内脏疾病的社区康复

第六章内脏疾病的社区康复 目的要求 掌握糖尿病运动疗法的内容掌握COPD患者的康复运动疗法熟悉PCI术后患者的康复评定熟悉糖尿病的临床特征及康复评定了解冠心病的社区康复预防及转介服务了解COPD的康复预防宣教 第一节冠心病的社区康复 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄和阻塞 或 和 冠状动脉功能性改变 痉挛 致心肌缺血 缺氧或坏死而引起的心脏病 统称冠心病 coronaryheartdisease CHD 冠心病 急性冠脉综合征 慢性冠脉病 概述 不稳定型心绞痛 稳定型心绞痛 缺血性心力衰竭 冠脉正常心绞痛 无症状性心肌缺血 慢性冠脉病 急性冠脉综合征 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 分型 冠心病 增加患者的心肺功能 改善有氧能力控制危险因素 改善预后减少猝死和再梗死危险最大限度地提高患者的生活质量 使患者参与社会生活的各个方面 康复目标 目前疾病 并存疾病 包括周围动脉疾病 脑血管疾病 肺病 肾病 糖尿病 骨骼和神经肌肉疾病 抑郁等 既往病史 目前症状 相关检查结果 包括左室功能评估 治疗情况 药物治疗 有创治疗等 心血管风险概况 最近一次流感疫苗接种日期 相关社会史 包括婚姻 家庭状况 受教育程度 职业情况等 康复评定 病史总结 以造影来评定管腔狭窄程度 狭窄70 75 以上严重影响血供 TIMI分级 0级无血流灌注 闭塞血管远端无血流 级造影剂部分通过 冠状动脉狭窄远端不能完全充盈 级冠状动脉狭窄远端可完全充盈 但显影慢 造影剂消除也慢 级冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除 类同正常冠状动脉血流 冠状动脉造影 不仅可直接观察心脏和大血管结构 且可随心动周期的变化推算出心脏的收缩和舒张功能 我国用于心脏病康复的冠心病患者的危险分层 超声心动图 LVEF 50 为低危40 49 为中危 40 为高危 左室射血分数 根据体力活动受限的症状分级 参考呼吸困难和乏力等 依赖主观表现分级 评估者判断变异较大 难以区分心源性或肺源性呼吸困难 级日常体力活动不受限 一般活动不引起过度的疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 级体力活动轻度受限 休息时无自觉症状 一般活动可致疲乏心悸 呼吸困难或心绞痛 级体力活动明显受限 低于日常活动量的体力活动可致疲乏心悸 呼吸苦难或心绞痛 级不能从事任何体力活动 休息状态下也出现心衰症状 体力活动后加重 NYHA心功能分级 体重 身高 BMI 腰臀比 脐周水平腰围脉搏频率和节律静息血压肺部听诊 尤其注意有无啰音 喘息音及其他异常呼吸音心脏听诊 注意杂音 奔马律 喀喇音 摩擦音颈动脉 腹部 股动脉触诊和听诊触诊和检查下肢 了解有无水肿 动脉搏动情况 皮肤完整性 尤糖尿病患者 有无黄色瘤和黄斑瘤检查骨科和神经科或其他可能限制运动训练的医学情况对于CABG或PTCA PCI术后的患者 应检查胸部和腿部的伤口及血管周围区域 提供桥血管区域的情况 体格检查 高危险因素评估 日常活动能力的评定参见教材常见活动的代谢当量参考值 日常活动能力的评定 运动疗法是冠心病康复的重要内容之一 根据患者的病史 临床检查 运动试验的结果等对患者运动的危险性系统客观的评估 对于判断患者进行运动康复的危险程度及监护要求指导运动水平具有重要的参考价值 美国心脏病学会制定了心脏病运动康复危险分层标准 运动康复的危险分层 居住环境 空气质量 气候等家人 朋友 社会及卫生专业人员的态度个人消费的用品或物质的获得 如药品的获得能够获得的照顾与护理卫生服务 体制和政策 劳动就业服务 体制和政策个人对疾病的认识 受教育程度等 环境的评定 心脏康复是包括医学评估 运动处方 心脏危险因素纠正 宣教和咨询在内的综合的长期的程序 目的是限制心脏病的生理和心理影响 减少猝死或再梗死的危险 控制心脏症状 稳定或逆转动脉粥样硬化进程 以及改善患者的心理和职业状态 康复治疗 心脏康复通常分3期 全程强调危险因素的控制 冠心病社区康复主要对象是 期患者 多为心血管事件发生后2 3个月开始 已恢复到足以重新工作或恢复其他正常生活 在康复人员及患者自我指导下 长期延续心脏康复计划 康复人员可以冠心病二级预防为框架 通过现场体检 电话 上门随访 电子邮件等形式监测患者生活方式改变的依从性 举办社区健康讲座 视频等进行继续教育 在社区 门诊 家庭等有训练设施的场所进行运动训练 增加患者的心肺功能 改善有氧能力 控制危险因素 改善预后 减少猝死和再梗死危险 最大限度提高患者的生活质量 参与社会生活的各个方面 禁忌症 不稳定型心绞痛失代偿性心衰未控制的心律失常重度或有症状的主动脉瓣狭窄肥厚性梗阻型心肌病重度高血压 其他可能由于运动而加重的情况已知或可疑心肌炎或心包炎 主动脉夹层 血栓性静脉炎等 运动训练 运动种类 有氧运动 有氧运动可采取步行和慢跑等 对有腰痛 肥胖和有关节疾病的患者可进行原地踏车运动 无氧或循环抗阻训练 循环抗阻 CWT 是指一系列中等负荷 持续 缓慢 大肌群 多次重复的抗阻训练 代谢途径介于有氧与无氧之间 可运用弹力带 沙袋 哑铃 自由负重 墙壁滑轮或负重训练器进行 运动处方 运动时间 热身5min 10min 靶强度运动15min 放松和柔韧性训练5min 10min 运动强度 对低危 功能储备中等或以上的患者 有氧运动强度 60 最大代谢当量 以最大心率HRmax计算 低强度 60 HRmax 中强度 60 75 HRmax 高强度 75 90 HRmax RPE不超过11 13运动形式 间歇性和连续性运动 运动频率 有氧运动每周3 5次 抗阻训练每周2 3次 驾车 内科患者2周 外科患者4周后 高峰期外 可短距离驾车 性生活指导 无特殊情况 出院后两周可开始性生活 性生活可使心率加快到130次 分 随之血压也升高 如患者能在10 15秒内爬完20步楼梯不出现呼吸急促 胸痛等 每分心跳就安静时增加不超过20 30次 进行性生活是安全的 恢复工作 与病前工作性质相关 影响因素较多 难预言 可参考常见工作的代谢当量 考虑更换工作性质 病休等 实际生活指导 宣教 包括心理疾病调整 压力管理和健康相关的生活方式改变 可能的话 将家庭成员 同居室友或其他重要相关人员纳入宣教对象 提高病人或家庭的社会支持水平 发展支持的康复环境和社区资源 减少或戒除酒 烟 咖啡因或其他非处方精神类药物 教导和支持自我帮助行为改变 放松和其他压力管理 必要时可联合精神药物 将心理不良应激严重的病人转给心理科进一步治疗 心理康复 心脏康复运动训练中死亡率和心梗的发生率极低 但患者的临床状态随时可能变化 通过危险分层不能辨别所有患者运动相关事件的危险 工作人员在每次运动前应常规进行临床评价 辨认急症问题 并提供适当干预及转诊服务 常规评价包括患者的自我感觉 临床症状 心率心律 血压 用药情况 有症状时的心电图 转介服务 新发心绞痛或发作方式改变 蔓延到臂部 耳部 下颌部 背部 新发心律失常或发作方式改变 失代偿性心衰 日常活动时气短 体重增加 水肿或活动耐量下降可能提示心衰加重 低或高血糖 晕厥或几乎晕厥的事件 低或高血压 运动前后或运动后伴随症状和体征的低血压 持续的静息高血压或运动时血压过度增高 运动耐量下降 在相似的运动负荷前提下RPE增加 不耐受常规的活动量 跛行 抑郁 心脏或呼吸停止 急症症状 停止正在从事的任何事监测生命体征协助患者采取舒适的坐或卧位如胸痛立刻舌下含服硝酸甘油 安慰患者情绪 监测血压 心率心律 吸氧 3 5分钟未缓解可再含一片 如仍无缓解或没有硝酸甘油 马上拨打急救电话转诊如出现低血糖 据内科原则口服或静滴葡萄糖发现心脏呼吸停止按心肺复苏方案急救 拨打急救电话转诊 通知负责医生和科室负责人 通知患者家属 措施 目标 完全戒烟且无二手烟暴露 措施 当患者没有准备好戒烟时 提供鼓励的信息包括 5个R Relevance 相关信息 Risks 吸烟危害 Rewards 戒烟益处 Roadblocks 戒烟障碍 Repetition 反复 当患者确定戒烟时 开始 5个S Ask 咨询 Advise 建议 Assess 评估 Assist 辅助 andArrange 安排 吸烟的干预 康复预防 目标 140 90mmHg 糖尿病和慢性肾病病 130 80mmHg 措施 如血压为120 139mmHg 80 89mmHg 生活方式调整 包括规律的体力活动或运动 体重管理 适当限盐饮食和增加每日新鲜水果 蔬菜和低脂食物摄入 戒烟限酒 对慢性肾病 心衰患者 生活方式调整后血压 130 80mmHg的糖尿病患者提供药物治疗 如血压 140 90mmHg 生活方式调整和药物治疗 血压管理 目标 LDL C2 6mmol L的病人进行药物治疗或强化药物治疗 低密度脂蛋白 70mg dl的病人可考虑进行药物治疗 提供控制甘油三酯的治疗 以达到非高密度脂蛋白胆固醇 3 38mmol L 治疗方法包括营养咨询 体重管理 运动训练 戒烟 限酒和药物治疗 血脂管理 目标BMI 18 5 24 9kg m2 腰围 男 102cm 女 88cm 措施 根据病人情况和危险因素 建立个体化 合理的短期和长期的体重目标 如 在6个月时间内 减重速度为0 45 0 9kg W 减重目标最低为减轻体重的5 最佳目标为减轻体重的10 以上 建立一个联合饮食控制 体力活动 运动训练和行为控制于一体的程序 减少总卡路里摄入 保持适量的营养和纤维摄入 增加能量消耗 运动应以每日 长距离或长时间步行为基础 如60min 90min 目的是能量负平衡 如2093 4186J d 体重管理 目标 HbA1c 7 措施 教育患者和工作人员了解高血糖和低血糖发作时的症状和体征 并提供适当的评估和干预 对使用胰岛素或接受促胰岛素分泌药物治疗的病人 避免在胰岛素峰值时间运动 建议腹部注射 每次运动前后测血糖水平 鼓励充分饮水 提醒患者注意运动后24至48小时内血糖可能继续降低 对接受饮食治疗 糖甘酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物治疗 且未接受胰岛素或促胰岛素分泌药物治疗的病人 在前6 10次治疗前测量血糖水平 以评估血糖控制情况 这些病人运动一般不会引起低血糖 教育建议 教导病人运动中自我监测的方法 转介至专业的营养师接受内科营养治疗 糖尿病管理 除非有禁忌症 所有患者终身服用阿司匹林 75 162mg d 急性冠脉综合症或PCI支架植入术 裸支架 1个月 西罗莫司洗脱支架 3个月 紫杉醇洗脱支架 6个月 患者开始并坚持最长12个月的氯吡格雷75mg d与阿司匹林联合使用 发作性或慢性房颤或房扑患者和有临床指征的 如房颤 左室血栓 心肌梗死后患者 华法令治疗至国际标准化比率2 0 3 0 华法令与阿司匹林和 或氯吡格雷联合使用可增加出血危险 应严密检测 抗血小板聚集 抗凝 ACEI LVEF 40 和高血压 糖尿病 慢性肾病患者 如无禁忌症应终身服用 所有其他病人可考虑服用 血管再通治疗和心血管危险因素控制较好的 LVEF正常的低危病人可选择使用 ARB 心衰或心梗后LVEF 40 的病人无法耐受ACEI类药物时使用ARB 其他无法耐受ACEI的病人可考虑使用 心脏收缩功能障碍的心衰病人可与ACEI同时使用 醛固酮阻断剂 心梗后病人 无严重肾病或高钾血症 已接受ACEI和 受体阻滞剂治疗 LVEF 40 且患有糖尿病或心衰时使用 肾素 血管紧张素 醛固酮系统拮抗剂 无禁忌症的所有心肌梗死 急性冠脉综合症 有症状和无症状的左室功能障碍患者都应终身服用 无禁忌症的所有其他冠心病 血管疾病或糖尿病患者可以考虑将其作为慢性治疗 受体阻滞剂 心血管疾病患者应每年接种流感疫苗 流感疫苗 第二节慢性阻塞性肺疾病的社区康复 慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease COPD 是一组气流受限为特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 但可预防和治疗 主要表现为咳嗽 咳痰 气短 呼吸困难 及体重下降 外周肌萎缩和功能障碍 抑郁焦虑等肺外症状 目前认为与肺对香烟 烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关 感染是COPD发生发展的重要因素之一 定义 实施以健康教育为主要策略的干预活动 减低人群中COPD的危险因素 控制发病率和死亡率的上升趋势 通过高危人群和患者的早期发现 随访管理与规范化治疗和干预 控制病情 预防和延缓病情进展 提高患者的生存质量 社区康复目标 肺功能 直接反映呼吸功能的基本状态和受损程度 了解患者的肺功能结果对病情的判断 指导康复治疗至关重要 康复评定 COPD严重程度的肺功能分级 吸入支气管舒张剂后 主要通过心肺运动试验 cardiopulmonaryexercisetest CPET 限时步行试验 如6分钟步行试验 six minuteswalktest 6WMT 自觉劳累分级 RPE 等来评定患者的运动功能 6MWT 是评估体力活动状态的替代方法 所测定的运动耐力和功率自行车测定的最大摄氧量 VO2max 分钟通气量 VE 时间肺活量 FVC 非常明显相关 其结果与日常生活能力 生活质量的相关性也更好 设备要求简单 实施方便 可作为社区开展肺康复 患者治疗干预前后的临床评价工具 运动功能评定 包括改良Borg呼吸困难评分 氧耗指数 OCD 基础呼吸困难指数 BDI 等 呼吸功能评定 改良Borg呼吸困难评分 坐位或卧位 要求患者咳嗽或辅助 腹部加压等 咳嗽 测定其最大呼气力 如 0 88kPa 90mmH2O 表示具有咳嗽排痰能力 支气管分泌物清除能力评定 常用指标有理想体重百分比 三头肌皮肤皱褶厚度等 营养状态评价 心理 疲劳 疼痛及环境评定 日常生活活动能力评定 COPD患者日常生活能力评定 Barthel指数 PULSES等生存质量评定 圣 乔治呼吸疾病量表 SGRQ 慢性呼吸系统疾病问卷 CRQ 西雅图阻塞性肺病问卷 SOLQ BODE指数 COPD自身功效评分 CSES 健康调查问卷 SF 36 疾病严重程度量表 SIP 功能性活动问卷 FAQ 医学协会问卷 MRC 肺功能状态和呼吸苦难问卷 BDI TDI 呼吸障碍问卷 BPQ 等 活动和参与能力评定 COPD患者日常生活能力评定 BODE指数是一个预测COPD患者病情及预后的多维分级系统 包含体重指数 BMI 气流阻塞 airflowobstruction O 呼吸困难 dyspnea D 和运动耐力 exercisecapacity E 4方面内容 COPD预后 BODE指数评分 康复治疗 呼吸训练 肌肉放松训练 缩唇呼气 腹式呼吸 胸背畸形的姿势练习 呼吸肌训练 气道分泌物去除技术 运动疗法 传统治疗 营养支持 心理及行为治疗 前倾依靠位 坐于桌或床前 头向前靠 置于前面的被子或枕垫上 双手置于被子内或枕垫下 有助于放松肩背部肌肉并固定肩胛带 防止呼吸过快 还利于腹式呼吸 椅后依靠位 作于有扶手的椅 头稍后靠于椅背 完全放松坐5min 15min 前倾站位 双手可置于前面桌子上 以固定肩胛带 并使身体稍前倾 有助于腹式呼吸 呼吸训练 肌肉放松训练 方法 经鼻吸气 呼气时嘴唇缩紧 呈吹口哨样 4s 6s内将气体缓慢呼出 口唇缩小以能耐受为度 一般吸呼比大致为1 2或1 3 吹蜡烛练习就是一种较好的缩唇呼吸训练 缩唇呼气 双手置上腹部法 呼吸时双手置于上腹 剑突下 脐上方 吸气时腹缓缓隆起 吸至不能再吸时稍屏息2s 3s 逐渐延长至5 10s 手也可加压于腹部作对抗练习 呼气时腹部下陷 两手随之下沉 在呼气末 稍用力加压 以增加腹内压 使横膈进一步抬高 频率为8 10次 分钟 持续3min 5min 其他的体位按此做相应调整 腹式呼吸 活动上胸及牵张胸大肌 吸气时挺胸 呼气时两肩向前 低头缩胸 亦可仰卧位练习 活动上胸及肩带练习 坐于椅上或站立位 吸气时两上臂上举呼气时弯腰屈髋同时两手下伸触地 或尽量下伸 重复5 10次 一日多次 增加一侧胸廓活动 坐位 以扩展右侧胸为例 先作向左的体侧屈 同时吸气 然后用手握拳顶住右胸部 右侧屈 同时吸气 重复3 5次 休息片刻再练习 一日多次 胸背畸形的姿势练习 吹气球法 先深吸气 后含住气球进口 尽力将肺内气体吹入气球内 直到吹不出气为止 每次练习3min 5min 可逐渐增加训练次数和时间 其它阻力呼吸训练 吹瓶法 仪器阻力呼吸 呼吸肌训练 气道分泌物去除技术 排痰训练 是肺康复的主要内容 通常采用运动处方的形式进行 包括 运动方式 强度 类型 编排 频率及周期 运动疗法 适应症 慢性稳定期COPD患者禁忌症 患有严重认知功能障碍严重精神情绪功能障碍相关炎性疾病因肌肉骨骼或神经系统疾病而妨碍参与运动运动型哮喘不稳定心血管状态 运动类型运动强度运动时间运动方式运动程序编排运动频率和周期 下肢训练运动处方 运动方式运动强度运动时间运动频率和周期运动类型运动程序编排 上肢训练运动处方 COPD是一种慢性呼吸道疾病 患者常伴发多种并发症 且易因呼吸道感染等致病情加重 治疗不及时可导致呼吸衰竭 电解质紊乱等 患者出现咳嗽加重 咳黄痰 发热 呼吸困难加重 下肢水肿等应转入呼吸科就诊 积极进行治疗 转介服务 对于有COPD高危因素的人群 应定期进行肺功能检测 以尽可能早期发现COPD并及时予以干预戒烟疾病基本知识宣教药物作用和正确使用方法 康复预防 长期氧疗 LTOT PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或无高碳酸血症 PaO2在55 60mmHg 或SaO2 89 并有肺动脉高压 心衰水肿或红细胞增多症 血细胞比容 0 55 的COPD患者鼓励坚持长期低浓度氧疗 推荐双腔鼻导管 1 2L min 10 15h d 纠正缺氧 改善生活质量 使患者在静息状态下达到PaO2 60mmHg和 或 使SaO2升至90 呼吸管理技巧在进行日常活动时始终注意调节呼吸 控制呼吸速度 避免屏住呼吸 这会减少心脏 肺部和身体的供氧量 调节步伐 慢慢行走 在需要休息前 会走的更远 当感觉呼吸急促时 尝试双臂支持站立或坐位帮助调节呼吸节奏 从椅子和床上起来时 通过缩唇深深吸气 然后慢慢呼出 拎重物时 深深吸口气 将东西提起来 然后慢慢地呼气 伸手去够晾衣绳及上层架子时 深吸一口气 当举手时 再呼出 用扫帚 吸尘器或手推车时 吸气时停下来休息一下 继续工作的时候再呼气 体能活动指导对COPD患者来说 训练所带来的效果只有通过坚持锻炼才能维持 同时在日常生活中应做工作计划与准备 并遵循能量节约技术 提前计划 设定合理目标 运用恰当技巧 调节自己 物品摆放有序 活动程序合理 操作动作简化 减少无效动作 尽量采用省力工具 计划休息时间 疲劳之前停止工作 有规律的短时间休息能让工作持续时间更长 分派任务 学会求助或找别人来做完任务 如家庭成员 社会服务 邻居 志愿者或朋友