甲状腺乳头状癌59例诊断体会.doc

甲状腺乳头状癌59例诊断体会?18?会CEA检查较之血清降钙素检查更简单,方便和经腺腺瘤,术中亦未见明显癌特征,故仅作患侧甲状腺济,全切除或甲状腺肿块摘除术,但术后病理提示为甲2.治疗状腺髓样癌,是否应追加二次手术?我们认为需追加甲状腺髓样癌不同于甲状腺未分化癌,应积般手术,一般可在第一次术后l2周再次手术t手术方手术治疗,因为目前手术仍是甲状腺髓样癌的最好式以病侧甲状腺全切,蛱部切除,对侧甲状腺次全切治疗方法.手术方式仍有争论+主要体现在是作患恻为宜,如有颈淋巴结增大情况,可行改良颈淋巴结清甲状腺切除还是全甲状腺切除?是否耐所有甲状腺扫术为了避免上述再手术情况,最好能对所有的甲髓样瘟病人均作颈淋巴结清扫术?我们的体会是:首状腺实质性肿块作术中冰凉切片检查.选是患侧甲状腺全切,峡部全切和对侧甲状腺次全外照射可作为手术治疗的补充,尤其是对切除切除术.不赞成仅作患侧甲状腺次全切除,谨慎使用范围不够根治标准的病人,可以术后早期进行耐肿患侧甲状腺全切除术,这二种方式很难保证根治切瘤已侵把周围神经和血管,不宜手术的病放疗可除甲状腺髓样癌的生物学特性决定了癌组织较早起到一定的姑息疗效对较大的肿瘤造成呼吸道中突破包膜,极易浸蚀腺体内淋巴管,血管,造成甲状度压迫,又无周围神经,血管被侵犯证据的病人,可腺内播散.本组有l例患者术中望诊及扪诊对侧甲状在短时间内较大剂量照射,使部分患者的髓样癌瘤腺均示正常,但在次全切除后病理提示正常甲体缩小,给麻醉和手术带来便利1治疗无效,因状腺组织中有血管内癌栓双侧甲状腺全切除目遗为甲状腺滤泡旁细胞不参与碘代谢内分泌治疗对有余生需长期限甩甲状腺素片等后遗症,对许多患甲状腺髓样癌可能无效,因为滤泡旁细胞不受TSH者(尤其是农村患者)终生不便.对甲状腺髓样癌是影响否作颈淋巴结清扫术,则需分别对待.我们的观点参考文献是:肿瘤较小局限一侧腺叶内+无明显颈淋巴结肿大1-上海第一医科走肇宴用科学璃委岳,宴甩内科者可不作颈淋巴结清扫术;术前或术中证实颈部血学北:人民卫生出版社,1984g-管鞘周围有增大淋巴结,尤其是术中冰冻切片提示0-季树琦-甲艟席鼍样癌-鲁外临卓,l98e,I:52淋巴结为转移癌时.需加行颈淋巴结清扫术,井以改3丰玉坤-甲龊辣鼍样癌16例临皋分析-采用外科杂良的颈淋巴结清扫术为宜.术后加强随访,对局部复h.发病人不应轻易放弃再手术治疗.本组1例术后5年.?M.g凹鼍复发者,经再手术后仍存活z年嵩n临床上有时可遇到下列情况:术前诊断为甲状.一f7牧轧R咔蒂,气枇瘴储A7,/.甲状腺乳头状癌59例诊断体会天津医院外科(300211)刘际文甲状腺乳头状癌(甲乳状癌)是形态学上分化较好,生物学行为生长缓慢的一种癌肿,诊治及预后非常乐观其发病率较高,文献报遭占甲状腺恶性肿瘤的6070,早期临床无特异性,常被人忽略现将本资料1973年1993年共收治59恻有病理的甲状腺乳头状癌的诊断有关问题加以总结讨论.1.临床资料女性47例,男性l2恻,年龄1363岁,小于30岁的28恻.病史6天15年,短于3个月的9例.单发结44恻,多发结伴其它甲状腺疾病的15侧.结肿.5啪3.5cm,小于lcm的11恻呈囊性感的18恻,有的结小,表浅伴压痛另有1例颈部肿韧括捡确诊,误诊结核,良性肿瘤的占一半.部分病例得到B超,放免检测手术前后诊断见附表术中所见肿物与周围紧密不易分离,血运丰富标本剖析:一类实性质色浅,包膜薄;二类囊性,紫褐色囊液,内壁不光滑或局灶性增厚,或附壁颗粒,其质硬不易剥脱f三类为囊实性,质脆而规则2一资料回扁总结21.原发性甲乳状癌早期有年龄轻,病史短,结l99节小而表浅,近峡部伴压痛,往往以患侧颈部紧迫感和耳周疼痛看病,早年有1例女孩曾因被忽略发病特点而观察,使初诊后半年获得手术机会.术中甲乳状癌原发灶表现血运丰富,实质色浅,有包膜较薄,其周围甲状腺组织质色均较好;而结节性甲状腺肿的结节虽然大小与前者相仿也是实性,但其包膜极薄似腺泡,结内外的甲状腺状组织均呈水肿样,质脆,色较深.面稍暗.继发性甲乳状癌特点:年龄较大,病史较长或突然出现新的症状,体征来看病,术中包膜较厚,囊壁多为前述二三类病理变化,囊内液均为紫褐色.附表59例甲状腺乳头状癌术前术后诊断2.2.以发病率对比应重视多发结或多结伴其它甲状腺疾病的病例.2.3.减少漏,误诊,提高微小癌灶的诊断水平,更重要的是抓住术中手感领悟,眼见全面探查,仔细剖析标奉的最后环节,本组有6倒是在术中鉴别发现可疑使其得到恰当的治疗机遇.3.讨论3.1.甲状腺的腺瘤佯结节,腺瘤或微小癌灶术前及术中不易鉴别,部分在组织学上存在着良恶之间的争论,尤其是囊状的更易被习惯地视为良性处理关于甲乳状癌囊变问题于1974年国际肿瘤组织学会分类指出:尤其是甲状腺乳头状癌也可呈囊状.上海潘铨氏报道104例甲乳状癌中l2倒呈囊肿形态而实质性腺瘤65囊变,这种囊变发生的乳头状增生发展成癌变是十分重要的.甲状腺瘤转变过程中消失或突然增大都存在着质的突变,从某种意义来讲应受到外科重视,所以甲乳状癌的存在形态与其原发,继发性,病史长短密切相关.本资料的倒数特点约近1/3(17例)为乳头状囊?19?腺瘤增生活跃,3倒为乳头状囊腺瘤部分恶变,也表明了二者自然发展的密切关系.临床上我们对乳头状增生与增生活跃处理不同,后者术后投药半年至1年.3.2.资料发现甲乳状癌囊状的囊内液均为紫褐色,特点是在增生.癌变过程中血运丰富而内外条件变化的情况下出血所致,而腺瘤囊状的囊内藏多为棕色或掺有残渣,包膜厚壁内外光滑的特点3.3.较多文献指出单结的癌发率高,但本资料临床及病理统计多发腺瘤,结节伴其它甲状腺疾病的病例的病理癌发率比单结病例的病理癌发率要高,还有小癌灶并存于甲状腺其它疾病内易被漏掉的机会在内.以病因学甲乳状癌与垂体分泌的TSH关系尤为密切.实验证明TSH在癌的发生上起着重要作用.使腺体增生,形成结节或癌变啪.所甲状腺癌肿与其它甲状腺疾病的关系如结节性甲状腺肿目前已被普遍认为是一种癌前期病变,恶变率为220,桥奉氏甲状腺炎的恶变率为3.3奉资料病理诊断桥奉氏炎伴结节的癌发率为2O(4/20),结节性甲状腺肿的癌发率为5.9(2/29),进一步提示甲状腺疾病伴结节与癌的发生因果关系及外科治疗和术后用药的重要性3.4.遵循诊断规律还应重视第一手资料病史和查体,选择比较台适的辅助检查,相信误诊率会明显降低.我们常规应用B超和放免检测甲状腺功能及免疫球蛋白,其它因费用高昂只用于必需时B超声图像对甲状腺组织有较高敏感度和准确性,使用B超找出结节数目,定出结节位置,显出囊实状态,对结节性质的鉴别也有较大的辅助意义.其准确性达98以上,其精确到结节为34mm大小咖.总之,合理的特殊检查结合临床综合分析来共同提高甲状腺乳头状癌的早期诊治率.参考文献1.霄蟮昌.隐性甲状雌乳头状癌颈郜和远处转移.中华坤瘤杂志,1992,(1):79.