如何加强临床和病理的联系.doc

如何加强临床与病理的联系病理检查的目的是给临床提供尽可能准确和丰富的诊疗参考,病理诊断的作出与临床医生的协作和帮助是密不可分的.但长期以来,由于病理自身宣传不够,同时又欠缺与临床医生的主动沟通。使得有些临床医生，对病理科的工作不甚了解,甚至可能还存在某些误解. 一.病理科的工作流程病理工作人员分医师和技师两类,前者负责处理标本(取材),观察切片,作出诊断.后者负责把医师选取的标本制成切片.各科的标本送到病理科后,先由医师根据操作规范和经验选取部分组织交与技师,技师把这些组织制成可供观察的切片,再由病理医师用显微镜观察切片中的图象,并参考临床资料,综合分析,作出诊断.病理科最关键的工作就是观察切片,每个病例的病理图象都不尽相同,千变万化,病理医师完全要凭自己的眼睛和经验作出判断,目前还没有任何仪器能丝毫替代病理医师的工作.更重要的是病理诊断的结果是最后的诊断,再没有其它检查来纠正它.所以一旦出错,可能会造成无可挽回的损失.二.临床医生对病理检查的常见误解1.病理诊断是金标准,不会也不能出错此说法不准确.病理诊断之所以被称为金标准,是因为再没有其他检查来修正它,是相对于其他辅助检查而言. 1)金标准有时效性,是在不断修订完善的.病理诊断的标准是后人根据前人的诊断经验和疾病的特性逐渐总结,并一直都在修正,完善的.例如,30年前,曾有甲状腺乳头状瘤的诊断,认其为良性.后经过长期观察,现已确认这个病不存在,只有甲状腺乳头状癌.再如几十年前,恶网(后称恶性组织细胞增生症)很常见,近年研究表明真正的恶网(恶组)非常少见,以前诊断的恶网实际上多为淋巴瘤.2)病理专业和其他医学专业一样,也是经验学科,病理医师也要不断地学习,知识更新.各人的经验和对诊断标准的掌握不同,作出的诊断结论也会有差异,就象不能要求二甲医院具有三甲医院的水平一样(当然原则性的错误不应该有)。不同的病理医生对病理诊断标准的掌握存有差异.取决于一是专业技术水平，二是个人经验对病变的诊断标准把握尺度。3)随着医学的发展,临床各科专业分工已愈分愈细,有些已经分到了单病种.大家都懂得,一个外科医生不可能成为心,骨,脑各专业都非常精通的外科专家,累死也成不了全科专家.其实病理医生亦如此.目前大部分医院的病理医生仍还是全科医生,要求他们对每种疾病的诊断都高度含金是不现实的.2.一作病检,就能确诊此说法不完全正确.的确多数疾病经过病理检查可以明确诊断,但也确有部分病例即便做了多次病检,仍不能确诊.常见原因有1).临床医生没有取到病变的组织,病理医生当然不能作出正确诊断,.2).送检组织太少,特别是有诊断价值的组织太少,此种情况多见于内镜和穿刺取材.3).病变发展程度不同.例1:一子宫颈活检,首次诊断为不典型增生,一年后再次病检诊断为鳞癌,复习原切片诊断无误.这表明病变发展成癌了.例2:一例颈部多发性淋巴结肿大,先取一淋巴结活检诊为反应性增生,一周后再取另一淋巴结活检,诊为恶性淋巴瘤,复查确认第一次诊断也没有错误,这表明各处病变发展的程度不一,有些淋巴结已成肿瘤,有些尚未发展到肿瘤这个阶段.4).标本处理不当,如:受高温烧灼、受钳夹挤压细胞被破坏,固定不当细胞坏死变质等.上述这些都说明病理检查也有其局限性,只能对送检的材料作出诊断,恰恰有些时侯,送检的材料并不能真正代表病变的性质.在这些情况下,就特别需要临床医生和病理医生的沟通.3、“不用提供任何信息,送去标本,病理科就能诊断”此说法完全错误.先举几个例子：例1:一病人面部溃疡,取组织活检,镜下图像极似鳞癌,临床医生未提供任何病史,后询问病人得知二十天前病变处完全正常.这样即便再象癌,病理也不能诊断为癌了,因为没有哪一种癌能在二十天内就发展而成.结合病史,考虑应是角化棘皮瘤,它可以在组织学上与癌很相似,但发展迅速是其特点.例2:一病人软组织内肿瘤,病理所见很象脂肪肉瘤(恶性),临床医生未提供病人年龄,后询问知病人才3岁,这样病理诊断就应诊为脂肪母细胞瘤(良性),而不是脂肪肉瘤,因为在这个年龄段,脂肪肉瘤极为罕见.例3:有一肠镜取标本,病理见到不典型增生的腺体,临床未提供肠镜所见,病理则无法诊断,只能描述病变.若临床告知肠镜见肿瘤呈息肉样有蒂,病理即可提示可能为腺管状腺瘤(体积小者单纯切除即可).若病变为溃疡,病理就要提示可能为癌旁组织,应再次活检.有些疾病有着特定的发生部位,相似的病变在不同的部位其性质是不同的.许多疾病有着相似的病理学改变,同一种疾病的病理改变又可以差别很大,要想作出正确的病理诊断,病理医生必须参考详细的相关资料,有时还需亲自检查病人,仔细询问病史,才能确诊.从某种意义上讲,病理诊断是病理医生和临床医生共同作出的,临床医生提供的材料愈详细可靠,病理诊断就愈准确.相反如果象有些临床医生填写的病理检查申请书那样,连性别和年龄都不提供,病理医生也只能是雾里看花,盲人摸象,作出的诊断含金量可想而知,不出差错已是万幸了!4.增加了新设备,病理医生就更轻松,诊断更容易了这种说法正好相反.的确有许多医技科室,增添了新设备,机器替代了人工,减轻了劳动强度和技术难度.但是,病理医生没有这个福气,因为病理诊断完全靠得是病理医生的人工操作,手工取材标本,眼睛观察切片,大脑分析判断.目前还没有任何一种设备能丝毫替代这些工作.相反,增加了新设备,就得增加工作量和技术难度.例如一个病理科仅开展常规病理检查,病理医生只需依据组织学改变作出诊断即可.若购买了冰冻切片机,开展术中冰冻检查,病理医生就要积累丰富的经验,适应冰冻切片与常规切片之间的差异,才能保证在几分钟内作出病理诊断,又不出差错.若购置了电子显微镜,病理医生又要学会观察超微图像.若再开展免疫组化,分子生物学或遗传学等检查,病理医生还需再掌握相应的技术并增加工作强度,最重要的是所有这些新技术都丝毫不能取代常规病检工作. 病理科增加新设备是为了开展新技术，这些新技术的开展能给临床提供更多的信息更好为临床服务，为患者服务。,但是为了保证这些信息的可靠性, 病理医生不得不增加劳动强度和技术难度，来适应这些新设备。解决的办法就是必需使病理科工作人员专业化,分工越细，人员就越缺。否则将不能保证最后诊断的准确性. 5.免疫组织化学检查等特殊检查比常规病检更准确此说法是外行话.首先要明确免疫组织化学检查只是一种方法,是基于抗原抗体特异结合的原理,用已知的抗原/抗体去标记被检组织中的抗体/抗原的方法.其作为一项技术而言, 它能对某些特定物质或组织的显示更为客观些,从而使病理医生能更准确的对肿瘤进行分类,更客观的辨认组织中的某些物质,促使病理医生更准确的判断病变性质或判定预后.但它和常规切片,冰冻切片一样,最终还是要靠病理医生观察解读,并结合常规病理切片才能作出最后诊断.所以要想获得正确的结果,要求病理医生既得具备扎实的常规病理基础,又能准确合理地选择抗体(有成百上千种抗体可选),正确的解读检测结果,综合分析,才能作出最后诊断.此过程不仅需要经验,而且远比常规病理检查耗时,有时对一例病例的分析需几天才能作出.所以免疫组化检查结果的正确作出,靠的还是病理医生的诊断水平,而不是这项检查本身.总之免疫组织化学检查是对常规病理检查的有力补充方法,三 与临床各科之间存在广泛而密切的联系.病理科的工作是通过为临床医生提供的标本作出诊断而间接为病人服务的,一般情况下,是不直接和病人打交道的.打交道最多的对象是临床医生,尤其是手术科室的医生,但是大家共同的目的都是为病人服务,为了达到这个目的,就要求病理医生要了解临床对病理的需求。 同样,临床医生除了作为一个医生应具备有基本的病理知识外,也要对临床病理检验工作具有整体和客观的了解,要提供尽可能准确详尽的相关资料以满足病理医生的业务要求,双方要经常交流,互相了解,才能找到更多的共同语言,双方就会在交流中共同提高,当然最终得益的还是大家共同服务的对象-病人.病理学作为医学基础与临床的一门桥梁学科，与临床各科之间存在广泛而密切的联系。临床依赖病理这个“金标准”1来达到明确诊断疾病的目的，而病理也必须紧密结合临床才能作出正确诊断，最大限度避免误诊或漏诊。因此病理与临床的沟通、交流对临床医生和病理医生甚至患者本身都是一种“双赢”的举措。病理与临床的沟通，是当前必须引起重视的一个问题。坚持原则，及时沟通:建立完善的标本接收制度，严格按制度操作。病理标本从临床医生的手中送到病理科，接收者必须进行严格的查对，患者的姓名、性别、年龄、住院号、标本的名称数量逐一核对。我们也曾遇到过因性别写错而引起患者不满的病例。由于病理检查申请单是重要的医疗文书，病理科人员无权修改，所以我们在接收标本发现问题时，只好电话通知医生本人来修改并当面核对标本。对于标本与申请单不符，而临床医生又不能及时更正的，我们只能退回处理，并说明拒收标本的原因。接收标本它关系到取材的针对性、诊断的准确性和报告发送的及时性。所以应该及时与临床联系，通知医生修改，以免事后发生纠纷。四 临床病理基本知识 一、病理标本的采集与切开 1.活检标本 从活体的病变或可疑病变处采取小块组织作病理检查，称为活体组织检查。准确采取病灶是活检得到正确病理报告的前提，在某些情况下要取准病灶并非容易，要求取材医生认真并具备一定实践经验。 注意:取材时过分挤压组织会使细胞发生人为破坏，使病理诊断无法进行。仅仅送检坏死组织也无法得到确切病理诊断。此外，活检不能用电灼取材，经电灼的组织其形态和染色性质都发生变化，严重妨碍病理诊断。需要特别强调的是淋巴结活检。a.如果有多组浅表淋巴结肿大，应避免取腹股沟淋巴结，不利于特异性病变的诊断。 b.如果一个区域有多个淋巴结肿大，应避免取最小的淋巴结。因为无论是炎症或肿瘤，一组的不同淋巴结并不是同步进行，最小的淋巴结往往尚未发生特征性病变或受累程度最轻。 c.要将淋巴结完整摘出，切忌将淋巴结切成多个不规则碎块。2.手术切除的器官或肿块 无论术前有无病理诊断，手术切除标本都应送检，因为术前的病理诊断可能有局限性甚至有误，最后病理诊断应根据器官或肿物切除后的全面检查作出。 阑尾、输卵管、输精管等器官术后送检的目的，不仅仅为了明确病变情况，往往还为了验证手术有无切错器官。 器官或肿物切出后，临床医生若要剖视检查，须循一定规则切开标本，以利对病灶的观察，规范描述和病理标本的制作。以下介绍肿块和器官的切开方法：肿块：沿最长径线切第一刀，勿完全切断，以保持标本的完整性。若肿块较大，可相间1-2 cm作多个平行切面。甲状腺：沿标本最大直径作第一个切面。食管：沿病灶对侧纵行剪开管壁。若整个周径为病变累及，则沿最薄处剪开。胃：沿胃大弯自贲门侧向幽门侧剪开，因为病变多位于胃小弯。若病变位于胃大弯，则沿胃小弯剪开。肠：沿病灶对侧剪开肠壁。若不能确定病灶位置，则沿肠系膜附着缘剪开。子宫：沿宫颈前上中线切至宫体中心部，再向两侧输卵管口作Y字形切开。膀胱：自膀胱颈沿前正中线剪开至膀胱体中央 时再向膀胱底两侧作T字形剪开。肾或脾：通过肾门或脾门作冠状切面。 乳腺：将皮面向下，通过肿块中点与乳头连线切第1刀。若肿块较大，可相距1-2cm作多个平行切面。勿切断皮肤，以保持标本完整性。淋巴结：沿淋巴结门作冠状切面。若淋巴结最大径线超过2cm，则沿最大径线的垂直方面在最大径线中点切第1刀，必要时相距0.5cm平行切第2刀。勿完全切断，以保持标本完整性。肺叶：沿病灶的最大径线切第1刀。若病灶较大，则相距1-2cm作多个平行切面。勿完全切断标本，以保持标本完整性。胰腺：无论是小块还是胰腺癌根治术标本，均沿胰腺纵轴的垂直方面作横切面。胰腺癌根治术的标本，常包括胃幽门部、十二指肠、总胆管下段和胰头部。先沿大弯剪开胃壁及十二指肠，找到十二指肠乳头并剪开总胆管，最后才作多个胰腺横切面。3.送作冰冻切片检查的标本： 原则：当临床需要根据冰冻切片病理报告来决定手术的方式或范围时才送标本作冰冻切片检查。不要仅仅为了尽快得到病理报告而送标本作冰冻切片检查。冰冻切片报告的准确性比不上石蜡切片报告。 送标本作冰冻切片检查时，须在送检单上写明送检物取自何处及术中所见，供病理医生参考，以减少诊断困难。 病理医生在一些情况下常感困惑，因为某些良恶性病变在冰冻切片时是很难区别的，如淋巴瘤难与淋巴组织增生鉴别，乳腺硬化性腺病难与乳腺硬癌鉴别，甲状腺滤泡癌难与滤泡性腺瘤鉴别，此时手术医生应根据临床情况处理病人并等待石蜡切片报告。 有一种情况值得一提。若剖腹探查仅仅是为了活检，不能在取出小块组织后就匆忙关腹，而必须待冰冻切片报告见到病变组织后才关腹。二、标本的固定 作用:离体后尽快固定可使细胞内的酶迅速灭活而避免细胞自溶。 固定还可以使蛋白质等成分沉淀、凝固，细胞的形态和内容物得以保存。 如果标本固定不及时，细胞内溶酶体因缺氧、pH降低而破裂，释放出来的溶酶体酶使用细胞发生自溶。常规使用的固定剂为10%福尔马林。如果没有福尔马林溶液，也可用70%酒精。送作特殊检查的标本须用相应的固定剂，如电镜标本须用4%戊二醛固定，送作糖原染色的标本须用95%酒精或Gendre固定液等。 细胞涂片、刷片应在数分钟内固定于95%酒精。固定液的量要求固定液的体积相当于标本体积的4倍以上。三、标本在病理科的处理和切片制作 冰冻切片的标本送抵病理科后，即行肉眼检查、取材，置入低温(零下15-20)冰冻切片机内包埋切片。切片经迅速固定后作快速苏木素-伊红染色(HE染色)。常规病理标本，大部分于送检当天作肉眼检查，剖检后固定。第2天固定好后，经过取材、脱水、浸蜡等处理，于第3天经石蜡包埋制成蜡块。蜡块再经切片、脱蜡、HE染色，制成HE石蜡切片。四、病理诊断的方法 通过对HE染片的形态观察，结合标本的肉眼形态和必要的临床资料，可对大多数送检标本作出病理诊断。肿瘤的诊断，肿瘤与非肿瘤的鉴别，良恶性肿瘤的鉴别，主要是根据上述方法作出的。 诊断困难时可恰当地应用组织化学、免疫组织化学和电镜检查可提供一些有用的辅助指标以协助诊断。有助于帮助判断肿瘤的组织起源和分化。五、组织化学技术（又称特殊染色） 基本原理：利用病变组织内某些物质的化学特性，用特殊染料将它们显示出来，从而协助鉴别在HE染片内不易区别的病变或物质。 刚果红或甲基紫-淀粉样物质； 嗜银纤维染色-网织纤维和基底膜，可用于癌与肉瘤的鉴别和早期浸润癌与原位癌的鉴别； 胶原纤维染色-区分胶原纤维与肌纤维；亚甲蓝染色幽门螺杆菌等等。 六、免疫组织化学技术 基本原理：根据抗原抗体特异性结合的免疫学原理，将预先制备的特异性抗体(溶)滴加在组织切片上，使之与相应抗原结合。特异性抗体通过某种方式边结辣根过氧化酶或碱性磷酸酶。显色剂在酶的作用下氧化沉淀(显色反应)，将抗体所检测的抗原在组织切片上显示出来。免疫组化具有如下三个作用： 显示组织切片内是否存在某种抗原。显示该抗原存在于组织或细胞的什么部位。在等同染色条件下，通过比较阳性细胞的数量或强度，可作半定量分析。 在临床病理工作中，免疫组化技术主要用于肿瘤的鉴别诊断。肿瘤细胞常或多或少地含有其起源细胞的分化抗原，能指示肿瘤起源或分化的具有相对特异性的抗原称为肿瘤相关抗原。随着免疫学技术的进步和单克隆抗体的问世，被认识的人体抗原包括肿瘤相关抗原和研制出来的相应的特异性抗体越来越多，免疫组织化学就是在这个基础上发展起来的。 意义：免疫组化是用特异性抗体在组织切片上识别肿瘤起源或分化抗原的一种病理学方法，它使病理工作者能客观地识别肿瘤的组织起源。免疫组化技术