重点病人麻醉.doc

重点病人管理常规第一章小儿麻醉常规第一节与麻醉有关的解、生理特点第二节麻醉前准备与用药第三节麻醉方法第四节术中输血补液原则第二章老年病人麻醉常规 第一节老年人生理特点 第二节麻醉前准备 第三节醉处理 第四节并发症防治第三章创伤病人麻醉醉常规 第一节创伤病人的病理生理 第二节创伤病人的术前病情评估 第三节创伤病人特点及紧急处理 第四节麻醉处理 第五节创伤病人的并发症第四章特殊病人麻醉标准流程 第一节高血压病人麻醉标准流程 第二节冠心病病人麻醉标准流程 第三节糖尿病病人麻醉标准流程小儿麻醉常规第一节 小儿解剖生理特点一 呼吸系统 差异最大，影响麻醉实施（一）呼吸道解剖特点 1 比例与成人相比不对称 头大、舌大、颈短、鼻腔、声门、环状软骨及气管均较狭窄，咽喉狭窄，会厌长V型(U) ， 声门裂高（C34，成人C5），喉头漏斗状2 婴幼儿喉头最狭窄处在环状软骨平面，成人在声门裂处3 气管导管应有轻微漏气，婴幼儿一般不选择有套囊导管4 婴儿气管短，仅长4.04.3cm，直径小，支气管分叉高，容易移位5 新生儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数目少 二）呼吸生理1 呼吸调节：与生化和反射机制有关 1）早产儿对CO2增加反应迟钝 2）缺氧反应与体温有关 新生儿：体温正常：先增加迅速转为抑制 低体温：抑制 3）呼吸节律的变化 无规律：呼吸急快、呼吸暂停交替出现， 对早产儿应注意有无缺氧、心率变化2 呼吸动力学 1）胸壁顺应性高，肋骨对肺的支持少，功能 性呼吸道闭合 （肺内分流） 2）外周呼吸道阻力占总阻力的百分比较多， 阻力分布不均匀，分泌物、感染，阻力 3）肋骨呈水平位， 肋间肌及膈肌发育差，呼 吸肌易疲劳，导致呼吸暂停、呼吸衰竭 4）腹式呼吸为主，腹腔内容物增加，影响膈 肌活动， 影响呼吸3 呼吸功能 1）肺容量小，潮气量小，减少无效腔 呼吸做功增加时，RR增快 2）代谢率高，高氧耗 7-9ml/(kg.min) 成人 3ml/(kg.min) 3）高闭合容积（肺内分流） 4）肺泡通气量与功能残气量比5:1，成人为1.5:1 氧储备量低，吸入麻醉诱导更快,苏醒更迅速 麻醉、手术、体位、腹胀等FRC 小气道关闭、气体肺内分布不均匀，通气 血流比例失调 缺氧。SpO2明显降低，快速降低婴儿呼吸系的特征1 头舌大、颈短、气道狭窄，唾液及呼吸道分泌 物较多，呼吸道易阻塞2 胸廓不稳定，肋骨水平位，膈肌高，腹部膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大，易呼吸抑制3 换气效率不佳，易缺氧 4 呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现 应特别重视呼吸的管理循环系统 新生儿循环功能特点： 心大、压低、水份多、功能低 HR 120170bpm，SV 45ml CO 500600ml SBP 6080mmHg DBP 3050mmHg 袖带宽度：上臂长度的2/3（一）解剖特点1 卵圆孔和动脉导管闭合，心室作功明显增加，左心室更为明显，处于超负荷状态2 心肌结构：心肌发育差，心室顺应性低，心 肌收缩性差，每搏量较小3 对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依赖性 新生儿和婴儿有心力衰竭倾向（二）心率和心律 1 新生儿心脏舒张功能低、SV增加有限， 增加心率来提高CO 2 心动过缓常有原因，不能耐受，必须处理 原因：麻醉过深、缺氧、神经反射 处理：对因 3 心率快能耐受，一般不需处理，除非有明显诱因（三）血压 较低 与血容量密切相关 （四）CO 按体重计算，小儿CO比成人多3050 按体表面积相似 轻度缺氧使CO ，严重缺氧CO（五）血容量 水多 血压改变与血容量减少成正比 新生儿、婴幼儿压力感受器发育不 良，对低血容量反应差，应注意术 中补充。（六）血液系统 Hb 新生儿：170g/L HbF 70% 6m ：110g/L 1y ：HbF 5% 6m Hb 携氧能力低 三 体温调节 新生儿体温调节机制发育不全，麻醉中 产热少、散热多，T 。 麻醉加深 呼吸循环抑制 苏醒延迟 保温 肺部并发症增加 硬肿症 理想温度：3234度。（2428度） 麻醉中T （非生理性） 术前高热 脱水 缺氧 环境温度高 代谢 覆盖过多 惊厥 应用阿托品等 昏迷 CO2蓄积 四 肾脏及体液平衡 新生儿肾浓缩功能差，稀释功能好 易失钠失钾，产生低钠、钾血症 细胞外液占体重比例大： 新生儿：35% 小儿：30% 成人 20% 对液体过量或脱水的耐受性低，输液、补充电解质应精细调节五 肝脏及胃肠系统肝酶：发育不成熟。 药物的结合能力差，降解 反应减少，清除半衰期延长肝糖原：储备少，处理蛋白的能力差，低血糖和 酸中毒倾向血浆中蛋白：含量低，结合力低，血浆游离药物 浓度高胃肠：吞咽协调差，胃食管易反流六 神经系统 神经髓鞘：发育不完善，脂溶性药物作用增强 血脑屏障：通透性高，药物在脑内的浓度高， 作用增强（如阿片类） 神经肌肉接头：发育不成熟，对非去极化肌松 剂敏感 伤害性刺激：能感知疼痛，有应激反应 完善的麻醉镇痛三 麻醉前用药 目的同成人 原则：减少镇静、加强干燥 1 镇痛药：10kg或1岁以下不用 2 巴比妥类：体内维持长时间，1y ） 导管口径（F）年龄（y）+18 导管内径（ID）4（y4） 插入深度（cm）12（y2）注意事项 插管前面罩充分供氧 放置喉镜、显露声门及插管时，动作应轻柔，避免创伤 导管通过声门及环状软骨时应无阻力 插管后听诊两肺呼吸音应一致，如改变体位应再次听诊，以防导管脱出或插入过深全麻装置： 小儿全能麻醉机 无效腔小 专用回路：新鲜气流量分钟通气 量的2.5倍LMA的应用: 损伤小、生理干扰小、 漏气、不能吸痰、反流误吸 禁用：饱胃、肠梗阻、体位不当、 食道过短，重度肥大的扁桃体三 部位麻醉 在基础麻醉和强化麻醉下，可选择局 部浸润麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉 优点：减少全麻药用量 增大患儿安全 减少麻醉费用和麻醉管理的难度 缺点：用药品种增多、药物副作用多注意：局麻药常混合应用，毒性相加局麻药的最大允许剂量由年龄决定 新生儿一般不选择局麻方法 年龄愈小，效应越好，起效快、作用短局麻药的毒性反应可被基础麻醉和强化麻醉所掩盖4 一般而言，小儿所需局麻药的极量超过成人（按体重计算，按体表面积相同)腰麻：6岁以上儿童下腹部手术应用 穿刺间隙：L4-5或L3-4 给药法：按脊柱长短（C7骶裂孔） 丁卡因：0.15mg/cm，1.52h 布比卡因：下腹部 0.15mg/cm， 下肢手术0.12mg/cm，23 h 管理特点：循环变化小 平面高时恶心呕吐发生率高 穿刺限于L3以下 腰麻后副作用少硬膜外阻滞： 特点：平面易扩散，用药量小 作用出现早，循环干扰小 用药法：浓度减低 Lido 0.8%1.5% 810mg/kg Bup 0.25%0.5% 1.52mg/kg Ropi 0.25%0.5% 1.52mg/kg 骶管阻滞：6岁以下小儿均可 阻滞平面取决于用药量 Lido 0.51% 610mg/kg 12mg/kg Bup 0.3%, 0.1250.25% 3mg/kg Ropi 0.15%0.25% 1.52mg/kg 注意无菌操作和局麻药中毒发生臂丛神经阻滞：腋路法和肌间沟法 注药容积要注意，按kg比成人多 18m: 6-9ml; 3y:8-12ml; 6y:10-16ml五 术中输血输液原因：小儿代谢快，成长快，体内水份多（胞内水分少，胞外水份多）；细胞外液在术中易丢失水的生理需要量与代谢有关水需要量：20kg 1500+20ml/(kg-20) /d 术中输液的组成：四部分 正常需要量 禁食所欠缺量 麻醉所致的丢失量 手术丢失量和液体转移量 禁食所欠缺量应在手术后分1/2、1/4、1/4 三小时中补完 大、中、小手术按6、4、2ml/kg/h计算输液性质： 晶体液为主，少量补充葡萄糖 术中根据血压、尿量、CVP等指标来调整 术前缺失量及术中丧失量：平衡液补充 每小时维持需要量： 5%葡萄糖液补充 举例： 10kg小儿 禁食4h，丧失液体160ml 第1h：120ml（维持量40ml+失液量80ml） 第2、3h：各80ml（维持量40ml+失液量40ml） 维持输液量用5%GS补充：40ml/h ，200mg/kg/h 术中丢失量：失血量的补充： 血容量的估计：(ml/kg) 早产儿：100-120 足月儿：90 3-12月：80 一岁以上：70 MABL：最大允许出血量 MABLEBV(Hct-30)/Hct 小儿不耐受失血，尤其是小婴儿 失血量10%血容量， 3胶体或输血老年病人麻醉常规由于人生理功能衰退的程度与其年龄并不相符，故麻醉医师在对老年病人进行评估时，应注意对老年人造成威胁的是其并存症而非年龄本身。由于老年人全身器官功能减退和组织细胞退行性改变，为了保证手术的成功，应熟悉老年人的生理、病理特点及老年病人麻醉的特殊性。1 老年人生理特点及常见合并疾病1.1 心血管系统的改变 随着老年人年龄增长，心脏的大小和重量均增加,心肌收缩力减弱,心排血量减少,心血管系统对应激反应的能力减弱，心律失常发生率增加，以室上性和室性期前收缩多见。老年人动脉硬化,外周血管阻力增加,常合并高血压、冠状动脉硬化等疾病1。1.2 呼吸系统的改变 大、小气道变得较为松软，致最大呼气流速下降并使余气量增加。肺泡数目减少,肺活量减小,通气血流比率、肺储备和气体交换功能下降,易引发老年性低氧血症。老年人肺部并发症增多，包括慢性气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺不张等。1.3 肝脏的改变 老年人肝脏发生退行性改变,肝细胞数量减少，肝血流相应降低，常有萎缩和硬变，酶活性降低，清除率下降，解毒功能降低，使药物经过肝脏的生物降解过程延长。再者肝合成蛋白质的能力降低，血浆蛋白减少,白蛋白与球蛋白的比值降低。由于血液循环中白蛋白浓度减少，药物与蛋白的结合作用下降，使更多的药物以游离形式进入中枢神经系统产生作用2。1.4 肾脏的改变 老年人的肾组织萎缩、重量减轻，肾单位减少，肾血管硬化，肾血流量减少，肾小球滤过率和尿浓缩能力降低。因肾小球滤过率降低，药物排泄减慢，血药浓度增加，药效增强，作用时间延长。1.5 神经系统的改变 中枢神经系统呈退行性变，脑血流减少，脑萎缩，神经元物质不断丧失，突触的传递也逐渐减慢，神经递质的合成率也随年龄增长而降低，且降解率增加，所以神经传导速度降低。因此，作用于中枢神经系统的药物对老年人的抑制效应增强。1.6 内分泌系统的改变 随着年龄的增长，机体的糖耐量逐渐降低，对胰岛素的抵抗性增强，糖尿病多发。非酮症高渗性昏迷是老年糖尿病患者和有肾脏疾病的糖尿病患者的严重并发症。另外，老年人对体内水钠代谢的调节功能减退，导致水电解质失衡的发生率增加。1.7 机体脂肪比例增加 不少人进入老年期就逐渐肥胖，脂肪的增加加重了心脏负担，也影响呼吸。同时，由于脂肪增加，增大了脂溶性药物的分布容积。2 老年病人区域阻滞麻醉2.1 神经阻滞 神经阻滞和局部浸润麻醉对循环、呼吸等各系统的影响较小，对高龄老年病人的浅表、短小手术尤为适用。老年人药物代谢能力差，麻醉药物的剂量要比青年人减少。如果阻滞不完善可致疼痛明显，应激增强，术中有血压升高、心率加快，甚至有快速型心律失常发生的危险，适当应用镇静药物可弥补这一不足。2.2 硬膜外麻醉 老年人的硬膜外间隙变窄，容积减小，椎间孔闭缩，椎管狭窄,局麻药向椎旁间隙扩散减少，因而老年人对局麻药的用量普遍减少。老年人脊椎韧带钙化和纤维性退变，常使硬膜外穿刺、置管操作困难，直入法难以成功时，旁入法往往顺利达到目的。注药前先开放静脉输液，平卧后注入23 ml 2利多卡因为试验剂量，然后酌情分次小量追加维持药，直至获得满意的阻滞平面，适当延长给药间隔时间。术中要求麻醉效果确切、止痛完善、氧供充分,心血管系统功能稳定。硬膜外腔微泵持续给药更有利于老年病人手术和麻醉过程中循环稳定的维持3。由于该方法注射速度慢且匀速，单位时间内进入硬膜外腔的药量少，压力低，组织渗透吸收入血的可能性减少，可降低中枢神经及心血管中毒的危险性，具有可操作性和安全性4。2.3 蛛网膜下腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞通常又称腰麻或脊麻，老年人由于脊髓及神经系统的退行性改变,神经元总数减少,椎旁间隙变窄及蛛网膜绒毛增大,且脑脊液压力低,容量减少,局麻药容易在蛛网膜下腔扩散,故只需少量的局麻药即可获得满意的阻滞效果。老年人对蛛网膜下腔阻滞敏感性增高，麻醉作用起效快，阻滞平面广，麻醉作用时间延长，由于老年病人有心血管疾病潜在可能,故实施时应加强监护,密切监测血流动力学改变5。连续蛛网膜下腔阻滞可小剂量分次注药，提高麻醉的安全性6。2.4 腰麻复合硬膜外麻醉 腰麻复合硬膜外麻醉用于老年病人的下腹部及下肢的手术麻醉已经被广泛接受，主要是由于麻醉效果确切，失败率低，术后并发症较传统腰麻的并发症明显减少7。小剂量、小容量、单侧腰麻复合硬膜外麻醉可以有效减少血管扩张的范围，血压波动小，对维持循环稳定有良好效果，更适合老年病人下肢手术8。2.5 硬膜外麻醉复合静脉全麻 单纯硬膜外麻醉不能有效阻断内脏神经的牵拉反射,因此硬膜外麻醉复合静脉全麻以其麻醉效果确切、全麻用药量少、苏醒迅速、环境污染少及术后镇痛便利等优点已被临床广泛应用。硬膜外麻醉复合静脉全麻具有以下优点9: 两种麻醉优势互补,取长补短,可控性强；由于硬膜外麻醉本身就具有镇痛和肌松作用,术中镇痛效果好,循环易维持稳定；全麻药用量相对减少,在手术后期及时停药,术后病人均能按时苏醒；术后并发症少,有利于病人呼吸、咳痰,便于术后护理；利用硬膜外导管施行术后镇痛，改善老年上腹部手术病人的呼吸功能，降低术后低氧血症的发生率10。硬膜外麻醉联合全麻适用于开胸、上腹部手术。硬膜外麻醉阻滞了胸段运动、感觉和自主神经,从而阻断了疼痛信号的传入,在一定程度上防止了严重应激反应的发生11。同时因交感神经阻滞和副交感神经相对兴奋,可引起心率、心肌收缩力、心室充盈压及部分外周阻力下降,使心肌前后负荷减轻,心肌耗氧减少,改善了心肌供血，同时控制呼吸利于麻醉期间的呼吸管理,提高了病人麻醉期的安全。2.6 术中辅助用药 老年人施行硬膜外麻醉时辅助应用芬太尼、氟哌利多、丙泊酚、咪达唑仑等药物，可以取得良好镇静及防止牵拉反射的效果，但应采取小剂量分次给药，勿多种药物联用，并注意监测对呼吸和循环的影响。麻醉效果不佳时，切忌盲目增加辅助用药，慎用氯胺酮，以免引起心血管意外事件。3 老年病人全身麻醉3.1 全麻诱导 老年病人麻醉诱导期间循环系统反应明显,诱导用药应搭配合理且剂量恰当,整个诱导期要竭力避免缺氧、呛咳、屏气12。全麻气管插管可保持呼吸通畅供氧充分,便于呼吸管理。插管方法有：静脉快速诱导插管法。此法是当前常用的方法。根据病情可选用芬太尼2 g/kg,丙泊酚12 mg/kg或依托咪酯0.20.3 mg/kg,维库溴铵0.070.15 mg/kg或琥珀胆碱11.5 mg/kg诱导插管13。有研究发现,丙泊酚能使交感神经活性显著降低,具有直接扩张血管和心肌抑制作用,血压和心率下降明显,回升慢14。琥珀胆碱肌松效果好,但在老年人易致心动过缓,颅内压升高。依托咪酯对心血管抑制轻微，瑞芬太尼能较好抑制插管反应，两者合用可维持麻醉诱导期血流动力学平稳，是老年手术患者的理想麻醉诱导方法15。健忘镇痛慢诱导法。此法通过充分的口咽喉及气管内表面麻醉，在病人健忘无痛的基础上取得病人的合作,可减少气管插管的刺激,对心血管影响小，又减少静脉药物的用量,由于是在保持病人自主呼吸的基础上进行插管,操作时可以有条不紊而不会出现缺氧。另外，在插管之前不给予肌松剂,使胃能保持一定的紧张状态,可减少返流、误吸发生率16。3.2 全麻维持 根据各药物的药效、药代学特点,取长补短，结合病人实际情况决定。静吸复合麻醉。此法目前最常用，采用小剂量镇静催眠药和麻醉性镇痛药可降低吸入麻醉药的浓度,避免单纯静脉麻醉或吸入麻醉的一些弊端。麻醉维持给予异氟醚或安氟醚吸入+肌松药+芬太尼,利于手术,术后苏醒快。全凭静脉麻醉（TIVA）。此法指完全采用静脉麻醉药及其辅助药对病人实施麻醉。静脉麻醉药使用微泵持续给药，易于控制且较安全，尤适用于老年病人。常用药物有丙泊酚、瑞芬太尼、咪达唑仑等。丙泊酚具有起效快、作用时间短、消除快等特点，适用于老年人及有心血管疾病者，而且不抑制缺氧性肺血管收缩，不降低血氧饱和度，可减轻心脏负担，能促使血管内皮细胞释放NO，导致血管舒张降低血压，术中循环抑制轻微，术后能迅速清醒而平稳17。咪达唑仑具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗惊厥和顺行性遗忘作用，与丙泊酚合用，有显著协同性，使丙泊酚用量大大减少，术中血流动力学也较稳定，术后病人呼吸及意识恢复时间无明显异常，未见明显的呼吸抑制并发症，联合应用效果较好。瑞芬太尼镇痛作用强，作用时间短，重复或持续输注无蓄积18，故可根据麻醉深度和手术需要快速而精确地调节给药剂量和速度，肝肾疾病患者苏醒无延迟，血流动力学影响较小，能较好抑制手术刺激所致的应激反应，且不会产生术后呼吸抑制。在麻醉维持期应用丙泊酚-瑞芬太尼静脉复合麻醉的优点是：瑞芬太尼是强效镇痛药，能加深麻醉深度，解决丙泊酚镇痛弱的问题；丙泊酚和瑞芬太尼都是短效麻醉药，减少苏醒延迟19；避免吸入麻醉药引起的躁动，保证苏醒期病人的安全20。3.3 全麻恢复 老年人体内脂肪比例增加,使脂溶性麻醉药的分布容积增大,加之老年人肝肾功能减退,对药物的代谢能力下降,使药物半衰期显著延长,表现为呼吸功能恢复较慢，术后苏醒、拔管延迟21，此时不宜积极催醒，应适当等待让病人自然苏醒。若过早拔管可引起延迟性呼吸抑制、低氧血症等并发症,对循环、呼吸不稳定或术前有明显心肺功能障碍者，予以呼吸机辅助呼吸至病情稳定及完全苏醒，这样可以基本避免拔管后常见并发症的发生22。麻醉恢复期适当镇静和及时给予自控镇痛（PCA）,可以有效预防因吸痰、拔管和伤口疼痛引起的应激反应和血流动力学变化导致的氧耗增加,对预防和避免苏醒期及术后恢复期心脑血管意外的发生非常重要。4 老年病人麻醉常见并发症及处理老年病人常伴有高血压、冠心病、糖尿病及血管硬化等多种疾病,因此老年人对麻醉和手术的承受能力也相应降低，在麻醉的过程中易发生多种并发症。4.1 区域阻滞麻醉 （1）呼吸抑制。其原因与阻滞平面过高、过宽及麻醉辅助药物使用过多有关。（2）低血压。老年人血管调节能力较差,椎管内麻醉常引起血压降低。其原因主要有: 硬膜外阻滞局麻药浓度偏高。麻醉平面过高过广。蛛网膜下腔麻醉可以阻滞交感神经，引起血管扩张，另外老年人心血管储备功能减退，使循环系统的变化更为剧烈。减少蛛网膜下腔用药的剂量，严格控制麻醉平面是防止低血压的重要措施。有效循环血量相对或绝对不足。多种麻醉药物都具有扩张血管的作用，使得血容量相对不足。在椎管内麻醉前应先开放静脉，快速输液，维持有效循环血量。术中内脏牵拉反射。牵拉腹腔或盆腔脏器可反射性引起血压降低，此时应告知手术医生暂停手术操作23。4.2 全身麻醉 全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统,不能有效地阻断手术区域的创伤性刺激所引起的脑垂体和肾上腺髓质增加其激素合成分泌,即使静脉麻醉药用量较大也不能完全抑制麻醉和手术刺激引起的应激反应。老年人心血管系统的退变及循环抑制成为老年人在麻醉手术期间的主要并发症。高血压。麻醉与手术期间出现的高血压，通常与麻醉过浅、手术刺激过强、自主神经阻滞不完全相关，适当加深麻醉或给予血管扩张剂一般均可控制，必要时静滴硝酸甘油或中、短效的降压药24。在手术结束和麻醉苏醒期，随着麻醉的逐步变浅，其血压常明显增高。引起血压增高的原因众多，手术造成的应激反应、气管导管的刺激和术后伤口疼痛均是其重要原因。病人苏醒期血压增高时，如先以药物控制其血压于正常范围，待病人清醒后再拔除气管导管，能避免相对早期拔管后气道阻塞、通气量不足等问题，减少缺氧、二氧化碳蓄积发生，在一定程度上减少血压波动，有利于减少围手术期心脑并发症的发生25。低血压。老年人心血管系统的各种调节、代偿机制反应迟钝,易发生循环抑制，术前脱水、麻醉过深、术中失血等都可引起麻醉中血压下降。老年人术中低血压有可能引起脑血栓、心肌梗死等，必须及时处理。如果血压下降除明显失血需及时补足血容量外，首先应使麻醉变浅，加速补液，一般血压可回升。使用升压药物时，由于老年人对升压药敏感，少量即可使血压升高，应小量分次用药。术后呼吸抑制。多为镇痛药和肌松药残留体内所致，可通过面罩给氧或辅助呼吸得以改善。呼吸道梗阻。可由舌后坠或口腔分泌物过多引起。用手托起下颌、放置口咽通气道并清除口腔分泌物，梗阻即可解除。肺部并发症。麻醉方式是术后肺部并发症的重要影响因素。全麻术后由于肺不张、伤口疼痛限制咳嗽、咳痰等因素而造成肺部感染，严重者可致呼吸衰竭，多器官衰竭，应加强围术期监测和综合治疗。5 老年病人麻醉注意事项根据老年病人的病理、生理特点，实施麻醉时应注意：充分的术前准备。老年病人因全身合并症增多，常引起器官衰竭，麻醉风险大大增加，良好的术前准备尤为重要。应重视全身合并症的治疗,控制高血压及心律失常,改善呼吸功能，调整水电解质及酸碱平衡,为麻醉及术中管理创造良好条件26。另外，对围术期可能发生危及生命的严重并发症应有预测和相应措施。老年人术前用药应减少，区域麻醉可用小剂量镇静药如苯巴比妥或地西泮。全身麻醉有时仅用阿托品即可，应避免用东莨菪碱，以免引起谵妄。麻醉性镇痛药如哌替啶、吗啡易抑制呼吸，应尽量少用。输血补液。老年人循环血量较年轻人少，并常有贫血，血管弹性降低，对失血的耐受性差，即使出血200300 ml，如不及时补充往往血压下降。对纠正脱水不能操之过急，可欠量补，但术中失血量应等量补足，输液的同时应注意尿量。输入库存血时应稍加温，否则会使体温下降，血压也易降低，并可诱发心律失常。老年病人诱导前行高容量血液稀释,有利于维持诱导期的血流动力学稳定27。为避免增加心脏负荷,有条件者可行中心静脉压监测。注意维持氧供平衡。高龄老年病人胸肺顺应性降低，常合并慢性阻塞性肺病，术中维持氧供需平衡十分重要。全麻除能充分保持氧供,并控制呼气末二氧化碳分压(PEtCO2)在3035 mmHg左右，避免缺氧和二氧化碳蓄积，使老年病人的呼吸中枢对二氧化碳保持较高的反应性22。硬膜外麻醉常规面罩吸氧，手术期间吸氧浓度老年人应高于年轻人。保持循环系统稳定。老年病人由于心血管系统的退行性改变，对血流动力学变化的反应性差，对药物的分布和半衰期及结合率、消除率等均有明显影响，因此全麻诱导及维持量不易掌握,麻醉诱导期及清醒期更容易出现剧烈的血压波动，且老年人合并高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病者较多,术中循环系统波动远大于年轻患者，易诱发各种并发症及意外。因此,术中应尽量避免选用对心血管抑制较强的药物28,防止麻醉药过量，注意用药时机,在麻醉药浓度下降到临界值前及时加药。此外,麻醉监测非常重要,如肌松和血流动力学的监测。并发症多发。老年人手术如果比较复杂，时间长，创面大，出血多，常会发生一些并发症，另外全麻药蓄积相对较多，苏醒时间延长，过早拔管易引起呼吸道阻塞和潮气量相对不足，造成缺氧和二氧化碳蓄积，使血压增高和心率加快，增加心脏负荷从而加重心肌缺血。慎用抗高血压药。老年高血压病人术前应用抗高血压药物十分重要，诱导前1 min鼻腔内滴硝酸甘油0.2 mg或诱导前60 min在胸前贴硝酸甘油帖剂,对预防血压升高有明显效果29。诱导时可联合应用咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼加肌松药，有利于减轻气管插管时的心血管反应，减少发生心肌缺血或脑血管意外的危险12。同时还应注意麻醉诱导前需补足血容量,以防诱导后发生低血压。加强术后镇痛。防止因术后切口疼痛导致高血压及心动过速而加重心肌缺血和诱发脑血管意外。大手术后采用硬膜外镇痛或静脉镇痛可降低心肌缺血患者心肌梗死发病率30。其他。老年病人由于基础代谢率低，术中体温往往降低,大手术及手术时间长者更应注意，否则全身麻醉后苏醒会延迟。老年人由于软组织萎缩，术中体位不当容易压迫神经造成术后神经麻痹，摆放体位时要慎重。创伤病人麻醉常规创伤患者的病理生理特点 创伤病人最为常见的是出血性休克，并最终导致各器官和系统血液灌注和氧供障碍。刨伤导致头颈、胸腔、脊髓等部位的特殊损伤则往往先于失血性休克而由于其他原因直接导致呼吸循环功能衰竭，威胁病人的生命安全。 一、出血性休克 (一)出血性休克的分级 I级：丢失的占血容量15以内，此时临床上仅有很小的生理改变。 II级：丢失的占血容量15-30，此时可出现中度的心率增加，脉率减低，毛细血管再充盈减低，尿量减少体位性低血压，轻度中枢神经系统改变(焦虑，易激动等)。 III级：血容量丢失达30-40，临床表现心率显著增快、低血压、毛纫血管再充盈延迟(大于2秒)，显著少尿、躁动不安、意识障碍明显。 IV级：血容量丢失超过40，临床表现为严重休克、心动过速、严重低血压甚至心跳骤停、无尿、体温减低、皮肤花斑等。 当临床症状与血容量丢失信况不完全相符时，应当考虑到尚有其他部位损伤导致内出血，组织水肿等使有效循环血量减少而表现更加严重休克，故应随时根据临床症状，各项监侧及治疗反应重新评估创伤病人的诊断，井随之修订治疗方案。 (二)病理生理学改变 1心血管系统反应 (1)血液回流急剧减少，有效循环血容量减少，导致心脏前负荷减低，出现代偿性静脉收缩。 (2)伴随前负荷减少的瞬时心输出量同时减少，随之心血管代偿反应，心动过速出现，通过心跳加快，补偿血容量丢失导致的心输出量下降，通过交感神经活动的增强提高心脏射血分数。 (3)血管反射性收缩，增加外周血管阻力。 (4)微循环：通过脾、肾、皮肤等毛细血管床血流减少，得以维持动脉血压，随之外周小动脉也进一步收缩维持对动脉血压的代偿。而静脉收缩较动脉收缩则持续更长时间。这种静脉收缩是导致毛细血管内压升高，进一步导致组织水肿形成的重要因素。 2呼吸反应 (1)肺血流减低可导致死腔通气。 (2)呼吸肌血流减少导致呼吸肌力衰竭。 (3)动脉血气可发生改变。可出现因低血压造成低港流及乳鞍血症导致的代谢性酸中毒；由于疼痛、躁动不安、头部损伤以及代酸引起的呼吸代偿而导致的低碳酸血症；肺损伤、疼痛刺激导致的低氧血症；因长时间低血容量和心输出量减低，导致CO2排出障碍产生呼吸性酸中毒等。 3肾脏反应 (1)肾血流量减低以保证其他重要脏器的血液灌注。 (2)人球小动脉扩张而出球小血管收缩以维持宵小球滤过率，而应激激素的释放可减低肾小球滤过率，肾血流量以及最终导致尿量减少。 (3)滤过率降低，肾小管受损，有毒物质的沉淀(肌红蛋白，游离血红蛋白)可导致急性肾小管坏死相急性肾衰。 4代谢反应 (1)交感活动增强，儿茶酚胺的释放导致肾，脾及皮肤血流灌注减少。 (2)促肾上腺皮质激素的释放刺激了肾上腺皮质激素的释放，以减少水与电解质的丢失。 (3)胰高血糖素分泌增加，胰岛震分泌下降，导致局血糖症，又有人称之为“创伤性糖尿病”。 (4)肾上腺素能神经刺激引起低钾血症和脂肪分解。 (5)未能纠正的低血容量，及严重低血压和组织器官的低灌流导致严重的乳酸性酸中毒。 二、特殊部位损伤 (一)颅脑损伤 在创伤中，各种颅脑损伤均可发生，对患者生命安全构成员直接威胁的当属原发性脑干损伤以及各种继发性脑损伤(如严重脑搓裂伤，颅内因颅骨骨折脑膜及脑内血管破裂出血形成的颅内血肿)可产生颅内压增高及脑组织压迫，严里对导致急性脑项发生，出现严重的生命体征紊乱甚至呼吸心跳骤停。严重颅脑损伤患者常表现为意识障碍甚至昏迷，瞳孔的变化是了解颅脑损伤病情变化的重要指标，密切观察可早期发现井及时处理创伤病人的颅脑损害。 (二)领面骨折 重度创伤后的颌面骨折常与颅脑损伤和颈椎损伤同时发生。还应注意脑脊液鼻漏，眼周及乳突部皮下淤血(Battle征)等颅底骨折的临床表现，颌面损伤常导致牙齿、假齿、牙冠及骨折碎片游离，加之出血、分泌物与呕吐物等随时可能导致误吸，引起严重窒息。 (三)颈部损伤 颈部脊髓损伤后可立即发生脊髓体克产生脊髓瘫，并可持续数日至数同。损伤导致功能性交感离断，血管扩张而对补液的需求量较大。通气功能可通过病史及查体，血气测定等进行评估。若肺活量达15ml/kg，吸气负压达2kPa(-20cmH2O)，常提示足以维持自主呼吸并产生咳嗽排出分泌物。累及膈神经的高位颈髓(C3、C4、C5)损伤常影响膈肌运动导致通气功能受损。 (四)气管及文气管断裂 声音沙哑，呼吸困难，吞咽困难，皮下气肿及胸部x线片示纵隔气肿均提示喉、气管的损伤，正压通气可加重皮下及纵隔气肿。单纯性气胸也可转为张力性气胸，随之产生低心排量。高碳酸血症和低血压，一旦诊断明确的气胸应立即放置胸管引流尽早手术治疗。 (五)颈部血肿 应早期进行气管内插管防止呼吸道受压产生严重的阻塞。此时因解剖学上的改变常使气管内插管变得很困难，以清醒插管为宜。应警惕巨大血肿导致的低血容量。 (六)血气胸 胸廓尤其是多发肋骨骨折的患者常难免发生血气胸。典型症状表现为呼吸音减低或全无叩诊浊音存在，心音遥远，颈静脉怒张，中心静脉压升高等。及时的胸腔引流是改善呼吸功能的重要措施，同时可进一步评价胸部损伤及胸腔内出血的严重程度，以决定进一步的治疗。除液体治疗复苏外，置入脑管连接自体血收集系统可允许采用引流血自体回输。 （七)急性心包填塞 当血液积存于封闭的心包内时可发生严重的心包填塞。此时心包内压升高，从而限制心脏的舒张期亢盈，导致心输出量下降。对患者循环功能的影响程度取决于心包内积液量。理论上治疗应维持中心静脉压高于心包腔内压，进而增加心脏舒张期充盈，但临床上很难把握达到这一要求。无心衰时很少需要使用正性肌力药，因为此时机体内儿茶酚胺及交感活性增加已使心脏达最大程度代偿。最佳的治疗当属尽早的心包穿刺及开窗减压术以解除心包填塞。患者需在局麻及清醒镇静术于坐位或半坐位下完成操作，此后再行全麻诱导最为安全。 (八)腹部损伤 腹部损伤可发生于腹腔，腹膜后间隙或盆腔。腹腔内大量出血可导致明显的血容量丢失。严重肝脾破裂出血可发生严重低血压出血性休克导致心跳骡停。腹膜后及盆腔内淤血常不显著而难以发现，然而血容量的丢失也可达上千毫升，对循环的影响虽较缓慢，仍可引起显著影响。大量腹腔内出血具有填塞效应，开腹探查出血时应对骤然减压所致可能的循环骤停应有警惕，应逐渐减压避免导致血压骤降，并应积极采取补充血容量及药物等升压措施以维持尽可能的循环稳定。 (九)四肢损伤 无论开放性或闭合性损伤伴有骨折时，均可导致显著的失血使有效循环血量减低。此外，长骨的骨折还可伴发神经损伤，脂肪栓塞和挤压综合征。后两者发病率虽不高，但需引起足够的重视。 脂肪栓塞多因复合外伤尤其伴闭合性长骨骨折所引起。一般于外伤后2-3天出现，也可在急症手术中发生。患者突发呼吸急促，呼吸困难，紫绀，心动过速等。胸片可见绒毛状沉积，重症病人有大片阴影。血气分析可见PaCO2明显下降。术中全麻下若出现SpO2进行性下降及EtCO2突然减低甚或为零，可能是肺部栓塞的重要指标。治疗可行人工通气避免移动病人，并可予以肝素治疗(0.5-1.0mg/kg)，低分子右旋糖酐及尿激酶，大剂量肾上腺皮质激素，高压氧及对症治疗，常可挽救患者生命。挤压综合征也称骨筋膜室综合征，对多室性或肌肉丰富者来说，不仅是局部问题，而且是全身问题。早期血流尚未完全阻断，致大量血浆和液体渗出毛细血管，导致低血压和休克。大量肌组织坏死将释放大量肌球蛋白和钾离子，而发生毒血症和代谢件酸中毒。酸中毒情况下，肌球蛋白容易在远端肾小管中沉积，形成急性肾功能衰竭，低血压使肾小管缺氧更加重肾功衰。酸中毒，高血钾及低血压又可影响心脏传导及收缩功能，使循环功能更不稳定或导致衰竭。麻醉处理需特别注重肾功能的保护，并积极防治水电解质平衡紊乱纠正酸中毒、高血钾、休克、心律失常等严重并发症。创伤病人的麻醉处理要点一，创伤发生率和死亡率(一)是美国l岁-44岁人群致死的主要原因根据统计数据，2002年美国急诊病人3千3百万，其中161，269死于创伤，多数发生于交通事故，2000一2004年，美国发生汽车事故366，021起。预计到2020年将是美国l岁-44岁人群致死的第一原因。(二)中国的创伤发生率和死亡率具体数字不清，但中国已经进入了汽车时代，今年汽车年销售已经超过1.7千万台，死于车祸的人数至少要超过10万/年。除汽车交通事故外，中国创伤发生的另一大来源是工伤，其中主要发生在矿山和建筑业，还有自然灾害。预计创伤休克伤员的麻醉处理将占危重病人中首位，处理是否及时、正确将关系伤员生命的安危。创伤休克抢救初期最重要的是:.气道支持.循环支持(复苏)气道维持是抢救成功的基础，主要目的是保持气道通畅，维持机体的正常氧合。主要手段是各种人工气道的应用。由于创伤处理的共性，要遵循创伤处理五原则:二，创伤处理五原则1，以饱胃对待2，复合伤颈椎以不稳定对待3，精神改变要怀疑有颅脑损伤4，部分气道梗阻会迅速发展为完全梗阻5，所有病人可首先假设为低血容量三，创伤病人的评估(一)初步评估包括三个步骤:快速总体评估、初步检查和进一步检查(见附图)1，快速总体评估(情况稳定或不稳定?死亡或正在死亡?)2，初步检查(同时进行复苏).Airway.Breathing.Circulation.Neurologiealfunetion.脱衣检查.主要X线和实验室检查进入手术室急诊手术3，进一步检查对每一损伤部位进行详细和系统检查(X线、CT等)、必要时继续复苏。进入急诊手术或ICU保守治疗。(二)改良创伤评分RTS评分方法，综合了Glasgow昏迷评分、收缩压和呼吸。GCS、SBP、RR每项赋值最高为4分，最低为零分。RTS最后按权重公式算出:RTS=0.9368GCS+0，7326SBP+0.2908RRRTS范围:O-7.8408，分值越小生存率越低RTS4.0提示病人应立即转入创伤中心处理四，气道与呼吸进行气道操作前要进行初步的颈椎稳定措施，对复合性创伤要视为颈椎不稳定病人。特别是有锁骨以上顿挫伤者，气道操作时要使头颈处于中立位，“in line”的稳定位置。清理气道:分泌物、血块、呕吐物、异物等，要托起下领。所有病人全程吸氧(通过面罩、气囊、气管插管等)插管送来的病人要确认导管的位置正确:双侧肺呼吸音、胸廓起伏度、CO2波形创伤后的低血压，可以首先假定是低血容量引起，除非有证据表明并非如此。建立静脉后立即补液。至少要开放两路粗静脉补液，使用的液体或血液制品要加温。(一)气道干预的适应证1，缺氧和CO2蓄积(休克或心跳停止)2，要进行控制通气(明显的颅内创伤或GCS8)3，预防误吸发生(药物过量或中毒)4，气道损伤(吸入伤)5，病人躁动不能配合，诊断(如CT、MR)检查须行镇静6，预防性插管，如病人有进行性呼衰7，气道和颜面中部创伤8，大范围连枷胸(二)插管准备1，所有复合创伤病人要假设为颈椎不稳定和饱胃，进行相应准备，即使便携X机检查也会有5%一15%的漏诊。正确的颈椎评估需要CT检查或多部位X摄片。病人清醒、颈椎不痛或无压痛者，不太可能有颈椎创伤。2，病人以食道插管送来时，在换成气管插管后才能拔除，