术前访视PDCA.doc

麻醉科术前访视PDCA之提升访视质量小组成员：成祖勋、梁展涛、杨大勇、袁小峰、韩国平、金涛林、余汶青、丘淑芳小组名称：麻醉科医疗质量与安全控制小组本次活动期限：2013年6月至2013年11月22日时间13年6月5日13年6月26日13年6月27日13年6月30日13年7月2日13年11月10日13年11月12日13年11月22日P-PLAN发现术前访视不合格，科室讨论制定目标，计划D-DO科室改进制度，访视评分标准，科室培训C-Check科室按照标准进行检查评分。A-action对检查结果进行数据统计分析，并制定下一步目标组长：成祖勋副主任医师负责总麻醉质控工作安排、监督小组构成：质控员：金涛林医师负责成员间相互检查质控员：丘淑芳医师负责成员间相互检查质控员：余汶青医师负责成员间相互检查质控员：韩国平医师负责成员间相互检查质控员：袁小峰医师负责成员间相互检查副组长：梁展涛主治医师负责质控监督数据汇总监督员：杨大勇主治医师负责工作的监督、抽查 P阶段:一、项目麻醉术前访视是麻醉医师第一次接触患者，目的：1通过患者病史，实验室检查，体格检查，评估患者的麻醉风险，完善术前准备并制定适合的麻醉方案；2指导并投入配合；3。根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。因此麻醉术前访视是麻醉工作中很重要的一个环节，我们提高麻醉术前访视的医疗质量就是提高麻醉安全，保障医患双方利益。但由于麻醉科成立时间不久，科室的管理还存在不足，医院的手术患者大多为急诊，这就给麻醉术前访视工作的监管带来很多不便。现在医院要进行升级创建“二甲”医院，这对麻醉科也提出了更高的要求，这要求我科对麻醉工作质量要有明显的提升。在此前提下，我科开展麻醉术前访视持续改进工作。现阶段我科于6月分对该项工作进行了初步的评定，按照科室新的术前访视标准的扣分办法，麻醉术前访视工作能到达60分左右，这比预期目标98分还相差很大的距离。二、现状调查1. 6月随机抽查(20份病历按照查看病历+询问麻醉医师的方式评分)按照扣分标准实际平均得分65.5分2.（20份抽查病历） 缺陷发生的环节如下表：项目编号内容合计总扣分不合格发生率项目编号内容合计总扣分不合格发生率基本情况1姓名210%体查检查19一般项目1150%2性别00%20全身情况1035%3年龄420%21头部情况620%4科别15%22胸部情况725%5床号210%23腹部情况1035%病历6主诉2480%24四肢情况1035%7诊断630%25神经阻滞麻情况3965%8手术名称1025%26全麻相关情况5690%9手术部位520%27椎管内麻相关情况2745%10麻醉相关检查结果4685%科沟通28手术体位525%患者访视11劳动能力2470%29手术需时间3175%12既往史1650%30术中可能出血3080%13手术史1535%知情权31告知情况4285%14过敏史1445%32麻醉方式选择告知5695%15用药史1440%33术后镇痛告知5895%16麻醉相关情况史4880%记录34知情同意书1965%17月经史920%35术前访视单935%18手术知情情况3475%项目柱状图：图表 1麻醉科6月份汇总表图表 2麻醉科6月份三、目标设定：为了提升科室麻醉术前访视工作质量，经过科室麻醉质量与安全控制小组全体成员的认真讨论分析，最终决定麻醉术前访视评分的目标98分,扣分率分析总结的方式，科室术前访视质量有了逐步的提高，每月抽取20份病历患者做为质控标本，具体每月的质控总数据如下：7月份数据统计项目编号内容合计总扣分不合格发生率项目编号内容合计总扣分不合格发生率基本情况1姓名体查检查19一般项目1015%2性别20全身情况3年龄21头部情况25%4科别22胸部情况5床号23腹部情况615%病历6主诉24四肢情况25%7诊断25神经阻滞麻情况8手术名称26全麻相关情况2325%9手术部位27椎管内麻相关情况2020%10麻醉相关检查结果2335%科沟通28手术体位25%患者访视11劳动能力610%29手术需时间820%12既往史3050%30术中可能出血630%13手术史2950%知情权31告知情况35%14过敏史32麻醉方式选择告知15用药史3965%33术后镇痛告知2020%16麻醉相关情况史1010%记录34知情同意书35%17月经史2945%35术前访视单18手术知情情况610%8月份数据统计项目编号内容不合格发生次数不合格率%项目编号内容不合格发生次数不合格率%基本情况1姓名体查检查19一般项目2性别20全身情况3年龄21头部情况15%4科别22胸部情况5床号23腹部情况210%病历6主诉24四肢情况15%7诊断15%25神经阻滞麻情况1655%8手术名称26全麻相关情况1455%9手术部位27椎管内麻相关情况1135%10麻醉相关检查结果935%科沟通28手术体位患者访视11劳动能力35%29手术需时间210%12既往史30术中可能出血15%13手术史1215%知情权31告知情况25%14过敏史410%32麻醉方式选择告知830%15用药史1215%33术后镇痛告知735%16麻醉相关情况史515%记录34知情同意书17月经史15%35术前访视单410%18手术知情情况310%9月份数据统计项目编号内容合计总扣分不合格率%项目编号内容合计总扣分不合格率%基本情况1姓名体查检查19一般项目2性别20全身情况3年龄21头部情况4科别22胸部情况5床号315%23腹部情况病历6主诉0024四肢情况7诊断0025神经阻滞麻情况8手术名称0026全麻相关情况9手术部位0027椎管内麻相关情况10麻醉相关检查结果1430%科沟通28手术体位患者访视11劳动能力1220%29手术需时间12既往史35%30术中可能出血13手术史知情权31告知情况14过敏史32麻醉方式选择告知25%15用药史3355%33术后镇痛告知1530%16麻醉相关情况史1%记录34知情同意书17月经史35术前访视单820%18手术知情情况25%10月份数据统计项目编号内容合计总扣分不合格率%项目编号内容合计总扣分不合格率%基本情况1姓名体查检查19一般项目2性别20全身情况3年龄21头部情况4科别22胸部情况5床号210%23腹部情况病历6主诉24四肢情况7诊断25神经阻滞麻情况8手术名称26全麻相关情况35%9手术部位27椎管内麻相关情况10麻醉相关检查结果920%科沟通28手术体位患者访视11劳动能力915%29手术需时间410%12既往史30术中可能出血1025%13手术史610知情权31告知情况14过敏史32麻醉方式选择告知15用药史1220%33术后镇痛告知410%16麻醉相关情况史记录34知情同意书17月经史610%35术前访视单410%18手术知情情况410%11月份数据统计项目编号内容合计总扣分不合格率%项目编号内容合计总扣分不合格率%基本情况1姓名体查检查19一般项目2性别20全身情况3年龄21头部情况4科别22胸部情况5床号15%23腹部情况病历6主诉15%24四肢情况25%7诊断25神经阻滞麻情况8手术名称26全麻相关情况9手术部位27椎管内麻相关情况10麻醉相关检查结果科沟通28手术体位410%患者访视11劳动能力2%29手术需时间210%12既往史25%30术中可能出血25%13手术史知情权31告知情况14过敏史32麻醉方式选择告知35%15用药史33术后镇痛告知16麻醉相关情况史记录34知情同意书17月经史15%35术前访视单25%18手术知情情况图表 3麻醉科610月份科室质控扣分情况（按各项目）图表 4麻醉科610月份科室质控扣分百分比情况（按各项目）图表 5麻醉科610月份科室质控扣分百分比情况（按月）图表 6麻醉科610月份科室质控每月平均分A阶段八、巩固措施为了巩固科室术前访视的效果，科主任将不定期抽查，并对个别人员进行重点教育。九、遗留问题及下一步计划每月的住院部手术量约18