医患纠纷防范与处理PPT课件

1 湖北医药学院附属随州医院 医患纠纷防范与处理 随州市中心医院 朱波 2 一 概述 从在医院拉横幅 摆花圈 设灵堂 堵大门 网上撒发不实言论到患者家属冲击医疗机构 围堵政府及公安机关 辱骂 殴打甚至砍杀医务人员 近年来 医患纠纷频发 医患纠纷引起的各类 医闹 事件愈演愈烈 3 2015年以来伤医案5月28日湖北省天门市第一人民医院 发生伤医事件 医生被连捅两刀5月29日浙江东阳横店集团医院 护士未能给病人提供餐巾纸被掐脖 送重症监护室6月3日凌晨保定市容城县人民医院的靖大夫 在参与抢救一位老年重症患者后 遭到患者家属追打 6月3日中午因不满换床护士服务 患者家属用高跟鞋直接踹向一位护士 诊断为肾挫伤6月3日下午山东德州市人民医院 一男子持刀行凶 2名医护和4名病患及家属受伤 4 6月5日福建省立医院五官科李主任在门诊出诊时 被一名携带多把刀具的病人砍断手臂数条肌腱 6月6日陕西榆林第二医院五官科医却因阻止病人插队 被打伤眼部 导致眼球破裂 血流如注 受伤眼球无光感 紧急行晶状体切除术 视力恐难恢复 6月7日中午12时30分左右 路人发现一昏迷人员 由120把无身份 无家属的此人送到医院 科室本着以人为本救死扶伤的思想 免费救治患者 结果醒后不知为何 回去提了把刀来 冲到二楼就把急诊科的护士砍倒 诊断为右手肌腱断裂 头部深至硬脑膜 背部受伤严重 失血性休克 在短短不到一个月时间内全国共发生恶性伤医案十余起 5 医疗纠纷怪象 逢死必闹 逢闹必赔 6 哈尔滨出现 职业医闹 团队月入达数千元 7 福建武夷山妇幼保健院不堪医闹停业七天 8 9 恶性伤医事件回顾 2013年10月25日 浙江省台州温岭市第一人民医院三名医生被一名男子捅伤 其中耳鼻咽喉科主任医师王云杰死亡 其余两人重伤 10 本院纠纷现状 2015年上半年 2015年上半年受理并处置各类纠纷27起 结案16起 其中沟通化解4起 作为院级纠纷处理9起 赔 补 偿金额 495000 00元 科级纠纷处理3起 补偿金额 39000 00元 赔 补 偿总额 534000 00元 5起提起司法诉讼 4起治疗尚未终结 另2起正在处理中 11 医疗纠纷的定义 凡是病人或家属对患者诊疗护理过程不满意 认为医务人员在诊疗护理过程中有失误 对病人造成不良后果 伤残或死亡 以及诊疗过程中 加重了病人痛苦等情况 要求卫生行政部门或司法机关追究责任或赔偿损失的事件 在未明确责任前 统称为医疗纠纷 12 二 医患纠纷的成因 医患关系是以医务人员为群体的医疗机构与以患者为中心的人群之间的关系 同其他人际关系一样 即可以法律来规范又可用道德伦理来调节 医患纠纷最根本的实质是医患间缺少互信 医患关系恶化的结果 其成因是多方面的 13 纠纷成因 认识差异说 主要观点 1 由于知识不对等 医患双方对医疗后果及其原因认识上发生分歧 难以弥合 2 非经行政或法律的裁决不能解决的医疗纠葛 14 认识差异说 医方观点 依据是从现代医学的角度 1 现代医学对人类疾病认知的能力还非常有限 真正能够搞清楚的疾病仅只有所有人类疾病的10 医学是一门具有探索性 实践性的高科技 高风险学科 医学领域尚存诸多未知和变数 疾病的发生 发展有其自身的规律 2 同一疾病因个人的心理 生理和家庭环境 行为方式不同 往往会有不同的临床表现和治疗效果 同时还存在药物不良反应等难以预知的客观因素 3 可利用的医疗设备和资源的不同 在医疗效果上也不尽相同 4 正常医疗行为并不一定能有令人满足的效果 15 认识差异说 患方认识偏差 现实是患方往往因为医学专业知识的缺陷 不可能对现代医学有一个客观和完全的认知 对医学存在过高的期望 对疾病认识不足 对疾病发生 发展及转归过程更是不甚了解 对个体差异缺乏认识 对不同层级医疗机构医疗能力和医疗效果的差别心中无数 凡此种种 必然导致医患双方在认识上的巨大差异 也是医患纠纷产生的最根本原因 16 认识差异说 患方认识偏差 1 医患关系是一种合同关系 因此 所有的医疗纠纷的处理都适用于 消费者权益保护法 滥用2 救死扶伤是医院的义务 因此 只要是在医院或建立了诊疗关系的医疗机构 门 急诊 出现不满意的诊疗结果 都是医生的责任 都应进行赔偿 3 药物的毒 副作用及手术 治疗风险都是医院的事 只要求好的结果 4 17 认识差异说 认识差异说主要是从患方层面 从医疗科学的本质上对纠纷的产生原因进行剖析 18 纠纷成因 多因说 医疗纠纷是在医疗过程中发生在患者及其家属与医务人员之间的纠纷 它可以发生在医疗过程中的任何一个环节 是医疗活动中特有的现象 是转型期社会矛盾在卫生行业的集中体现 成因是多方面的 既有医学科学的特殊性和医疗机构自身存在的问题 也有体制机制 医疗保障 社会环境等方面的问题 19 多因说 社会环境因素 1 医疗保障体制不完善 卫生投入不足 医保缺口较大 贫困患者无法承受较高的医疗费用 缺乏健康保障 医疗投入不足 以药养医 药价虚高 过度检查 过度治疗 医患关系更趋紧张 20 多因说 社会环境因素 2 卫生资源分布不公 基层卫生资源大量流失 卫生资源主要集中在城市 看病难 看病贵 使部份患者心理上不平衡 使得矛盾更易激化 医院成为不满者泄愤的窗口 3 仇富 仇官 仇医等社会消极心态影响 社会地位薪酬待遇看病难 看病贵收红包 拿回扣 21 多因说 社会环境因素 4 舆论不当导向行政不当干预医闹现象 新闻媒体不良导向部分新闻媒体无视医疗行业高风险的特点 利用公众对医学知识的缺乏 不分青红皂白地将患方定位于弱势群体 大肆炒作 加深了社会公众对医疗行业的不理解 不信任 不满意 行政不当干预助涨 医闹 欲望大闹大赔 小闹小赔 不闹不赔 部门不作为或少作为助涨 医闹 气焰某些部门处理 医闹 不法行为时 为规避自身风险少作为或不作为 医闹 现象及 职业医闹 助推医患纠纷高发 频发部分社会闲杂人员为牟取不法利益 直接参与并预谋帮助患者家属到医院 打 砸 闹 以非法高压手段迫使医方就范 22 多因说 社会环境因素 5 法律 法规不完善 纠纷处理难度大 与医疗投诉相关的法律制度 执业医师法 母婴保健法 献血法 药品管理法 人口与计划生育法 传染病防治法 民法通则 侵权责任法 人民调解法 与医疗争议 纠纷 处理相关的法律 医疗事故处理条例 民法通则 侵权责任法 人民调解法 尽管国家出台了相关的法律规定 但并没有一部法律能体现纠纷处理必须的途径和实际可操作的规定 造成各地及各医疗机构处理方式可谓五花八门 乱象丛生 近期北京 上海 宁波等地开始陆续出台了地方法规以弥补国家层面法律 法规的不足 为医疗纠纷的处理提供了有力的支撑 取得了很好的效果 23 多因说 患方原因 1 对医学缺乏科学的认知 对医疗行为的成功与否缺乏科学的认识 对医学的高风险性缺乏理解 不知道尽管当前科技水平日新月异 但医学上仍有许多未解之迷等待破解 不是所有的疾病都能得到很好的医治 对个体差异所产生的不同医疗后果以及医疗行为的诸多未知和变数更是难以理解 对所采取的医疗行为不能正确理解 医疗效果不尽人意 导致纠纷的发生 24 多因说 患方原因 2 对医疗服务存在过高要求 不但要求诊断治疗结果理想完美 而且还要求医院能提供满意的服务 方便快捷的服务精良的硬件设施良好的诊疗环境舒适的食宿条件可口的饭菜贴心的看护和颜悦色的服务不厌其烦的解释诊疗效果不尽如意 就有可能引发纠纷 25 多因说 患方原因 3 对正常医疗费用存有疑意 高精尖大型医疗设备和高端药品的使用 对使用的必要性产生质疑 原因 1 对诊疗结果不满意 人才两空 后 2 少数患者把就医当作解决自身困境 经济窘迫 不能报销 无法追责 的途径 故意找茬 刻意制造纠纷 26 多因说 患方原因 4 法制观念淡漠 以违法手段 维权 受社会不良风气的影响 法律意识差 法制观念淡漠 纠纷发生后 首先想到的是如何借助家族或亲戚朋友的势力 以高压逼迫医院就范 满足其不法要求 患方通常会拒绝尸体解剖和医学鉴定 拒绝通过法律途径解决问题 27 多因说 医方原因 1 医疗安全意识淡薄 管理松散 医疗风险和医疗安全教育不落实 缺乏依法行医的意识非法执业跨科执业不按病种收治无准入开设项目 没有有效的医疗质量 安全保证体系和风险防控措施 对各项制度的执行监管不到位院级 经常性检查督导科室 经常性自查并持续改进个人 经常性学习并落实 医疗流程 科室布局不够科学合理病人转科流程危重检查陪护流程ICU 手术室 设备 设施简陋 不能满足诊疗需求吸痰器呼吸机心电监护 28 2 部分医务人员的综合素质差 临床经验不足 对病人病情发展缺乏预见性注重专科能力 忽视综合诊治 不重视院内会诊 不会借力 核心制度执行不力查对制度 手术 治疗风险评估 医患沟通 手术安全核查 用药安全管理 转 会诊 院感控制 防跌倒 坠床 压疮管理 危急值报告处理 不良事件报告等 对医患双方的权利义务认识不清或执行不力不重视医患沟通 不及时 沟通不能 随意变更治疗方案或术中术式 麻醉方式等 服务意识差 言语简单生硬等 沟通不能 应变能力差 无事时胆大 有事时胆怯 29 3 职业倦怠职业倦怠是指个体因不能有效应对工作上长期不断的各种压力 而产生的一种消极的心理状态 表现为情绪衰竭 情感疏远和个人成就感降低 情绪低落 工作没有激情 消极应付 对人对事冷漠 同事 家人怠于沟通 听天由命 没有进取心医务人员长期处于高风险 高强度 超负荷的工作状态 同时要时刻面对巨大的社会压力和较差的公众评价 心理压力得不到及时 有效舒解 因此是职业倦怠的高发人群 30 据有关部门对218名医护人员职业倦怠调查显示 被调查者中42 1 的有一定程度情绪衰竭现象 有22 7 的有一定程度情感疏远现象 有48 6 的缺乏个人成就感 另据北京市精神卫生科对市内10所医院4000多名医务工作者的心理卫生现状及其有关因素调查显示 2 32 的人有药物依赖 4 52 的人患有神经症 20 63 的人患有心身疾病 0 12 的人有酒依赖 0 024 的人患有精神分裂症 其中药物依赖情况是正常人群的7 5倍 31 4 缺乏职业素养 工作责任性差 医院输液错误致死案 北京天坛医院接受输液治疗的河南商丘65岁患者王化礼 在换输第三瓶药物时突然发病不幸离世 家属发现挂在王身上的输液药瓶上 标注的是另一个患者的名字 事发后科室护士长及死者主治医生在太平间确认药瓶 承认错用药物 最终 天坛医院和家属达成协议 私下解决此事并给予家属经济补偿 然而 对于患者的死因 两方看法不同 32 网友爆料福建省泉州市儿童医院 新生婴儿放保温箱 温度太高被活活烤死 一事 贴出女婴皮肉开裂的后背照片 惨不忍睹 监控录像被删除 无法取证 官方对该患儿的救治过程进行全面调查 排除新生儿被保温箱烫死这一说法 根据照片 网友和专家认为患儿疑似患有葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征 女婴的死和保温箱是否有直接关系 需要尸检后才能得知 然而 家属在同意尸检后又出现转折 原定尸检再次被叫停 最终家属与院方达成协议 婴儿遗体随后火化 婴儿疑似 烤死 事件 33 ICU护士 手扇 女童脸 贵阳一名两岁先天性心脏病女童在贵州省人民医院接受手术后次日死亡 女童家属报警 调取ICU病房的监控视频得知小孩死前遭到护士猛扇耳光 当事医院立即作出反应 道歉 开除当班护士 先行补偿死者家属20万余元 贵州省卫生厅也介入此事 认定当班护士严重违反护理规范 院方解释 医学上常用的拍打唤醒动作并无不妥 但视频有明显的短片重复和加速处理 再轻柔的动作看起来也很粗暴 34 变味的 第一口奶 央视曝光天津多家医院抢夺婴儿的 第一口奶 奶企以向医院人员贿赂的方式 在家长不知情的情况下 让医院给初生婴儿喂自家品牌的奶粉 让孩子产生对某个奶粉的依赖 达到长期牟利的目的 虽提倡母乳喂养 但由于很多妈妈无法母乳喂养 很多宝宝的第一口奶都是奶粉 于是催生了众多奶粉企业抢占第一口奶市场 结果 对116人违规接受的费用全部予以收缴 对13名问题比较严重的违纪违规人员予以处理 5 医德缺失 见利忘义 35 世界500强达能 Danone 旗下独资医疗保健公司 纽迪希亚 NUTRICIA 被指为促进该公司药品销售 曾在三年里向北京14家医院的100多位医生大规模行贿 卫生部部长高强 医药购销商业贿赂三大罪状罪状一 质次价高甚至假冒伪劣的药品和医疗器械混迹于医疗市场 导致医药服务价格不断攀升 罪状二 一些医务人员为获得回扣 提成 滥用某些药品和高值耗材 既损害患者健康 又加重患者经济负担 罪状三 严重腐蚀了医疗卫生队伍 一些医务人员成为不法企业的代言人 滋生了腐败和经济犯罪 36 三 医患纠纷处理 1 纠纷 争议处理途径 医学 司法鉴定死因认定 尸检损害后果认定 伤残等级鉴定 精神损害鉴定责任认定 医疗事故技术鉴定 医疗损害责任鉴定 司法诉讼程序繁琐 周期长 行政调解由政府或卫生主管部门及其他部门主持调解 第三方或其他形式调解效率高 快 处理难度大 37 2 纠纷处理的难点与困惑 当事双方难以平等地享有权利 患方在处理方式选择上主动权更大患方必定选择其认为有利的方式处理纠纷 医疗机构往往出于多方面原因只能选择配合 医疗机构的合法权益难以保障在患方的强势面前 医方很难通过选择对双方来讲都公正 公平的处理途径解决问题 从而限制了医院的选择权和在法庭抗辩的机会 不能正当主张权利 政府有维稳的要求 各级部门有调解的指标单位有息事的意愿 个人有早除干扰威胁的愿望 38 协商 调解缺乏公正 客观性 协商方式不能对纠纷进行定性 患方往往拒不听取院方解释 将某些正常存在的合并症 不可避免的并发症或医疗意外单方认定为医疗事故或医疗伤害 向院方提出过高的索赔要求 最终使协商陷于僵局 协商结果很难达到公正 公平 患方在要求不能达到满足时 常常会采取过激手段或行为 以高压手段逼迫医疗机构就范 部分单位顶不住各方压力 只好 花钱买平安 很大程度上纵容了 医闹 进一步的泛滥 39 局面难以控制 不理性行为极易演变成群体性事件不明真相亲属及对社会不满的围观者的介入 极易引发群体事件 患方强势使医疗纠纷转为治安 刑事案件许多纠纷可能最终转化为治安事件 甚至刑事案件 患方过激行为 可能使医院和医务人员受到伤害 社会闲杂人等及医闹的介入使问题更趋复杂 40 尺度难以把握 纠纷是否会导致升级难以把握谈而不破 吵而不闹 内保力量使用轻则无用 重则担责 行政干预的使用减少担责 减缓压力请神容易送神难 41 5 现行法律体系难以保证公正 公平 普遍同情患方的心态 自由裁量权 医疗事故技术鉴定的不合理界定 司法鉴定不合理的规定 司法鉴定医疗过错参与度ABCGEF分级 42 四 纠纷的防范 1 加强医疗安全管理是防范医患纠纷的保证 认真落实医疗核心制度 17项 首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急危患者抢救制度 手术分级管理制度 术前病例讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度交接班制度病历书写基本规范与管理制度新技术准入制度临床用血审核制度医患沟通制度 日常检查 督导 整改 落实并持续改进 激励机制 43 切实做好患者安全管理 十大目标 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性 加强特殊药物管理 提高用药安全 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 做到正确执行医嘱 严格防止手术患者 手术部位及术式发生错误 严格执行手卫生 落实医院感染控制的基本要求 建立临床实验室 危急值 报告制度 防范与减少患者跌倒事件发生 防范与减少患者压疮发生 主动报告医疗安全 不良 事件 激励机制 鼓励患者参与医疗安全 44 2 提高医疗服务质量和医疗技术水平是减少和杜绝医患纠纷发生的根本 优良的就医环境 优质的服务流程就医方便快捷解释耐心热情环境舒适整洁接待周到体贴 过硬的业务技能日常工作技能新业务技术运用能力科内 科间协作科研教学能力 整体业务水平业务技术项目开展急 危重病人救治能力 45 3 良好医患关系是化解医患矛盾 降低医患纠纷的基础 良好的职业操守医者仁心 不为利所动 不为利所为一切为了病人 为了病人一切 良好敬业精神生命所托 重如泰山对待工作如履薄冰 如临深渊 良好的沟通能力同事间沟通 探讨疾病诊疗的最佳方案患者及家属沟通 认识疾病 了解诊疗计划 可能的风险与预案等 尊重病人权利生命权 人格权 隐私权 知情权 选择权 参与权等 46 4 注重工作方法和技巧 病史询问全面细致全面系统地掌握病史及症状体征变化过程中的真实资料 是取得正确诊断的基础 相反 仅依靠零碎的 片面的资料或者以偏概全 必将导致错误的诊断结论 医技检查不可忽略临床医技检查是诊断疾病的重要手段 是诊断 治疗过程中不可缺少的措施和步骤 合理的医技检查能够延长医生的感官 扩大医生的视野 在更大的范围内和更深的层次上 获得疾病诊断所需要的资料 医技检查还可使医生收集到更精细的疾病病理变化的客观资料 为尽快地鉴别疾病 提高对疾病本质的认识 提供更有效的手段 47 从防范医患纠纷方面讲 医技检查比单纯的病史了解 症状体征观察更客观 并且会留下当时疾病病理变化的客观图像及有关数据 这些数据具有可保存性及与后续变化的对比性 从纠纷的应诉和胜诉方面讲 这些资料是可贵的证据 是其他症状体征无法替代的 48 初步诊断思路要开阔疾病的诊断和对其他事物认识一样 是一个动态过程 无论多么高明的医生对某一疾病的认识都不是一次完成的 都需要经过一个反复认识的过程 这是人们认识事物的一个普遍规律 在这个问题上没有捷径可走 都需要经过对病史的调查研究 收集资料 然后进行分析综合 抽象概括 逻辑的推理判断 从而达到与本质相一致的结论 初步诊断时最好做出几个可能性最大的诊断 不要盲目的下肯定性的结论 这样不仅可以给医生自己提供更广泛的思考空间 为后续的诊断提供条件 又可以给病人及家属比较宽阔的思想准备空间 一旦病情发生变化 也能让患方有足够的思想准备 49 治疗方案紧循常规各种疾病都有很多推荐的治疗原则 学术刊物上也经常讨论疾病的治疗方案 在教科书上许多疾病已经形成了一整套的经验理论 有现成的治疗方案 这些方案对大多数疾病是有效的 但是 由于环境不断变化 人们对疾病的反应能力 对药物的耐受力也在不断地变化 以往的经验理论有其有效的一面 也有其过时的一面 甚至对新的疾病缺乏有效性 所以 医学需要较强的探索性 这种探索性和经验性是相辅相成的 二者都有重要的意义 从医疗安全的角度应强调经验性而限制探索性 在制定医疗方案时 要遵循常规 特别是权威性的教科书 按照常规和教科书做事 虽然会存在着某些过时的因素 治疗效果会有所折扣 但是无论面对专家的鉴定 或者是司法部门的认可 都比较安全可靠 50 病案记录及时严谨病历具有客观性 真实性 科学性 既是患者疾病的档案 又是医学科研的重要资料 同时纠纷发生后 又是认定责任的法律证据 因此 病案记录必须要求及时严谨 纠纷一旦发生 医疗机构要举证说明自己是否存在过失 唯一的依据就是真实的病历 如果病历记录不准确 不严谨或者存在着错误 与事实不符 就必然要承担举证不利的后果 因此 病历书写在防范和处理纠纷中具有十分重要的价值 51 侵权责任法 病历书写 保管 复印的规定第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 医嘱单 检验报告 手术及麻醉记录 病理资料 护理记录 医疗费用等病历资料 患者要求查阅 复制前款规定的病历资料的 医疗机构应当提供 按照规定填写 病历书写规范的要求即全面 真实 客观 及时 严谨 对病历查阅 复印范围进行了界定 52 管理好运行病历 侵权责任法 直接推定责任第五十八条患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 53 判断预后留有余地在回答有关预后的询问时是很有学问的 既要实事求是地根据自己对预后的判断告之患者及家属 又要讲究方式方法 把握分寸 因为这时候告诉的预后结果 也仅仅停留在推测阶段 并不是真正的结果 如果说得过于严重 会增加病人及家属的负担 影响病人的痊愈过程 如果为了得到患者及家属的配合 把预后说得过于肯切或者良好 但最终结果与当初的告知有较大距离时 就会带来患者质疑 甚至引发纠纷 54 一是要讲究艺术 把握分寸 对结果的评估要留有余地 切忌不能绝对化 二是在回答咨询过程中 多向患者及家属介绍医疗过程 介绍影响预后的因素 以争取患者的配合 共同获得一个较好的预后 三是对肯定性的结论 最好的方法是逐步的回答 不要过早的盲目做结论 55 熟人 朋友更应坚持医疗原则现代社会 随着人们交际圈越来越大 因为众所周知的原因 托熟人 朋友就医的人会越来越多 在此要慎重提醒各位 不能因熟人 朋友就医或接受请托就医 忘记或忽视了对医疗原则的把握 否则 极易 引火烧身 56 侵权责任法 赔偿责任的前提规定第五十四条患者在诊疗活动中受到损害 医疗机构及其医务人员有过错的 由医疗机构承担赔偿责任 损害后果死亡 伤残或其他损害 医疗机构及其医务人员有过错违反医疗原则违反医疗技术规范 57 加强医患沟通 充分尊重病人权益近年来 知情权 选择权的纠纷十分普遍 究其原因 无非是两个方面 一是患者确实不了解 预先不知情 医生虽然做了好事 但患者认为医生未尊重自己的权益 因此引发纠纷 二是医生缺乏有关的法律知识 用传统的行医方法来对待患者 认为病人是一个缺乏医学知识的有病的机体 实行家长式的医疗 在医生看来 只要对患者有益的事 医生都可以按照自己职业的伦理观念进行实施 并不认为这是错误的 58 许多纠纷是由于医患间缺乏沟通或沟通