产后出血125例临床分析.doc

产后出血125例临床分析作者：杨晓琼单位：四川省盐亭县人民医院【摘要】 目的 分析产后出血的原因及处理措施，探讨产后出血的预防与治疗方法，降低产后出血的发生率及死亡率。方法 对我院2001年1月至2008年10月125例产后出血患者的病因及处理方法进行回顾性分析。结果 产后出血原因主要是子宫收缩乏力98例，其次是胎盘因素12例，产道损伤8例及凝血功能障碍1例。125例中，121例行药物综合治疗（包括清宫术），死亡4例；4例行子宫次全切除术后痊愈。结论 产后出血的主要原因是子宫收缩乏力，其次是胎盘因素、产道损伤及凝血功能障碍；有时为多个因素同时存在。大多数产后出血病例可经药物综合治疗和清宫术治愈。在非手术治疗无效时，及时果断地选择子宫切除术是抢救患者生命的必要措施。做好产前检查，选择恰当的分娩方式；产程中积极处理宫缩乏力和胎盘滞留，重视合并症的控制，对预防产后大出血有非常重要的意义。 【关键词】 产后出血；宫缩乏力；胎盘；子宫切除自2000年1月至2008年10月住我院发生的产后出血及院外发生产后出血入住我院者，共125例，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 125例产后出血患者，年龄1940岁。初产妇88例，经产妇37例；阴道分娩119例，剖宫产6例。出血量5001000ml者78例，10002000ml者20例，2000ml以上者27例。1.2 出血量的测量 分娩前就诊病员115例采用称重法，即将分娩后所用敷料称重减去分娩前敷料重量，为失血量（血液比重1.05 g=1ml）。10例院外分娩大出血量据病史提供者、经治医务人员提供资料及入院检查患者状况估计。1.3 产后出血的原因 本组125例产后出血中子宫收缩乏力98例，胎盘滞留6例，胎盘植入1例，胎盘胎膜残留5例，软产道损伤8例，合并肝病凝血功能障碍1例。合并高血压病史3例。1.4 产后出血的治疗 本组125例患者均导尿、按摩子宫、应用止血药、抗生素及宫缩剂综合治疗，输血45例。8例行软产道损伤修补；5例行清宫术；宫腔纱布填塞11例，切除子宫4例。2 结果 子宫收缩乏力98例中，仅行非手术治疗96例，死亡3例，为失血性休克合并DIC；子宫切除2例痊愈。胎盘胎膜残留5例行清宫术后，其中1例因肝病凝血功能障碍死亡，1例仍出血行子宫切除后痊愈。胎盘植入1例行子宫切除后痊愈。3 讨论 产后出血是指从接生到胎儿娩出后2小时出血量≥400ml或胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml1。产后出血是分娩期严重的并发症，是我国目前孕产妇死亡的主要原因，约占49.9%2。有效的预防和治疗产后出血，是降低孕产妇死亡率的关健。 引起产后出血的主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍，其中子宫收缩乏力性出血占首位。2 产后早期出血原因以子宫收缩乏力为主，某些原因使产程延长，如精神紧张和或使用镇静剂或麻醉剂、滞产、产妇体力衰竭、羊水过多、多胎妊娠、巨大儿、巨大胎盘或反复妊娠分娩、子宫肌纤维受损、结缔组织相对增多，以及子宫发育不良、子宫肌瘤等3，都可导致子宫肌肉收缩不良而发生产后出血；子宫肌水肿及渗出，如妊高征、严重贫血，子宫盘卒中，以及前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血。胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连及胎盘置入等胎盘因素；以及软产道损伤、凝血机制障碍均可成为产后大出血的原因。 做好孕前及孕期保健工作，积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症。产前详细询问孕产史及宫腔手术史，作全面细致的产前检查。对多孕、多产及多次宫腔手术者，羊水过多、妊高征、子宫发育不良、有子宫肌瘤剔除史者，合并糖尿病、血液病及RH血型阴性等产后出血高危孕产妇，应提前收住院检查，选择适当的分娩方式，并提前对产后出血的可能性进行评估，设计相应的急救预案。 在第一产程中密切观察产妇情况及产程进展情况，消防其紧张情绪，保证充分休息，注意补充饮食。第二产程指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，防止软产道损伤。胎肩娩出后，肌注缩宫素10U并继续静脉滴注缩宫素，以增强子宫收缩减少出血。由于产后2小时出血量占产后24小时内累计出血量的3/4，且主要发生在第三产程，所以产后出血防治重点在产后2小时。第三产程时间越短，子宫收缩越强，胎盘剥离娩出越快，子宫出血就越少4。若胎盘未娩出前有较多阴道流血，或胎儿娩出后30分钟未见胎盘自然剥离现象，应行宫腔探查及人工剥离胎盘术。剥离有困难者，切勿强行挖取。胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整，检查软产道有无撕裂，检查子宫收缩情况并按摩子宫以促进子宫收缩。按摩时间以子宫恢复正常收缩、并能保持收缩状态为止，通常持续15分钟多能奏效。因产后出血约80%发生在产后2小时内，故胎盘娩出后，产妇继续留在产房观察2小时，严密观察产妇一般情况、生命体征、宫缩和阴道流血情况。失血较多应及早补充血容量；产后鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予导尿；早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。 在产后大出血的治疗中，除积极补充血容量、纠正严重的失血性贫血、抗休克、防治并发症及应用抗生素预防感染外，采用及时有效的止血措施是救治成功的关健。首先应明确大出血的原因。如果为胎盘滞留可行徒手胎盘剥离术；胎盘胎膜残留者行清宫术；软产道损伤可行修补手术；凝血机制不全者可成份输血、输入纤维蛋白原以改善凝血状态。宫缩乏力引起的产后出血，可选用崔产素1020U肌注或静滴,亦可经宫体或宫颈注射崔产素20U,或脐静脉注射催产素10U。垂体后叶素可使小动脉及毛细血管收缩，同时也有兴奋平滑肌并使其收缩的作用，临床多为静脉滴注，亦有文献报道,将垂体后叶素52U（1ml）加入生理盐水19ml,在出血部位粘膜下多点注射，每点1ml，取得满意止血效果5。 在药物综合治疗无效时，可用纱布行宫腔堵塞止血，亦无效时，为挽救产妇生命，应及时果断行子宫切除术。子宫切除选择方式很重要。次层子宫切除术的优点是手术时间短，又能保留宫颈，使性功能无大改变，损伤膀胱、输尿管的可能性很小，术中出血少，术后恢复快。但对前置胎盘、羊水栓塞至DIC出血者应行子宫全切除术6 。 近年来，选择性动脉造影栓塞术在治疗顽固产后出血上取得确切疗效，有条件者可选择使用。【参考文献】 1 苏应宽，江森临床产科学M天津：天津科学技术出版社，1994，5562 苏应宽，徐增祥，江森实用产科学M山东：山东科学技术出版社，2004，6：4883 曹泽毅中华妇产科学M第一版北京：人民卫生出版社，2000，1：7994 王淑贞妇产科理论与实践M上海：上海科学技术出版社，1983：7325 杨秀兰子宫