分在高危分值以下时 须立即对患者重新进行评估 3 上报范围 压疮高危 带入压疮及科内发生压疮者 压疮的管理 4 护理5 转归 高危风险患者及一期 二期压疮患者由临床皮肤压疮管理员指导责任护士采取相应预防 护理措施 给予醒目标识 向患者和家属告知风险 宣教安全防范措施 对压疮处理有疑问的 三期以上压疮的患者请皮肤压疮护理临床专业组专家会诊 压疮患者出院时 由科室向皮肤压疮护理临床专业组汇报压疮护理结果 管理流程 告知医生 填写 住院患者压疮高危因素评估记录表 并告知患者签字 记录于护理记录单 填写高危 压疮上报表 次月第一周内报皮肤压疮护理临床专业组 科内发生压疮24h内上报 患者出院时病区填写转归情况 分析记录 上报皮肤压疮护理专业组关于压疮护理的结果 继续原护理措施继续评估 发生压疮 未发生压疮 及时报护士长 联络员及皮肤压疮护理临床专业组 病情变化时再次评估 高危患者 非高危患者 压疮的上报 SubBullet 压疮的预防 一 使用评估工具筛查压疮高危患者 确认危险程度和危险因素 二 健康教育 教育 提高依从性 三 缓解或移除压力源 四 皮肤保护 五 加强营养进食富含蛋白质 维生素C 维生素A