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儿童抽动障碍 福建省妇幼保健院儿童心理保健科欧萍 儿童抽动障碍主要包括 一过性抽动障碍慢性运动或发声性抽动障碍发声与多种运动联合抽动障碍 Tourette综合征 TS 儿童抽动障碍流行病学 患病率0 05 3 但近年本病有增加趋势男女比例约为6 4 1 病因和发病机制 一 遗传因素在发病中起了重要作用 35 的TS患者的一级亲属有抽动 发病一致率单卵双生子达100 而双卵双生子则为8 病因和发病机制 二 神经递质纹状体多巴胺活动过度突触后多巴胺受体超敏其它神经递质如去甲肾上腺素 5 羟色胺 内啡肽及r 氨基丁酸等的失调 病因和发病机制 三 免疫功能紊乱TS的发生与免疫功能紊乱也有一定关系 抗人T淋巴细胞单克隆抗体检测外周血T细胞亚群和自然杀伤细胞活性 CD4 细胞百分率下降 CD8 细胞百分率上升 结果导致CD4 CD8 比例明显降低 自然杀伤细胞活性也明显下降 揭示存在着较严重的细胞免疫功能紊乱 病因和发病机制 病毒感染是造成细胞免疫功能障碍的重要原因继发于链球菌感染的自身免疫过程亦被认为是导致TS的潜在因素 病因和发病机制 四 环境和社会心理因素母孕期和出生时不利因素 社会心理应激与TS发病呈正相关 诱发抽动的环境因素主要是 1 长时间看电视 玩游戏机或迷恋于电脑中的游戏软件 2 家庭不和睦 特别是父母吵架以及打麻将牌等赌博不顺时向患儿谩骂发泄 3 最突出的则是学习压力和各种心理压力 病因和发病机制 总之遗传 生化 免疫 感染 社会心理因素有关 但是哪一因素又都不能完全解释疾病的特殊表现和严重程度 可能是遗传与环境或非遗传因素共同发挥作用所致 基因的分离和最后成因还有待于进一步研究 表现 一 特点 不自主抽动 最常见的是突然 快速 无目的 重复的运动性抽动眨眼 清嗓 皱眉 擤鼻 吸吮般轻声 做鬼脸 摇头 歪脖 缩颈 耸肩 侧视 胸腹背躯干部或腰腿等处某块肌肉骤然抽动 有时膈肌抽动 剑突下肌肉内缩 并闻其声 表现 少数2 3岁幼儿甚至更小婴儿可表现为单一的摇头 点头 歪头 眨眼 清嗓等运动性抽动 也常呈丛集性发作 入睡即消失 常持续多天后自行缓解 不久又出现 易被误诊为癫痫等疾病 尤其在脑电图有某些异常时 表现 二 发声抽动一般出现较晚 表现为无意义的出声或吼叫 甚至在上课时大叫一声 也可表现为口吃 喃喃自语 甚至动辄叫骂某一固定脏话 诊断 一 起病于18岁以前 二 有反复性不自主 重复的 快速的 无目的的抽动 影响多组肌肉 或有多种发声抽动同时出现 不一定必须同时存在 能受意志克制数分钟至1小时或更久些 诊断 三 抽动1日发作多次 几乎日日如此 1年中症状缓解不超过2个月以上 四 睡眠后症状多消失 五 头颅CT或MRI多无异常发现 脑电图亦为非特异性脑电图异常 鉴别诊断 肌阵挛性癫痫小舞蹈症肝豆状核变性 Wilsondisease 等 DSM IV抽动障碍的分类与诊断标准 一 过性抽动障碍诊断指标 diagnosticstandardoftransientticdisorder 1 一种或多种运动性和 或 发声性抽动 表现为突然的 快速的 反复性的 非节律性的及刻板的动作或发声 2 每天发作多次 持续至少4周 但不超过12个月 3 上述症状引起明显不安 影响社交 就业等领域的活动 DSM IV抽动障碍的分类与诊断标准 4 发病于18岁前 5 上述症状不是由某些药物 如兴奋剂 或内科疾病 如病毒感染后脑炎 引起 6 不符合慢性运动性或发声性抽动障碍或Tourette综合征的诊断指标 DSM IV抽动障碍的分类与诊断标准 二 慢性运动性抽动障碍 chronicmotorialticdisorder 或慢性发声性抽动障碍 chronicphonatedticdisorder 1 一种或多种或发声性抽动 表现为突然的 快速的 反复性 非节律性的 刻板的动作或发声 在病程中不同时出现 DSM IV抽动障碍的分类与诊断标准 2 每天发作多次 可每天发作或有间歇 病程超过1年 在此期间 其无抽动的间歇期持续不超过2个月 3 上述症状引起明显的不安 影响社交 就业和其他重要领域的活动 DSM IV抽动障碍的分类与诊断标准 3 上述症状引起明显的不安 影响社交 就业和其他重要领域的活动 4 发病于18岁前 5 上述症状不是直接由某些药物 如兴奋剂 或内科疾病 如病毒感染后脑炎 引起 6 有上述抽动或发声 但不符合Tourette综合征 DSM IV抽动障碍的分类与诊断标准 三 Tourette综合征 Tourettesyndrome 1 具有多种运动性抽动及1种或多种发声性抽动 有时不一定在同一时间出现 所指的抽动为突然的 快速的 反复性的 非节律性的 刻板的动作或发声 2 抽动每天发作多次 通常为一阵阵发作 病情持续或间断发作已超过1年 其无抽动间歇期连续不超过2个月 DSM IV抽动障碍的分类与诊断标准 3 上述症状引起明显的不安 显著地影响社交 就业和其他重要领域的活动 4 发病于18岁前 5 上述症状不是直接由某些药物 如兴奋剂 或内科疾病 如病毒感染后脑炎 引起 DSM IV抽动障碍的分类与诊断标准 四 其他尚未界定的抽动障碍本类抽动障碍包括不符合上述诊断指标的抽动障碍 如发病持续不足4周或在18岁以后起病者 治疗 可分为药物治疗 心理治疗 神经外科手术治疗 药物治疗 药物治疗是主要的治疗方法 药物存在副作用 况且只是对症性的控制抽动症状 在选择药物治疗时 要权衡治疗效果与副作用之间的利弊 只有治疗的利大于弊时才使用药物治疗 对于短暂性抽动和轻度的慢性抽动尽量不用药物 或用副作用小的药物 应根据临床表现和病人的具体情况选择不同的药物 药物治疗 1 单纯抽动症状的治疗 1 抗精神病药物 多巴胺D2受体阻制剂 包括氟派啶醇 haloperidol 哌咪清 pimozide 和泰必利 氟哌啶醇对抽动症状的治疗效果最好 是治疗多发性抽动症的首选药物 有效率达70 80 日剂量1 12mg 一般可以从每次0 5mg 每日2次开始 以每2 3d增加0 5mg的速度逐渐增加剂量 调整至症状控制 又无明显副作用为止 慢性抽动障碍维持治疗3 6个月 多发性抽动障碍维持治疗1 2年 药物治疗 泰必利的治疗效果比氟哌啶醇差 优点是副作用轻易于被家长接受 对于症状较轻 病程较短的病例可以首先使用该药 日剂量为0 1 0 3克 分2 3次口服 哌咪清 利培酮治疗多发性抽动症亦有较好的效果 药物治疗 2 可乐定 clonidine a2受体阻滞剂 治疗效果比氟哌啶醇差 起效慢 3 4周才产生效果 有效率为20 70 特点是对抽动症状 注意力不集中 多动都有效 没有锥体外系副作用 口服日剂量为0 075 0 3mg 分2 3次口服 开始用药剂量小 逐渐增加剂量 用药前后需检查血压和心电图 药物治疗 3 其它药物 有一些报道认为肌苷 氟桂嗪对控制抽动症状有效果 可以作为辅助药物使用 2 合并其他症状的治疗 1 合并多动症 首选药物可乐定或三环抗抑郁剂 丙咪嗪和去甲丙咪嗪 用药前后检查心电图 也可以使用单胺氧化酶抑制剂 氟西丁对于某些两种症状都明显的病例可以在使用氟哌啶醇的基础上试行加用小剂量的兴奋剂 药物治疗 2 合并强迫症状 首选三环类药物中的氯丙嗪或安拿芬尼剂量2 3mg kg d 分2 3次口服 以小剂量开始 逐渐调整剂量 氟哌啶醇与氯丙咪嗪合并应用效果可能更好 氟西丁治疗这种情况的效果也不错 药物治疗 3 难治性抽动症的药物治疗对于这些治疗效果不好的儿童 首先是要去除各种诱发或加重发作的因素 另外要调整药物治疗方案 替补的药物如下 神经阻滞剂利培酮 氯氮平 三氟拉嗪 氟奋乃静 奥兰扎平等抗抑郁剂氟西丁 帕罗西丁 色曲林 氟伏草胺等 药物治疗 选择性5 羟色胺回收阻滞剂选择性单胺氧化酶抑制剂丙炔苯丙胺等高效苯二氮卓类药物硝西泮 氯硝西泮等这些药物可以单独使用 也可以合并应用 其中单胺氧化酶抑制剂不能与其它抗抑郁剂联合应用 此外 有报道使用干扰素 妥泰 丙戌酸钠 知柏地黄丸亦有效 心理治疗 心理治疗也是治疗抽动症的重要方法 对于短暂性抽动症和轻度的慢性抽动症 心理治疗是主要治疗办法 可以不用药 心理治疗主要是解决儿童的情绪问题与其它伴随症状 消除诱发因素 恢复儿童的自信心 防止发生其它心理问题 间接的缓解症状 一些特殊行为治疗也针对抽动症状本身进行治疗 心理治疗包括3个方面 心理治疗 1 对儿童进行支持性心理治疗对疾病有适当了解 纠正对疾病不正确的认识日常生活中避免过分疲劳和紧张帮助儿童正确处理好与同伴的关系 正确面对同伴的讥讽和嘲笑 正确处理好学习问题 改善学习行为 提高自信心 心理治疗 2 对家长进行支持指导 要缓解家长过分的担心 紧张的情绪 让家长正确地管理小孩 对孩子的抽动症不能批评指责 也不要总是提醒孩子控制 通过合理安排孩子的生活 学习 转移注意力的方法减轻症状 观察与分析那些因素会引起症状的波动 以便避免这些诱因的出现 对于那些焦虑情绪明显的家长 有必要对他们进行心理治疗和药物治疗 心理治疗 3 行为治疗 对于年龄偏大的儿童 可以进行行为治疗 习惯反转训练 habitreversaltraining 松驰训练可以借