局灶性肝病的介入性超声与术中超声应用.doc

局灶性肝病的介入性超声应用新乡县人民医院超声科史世纪一、 介入性超声在肝占位病变中的应用用超声诊断技术作为中介，在超声引导线下先行针刺引导，到达靶目标后再进一步做其他多种方式的诊断或治疗。在肝占位病变中，最基础的及最常用的显示方式为两维实时声像图。.设备及应具：介入性超声为保证其穿刺成功率，减少穿刺次数和损伤，防止穿刺后并发症等应准备下列常用的介入性超声专用工具：1 设备：超声成像仪应具备最基本的质量要求。应具有64灰阶（16灰阶勉强可用）、多声束聚焦系统。保证侧向分辨力与微小回声的显示敏感性。仪器应有针刺方向导示（角度可调或固定）。2 穿刺专用探头型式多种，以侧旁孔型或中央槽型角度可调的穿刺专用探头最佳，穿刺附加器亦可选用。3 不同型号的针鞘至少具备810套，分别适合于23G14G（或国产6号至20号针）的外径，以保证穿刺长针在插入过程中不致偏向4 穿刺针有多种类型，应按不同需要选用。肝脏可准备：5 1.经皮穿刺针(6号至8号chiba针);6 2.sure-cut活检针(6-8号);7 3.True-Cut(16至20号);8 4.Vacu-Cut针等9 导管：直型导管、可绕型导管10导丝：金属导丝、转向金属导丝11其他皮肤消毒剂，局麻用具及局麻药，急救药品，输液设备及生理盐水，5葡萄糖水，抗凝剂，血凝剂，造影剂，三路接管，抗菌素，硬化剂，抗肿瘤药及消毒合剂等术前准备介入性超声需针刺入肝脏，应在术前做好必要的准备；1 取得病人及家属同意，履行手术志愿书签字手续。2 测定出血、凝血时间及凝血酶原时间，作血小板计数化验。3 凝血机制差的黄疸病人，应在术前3天开始连续使用维生素K，至凝血指标正常为至。4 在伴发热、全身性感染病人中，如必须进行介入性超声术，应开始用较大剂量的抗菌素系统给药。5 在穿刺术前至少应作两次超声图像详细观察及确切定位（1次可放在皮肤消毒之前细致考虑如肝内较大血管，管道等重要结构，以使穿刺针导入肿瘤结节，缩短穿刺总径路，使之较易命中靶标 。穿刺血管时，则应注意推敲拟刺入的血管， 以及其属于哪一段、进针方向、与血管长轴间的进针角度及拟入深度。）一般操作方法1 皮肤消毒先用2碘酒精消毒1次，再用75酒精涂嚓两次，残碘应尽量嚓净。新洁尔灭消毒，但绝对禁用氯化高汞或硫柳汞酊消毒，这两种消毒可破坏腐蚀金属。2 局麻用12的普路卡因或利多卡因。3 铺巾 一般穿刺不能使穿刺探头全部直接接触皮肤，最好和持制20cm长、5cm宽的洞巾，或34块小巾覆盖。4 皮肤切口在反复观察、研究穿刺引导线经越靶标的声像图后，可确定皮肤穿刺点穿刺探头的针鞘小孔抵达皮肤表面，然后脱去探头，认清针尖所达的皮肤点后，进行局麻后以尖头刀切开皮肤23cm，达皮下即可，不可过深。5 进针步骤：(1) 穿刺针上套好深度限制器。(2) 将针从皮肤切口刺入皮下，然后止针。(3) 将穿刺探头开放槽孔，嵌入针体至针鞘内，旋转针鞘以闭合槽孔，固定针体的位置(4) 通过声像图核对穿刺引导线，使之确切经越靶标的中心。(5) 从声像图的穿刺导引线段上，测量皮肤面至靶标中心的距离(6) 在探头穿刺针鞘的上缘，用消毒钢尺测量、截取同等距离后，用穿刺针限制器固定，即可固定了穿刺针进入的最大深度。(7) 令病人在平静呼吸状态下屏住呼吸，先快速进针，待声像图上显示针尖进入肝约0.51cm停针。(8) 重新核对穿刺导引长，观察、调整使之确定经越靶标中心。(9) 再次令病人在平静呼吸状态下屏住呼吸，用中速进针使针尖抵达靶标中心后穿刺完成。切忌快速进针，切忌粗暴进针，快速与粗暴易致肝穿刺损伤和术后并发症。(10) 如穿刺针偏向，应令病人在屏住呼吸状态下将针抽出至皮下（不能将针尖停留在肝包膜处），再变换角度、方向后按上述（4）（9）步骤重复进行。介入性超声在临床应用中渐趋广泛，而且颇受欢迎。分述如下：1 介入性超声诊断（1） Chiba细针穿刺吸液，化验室检查，可诊断囊肿、血肿、脓肿、皮下囊肿、静脉扩张等疾病。（2） Chiba细针穿刺细胞血学检查，用于肝癌、肝恶性肿瘤与其他实质占位的鉴别诊断，其阳性率较低，一般穿刺取样3次。（3） Sru-Cut针活检：可取出23cm长的活组织，一般取样23次，病检阳性率较高，Srue-Cut针的针道内径与Chiba针几乎一致，对肝组织损伤小。（4） Ture-Cut针活检：取活组织十分可靠。16号针中等粗细，适用于13cm较小的病灶，20号针较粗，适用于3cm以上较大病灶。True-Cut针穿刺取样12次即可满足病理检查。（5） 肝内门静脉超声造影：用68号针（23G-21G）穿刺进入门静脉主干或左右支注入超声造影剂。由于胆道系统与门静脉伴行，且多位于同级门静脉的腹侧头端，穿脉时应绝对避免穿破胆道后再进入门脉，造成门脉胆道瘘。根据解剖知识，门脉主干穿刺应令病人取左侧卧位。在超声显示冠状切面经门脉中穿刺平面选在胆道及肝动脉的腹侧，故穿刺针不致进入胆道。门脉右前支穿刺，以左侧卧位时穿刺较妥。门脉左支矢状段可从肋下斜切途径穿刺，穿刺针可从矢状段的圆韧带进入。门脉左支横段的穿刺比较复杂，需选择肋下斜切避开左肝管刺入。即使选准切面，穿刺过程中仍应仔细进行。门静脉造影可增加肝占位病变在声像图上的对比。（6） 次肝段门静脉超声造影：是在门静脉的更小分支穿刺并注入超声造影剂。门静脉的选择是根据肝内病变所在部位而定，有时需分别注入其邻近的两个分支，观察、比较造影效果。超声造影剂注入后，可显示该门静脉灌流的小三角形区，增强占位病变的对比度。（7） 经脾门静脉造影：由于脾脏的血液回流系经脾静脉而汇流入门静脉，故脾脏穿刺超声造影剂后同样可获得门静脉造影的效果。经脾穿刺造影又可分为：1.经脾、脾静脉属支穿造影：细针穿入脾上极静脉或下极静脉注入超声造影剂。该穿刺对技术要求较高，但穿刺后腹腔出血并发症较少2。经脾穿刺造影：细针穿入脾门部的脾静脉主干内，注入超声造影剂。本法有穿刺后腹腔有潜在危险；3。经脾实质穿刺：细针并不刺入脾静脉或其属支的管腔，而仅注射至脾实质，由于脾实质内血管富有血窦，造影剂注入后可较快流入脾内静脉小支，再转而流入脾门静脉。应用上述方法使脾静脉显影后，应立即将探头追至肝内门静脉，左右门静脉及局灶性占位的门静脉，观察其通畅情况、分区支配血流情况及占位的增强造影效果。仅从造影考虑，造影剂直接注入脾静脉的效果要好一些。经脾静脉造影的总效果较直接穿刺静脉造影造影要差，但他可显示胃短静脉及门静脉高压症中可能存在的脾肾静脉自行交通，脾静脉与后壁体循环之间的侧支，亦可显示脾广泛粘连时经脾脏表面与腹壁间的侧支（8） 经脾肝脏门静脉X线造影：准备好PTP成套和具，先在超声引导下粗针插入门脉腔内，经导引钢丝经穿刺针沿门静脉至胃左静脉，再抽去导引钢丝，注入X线造摄X光片。本法可清晰显示胃底及食管贲门部的静脉曲张是否破裂。（9） 经脾肝管造影：用于阻塞性黄疸或肝功能产差而用口服胆道造影剂或静脉胆道均不能显示的病人。在肝占位性病变中，介入超声治疗应用范围亦广泛，但对肝包虫病穿刺治疗应特别谨慎。（1） 肝囊肿抽吸及酒精注入治疗（1419号针）：使用95药用纯酒精注入囊腔35分钟拔出，可再更换新的纯酒精注入，重复23次，最后尽量抽出囊内酒精。囊腔多在抽吸后闭合，少数需23次后闭合。穿刺针宜细，最好用67号Chiba针。（2） 肝脓肿穿刺抽脓，多选用1618号粗针，吸脓后可用生理盐水冲洗吸出后反复多次以抽除坏死组织。最后注入抗菌素或抗原虫药物，以加速愈合。（3） 肝脓肿穿刺引流：多选用20号或更粗穿刺针，抵脓腔后再从针管内腔中插入丝管。每日冲洗12次，并注入抗菌素等。（4） 肝血管瘤：一般不主张治疗。但在有明显症状的小血管瘤病例中，可作细针穿刺注射治疗。药物可选用95纯酒精，亦可选用鱼肝油酸钠硬化剂。通常每周一次，连续3次，每次注入量不宜过多，注入速度应缓慢。（5） 肝癌结节内药物注射（2028号针）：细针穿刺至癌结节内，然后注入药物直接杀死细胞。所选用的药物有：1.99.5%酒精：在注入酒精的同时用声像图监视，观察酒精扩散范围。酒精注入后使蛋白质凝固，在声像图上出现光亮团状，且随酒精的注入而扩展，当光亮团扩展至整个结节时，为注射适量，溢出结节包膜之外或较多进入周围肝静脉，为过量注射。此时病人可主诉局部灼热或肿胀痛，或闻及酒味，心率加速。光亮团仅占结节的小部分，为欠量注射，其抑止癌肿生长作用较差。2。碘酒：碘酒可阻塞血管，切断癌组织的血供，又可直接杀死癌细胞。操作步骤及声像图监视方法同上。穿刺针可选用7号或8号，碘酒较易注入；3。抗肿瘤药物：可在瘤结节注入5氟尿嘧啶等抗肿瘤药物，直接注入肿瘤结节，可使之保持高浓度，有效杀死癌细胞。另一方面，肿瘤包膜使碘酒不致直接从结节内直接襂入邻近肝组织。抗癌药物经肝静脉缓慢释入下腔静脉循环至全身，其血中浓度较系统性用药或静脉注射大为减低，对全身的毒性反应可降低4。其他药物如免疫制剂可提高抵抗力，肿瘤转化药可使癌肿细胞转向高级分化而使恶性程度降低等，均可在结节内局部注射；5。内放射：可在瘤结节内注入131I、胶体金属作为内放射治疗。（6） 次肝段门静脉内药物注射治疗肝癌：选定3级以下支配癌角的小门静脉支，穿刺进入该一小静脉后，注入前面所述药物。由于癌肿细胞的血供约80来自肝动脉，而20来自门静脉，肝动脉主要供应癌肿中心部，门静脉主要供应癌结节周围部，门脉小支内注射药物对于杀死、抑止周围部的癌细胞，阻止其向外生长、扩展、或转移有极好的意义。如注射血管栓塞剂切断其周围血供，亦对治癌有利。向门脉小支内注射药物前，应先行超声造影以明确该门脉确实支配癌肿结节所在区域的血供。使用95酒精门脉小支注射尚可杀死小支内癌栓，可作为门脉内癌栓非手术治疗的一种方法。（7） 经脾门静脉置管化疗：在某些较大的癌结节病例，或者癌结节散布肝内数叶的病例，除选用X线介入性肝动脉插管化疗或外放射治疗外，亦可选用或同时应用经脾门静脉化疗外，插管应选用对组织反应小的硅橡胶细管，根据需要置入门静脉主干或门静脉左右支中，皮肤缝针固定，然后按治疗计划每日或隔日注入抗癌药物。介入性超声造影剂的种类及方法1、 通过X线造影剂76泛影葡胺40ml，在68秒内注射完毕。可用于经肝动脉造影。经皮经肝X线胆道造影及经皮经脾X线门静脉造影。造影前先做药物过敏试验。2、 超声造影剂对人体无毒、不产生气栓潜在危险的最安全超声造影剂是维生素C和碳酸氢钠。这两种药物混合时发生的化学反应可迅速产生大量二氧化碳微泡。这种气体微泡产生后在声像图上显示大片回声群，从而达到辨认血管分布的目的。造影的浓度与计量如下:5%维生素C ：5ml10碳酸氢钠：10ml化学反应式如下：脱氢抗坏血栓与水作用，生产2、3二酮古洛糖酸，此化合物对人体无毒。经氧化即生成苏阿糖及草酸，或经脱氢，脱羧及水解后生成苏糖酸或木糖酸。上述代谢产物对人体无任何毒副作用，从尿液中排出。在上述代谢过程中，不消耗ATP。二氧化碳微泡可溶于液体，其溶解度为氧的2021倍，二氧化碳进入红细胞后溶解。其溶解度增大1071010倍。反应过程如下：进入红细胞内的二氧化碳与水作用生成碳酸，再与氧化血化蛋白作用生成氢血红蛋白 根，碳酸氢根经红细胞膜襂出细胞，与细胞外液氯化钠中的钠离子化合，而带负电的氯离子则进入红细胞达到细胞内外正负离子的平衡。一般情况下，二氧化碳微泡进入血液后，57分后大部分二氧化碳微泡均进入红细胞内，不会发生二氧化碳气栓的潜在危险。超声造影可用于经皮经肝的门静脉造影，一次剂量如上。如将其中的维生素C増至10ml 因其所释出H+的离子加倍，故可更多，更快的释放二氧化碳微泡，但化学反应后其呈中性，PH7超声造影剂用于经皮经脾的门脉造影，常规剂量效果差（因药物在血流经脾静脉门静脉中，部分已与红细胞化合而减少二氧化碳微泡数）。如果采用双倍剂量效果较好。超声造影剂亦可用于经皮经肝的胆道造影，其微泡的滞留时间较久，显影清晰。介入性超声治疗的常用药物及剂量介入性超声治疗的疾病种类不一，选用的药物亦多种多样，大致分为以下几类：1、 抗菌素药 用于细菌性肝脓肿。应用前应先做细菌培养和药敏试验，根据试验结果研究何种抗菌素。如无条件，可选用广谱类抗菌素。2、 抗原虫类 用于阿米巴肝脓肿。常选用灭滴灵溶液。3、 高渗溶液 应用50葡萄糖溶液。高渗溶液可使组织细胞脱水、坏死，适用于肝囊肿治疗。每次注入剂量不得超过60ml。糖尿病人忌用。4、 蛋白质凝固剂、硬化剂：(1)95%药用酒精或99.5%绝对酒精（分析纯）。一次最大剂量不超过100ml。（2）1硝酸银。仅限于选择的包虫病囊肿的治疗。每次13ml，置留5分钟。（3）5鱼肝油酸钠。用于少数小型肝血管瘤的治疗。每次最大量不超过5ml，缓慢减少进入周围管药道内。5、 抗肿瘤药物：（1） 丝裂霉素： 1020mg每次（2） 5Fu： 10001500mg每次（3） 40%碘化油： 35ml（血管分支栓塞）肝内占位病容量估算及在酒精注射治疗中的单次注入量控制圆球形病灶容量的计算公式为：V=1/3r其中。V为圆球形容量；r为球体半径长度； 为圆周率。但在实际应用中，可根据不同疾病声像图上表现病人注射时的反应在确定一次注射不需严格按计算值注入。（1） 肝囊肿：注入酒精量为抽出液体量的0.2-0.25倍，每次最大不超过100ml。（2） 肝癌：小肝癌每次注入25ml，大肝癌每次20ml，或按肿瘤最大径线定量，2cm每次20ml，3cm每次30ml。此治疗剂量与表81相比，其注入的酒精量为肝瘤结节计算容量的25倍。这是因为注入瘤体实质时，有一部分酒精进入肝静脉小支后流失了。具体的每次注入剂量 图上的实时改变而定，凡酒精注入分布区，即时呈现一片亮斑。另外，如酒精进入 过多、过速时，病人可有烧灼感及面颊泛红等表现。如病人出现晕觉、烦躁不安时，立即停止注射并作紧急处理。（3） 肝血管瘤：注入酒精量参照肝癌用量。（4） 门脉小支酒精注射用量：通常每次注入99