气管切开ppt课件

气管切开术 tracheotomy 气管切开术 tracheotomy 是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管 使病人直接经套管呼吸的急救手术 应用解剖 成人气管长约10 12cm 左右径约2 0 2 5cm 前后径约1 5 2 0cm 气管含16 20个 C 型软骨环 气管后壁无软骨 与食管前壁相接 颈段气管上接环状软骨下缘 下至胸骨上窝 约有7 8个气管环 甲状腺峡部一段位于第2 4气管环 无名动 静脉横过气管第7 8环之前壁 颈前安全三角区 以胸骨上窝为顶 两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域 两侧肺尖之胸膜顶有时高出第一肋骨 随呼吸向颈根部膨出 小儿尤为常见 图3 手术示291 气管切开术的治疗作用 1 解除或预防各种原因引起的喉阻塞 2 气管切开后 有利于吸除下呼吸道内积存的分泌物和滴入药液 湿化下呼吸道 使粘稠的痰液容易咳出 3 气管切开术后 空气直接由切口进入气管 减少呼吸道死腔 有利氧气吸入和二氧化碳排出 使在呼吸潮气量相同情况下 便有效地进行气体交换 Ballenger称气管切开术后气道死腔可减少10 50 4 气管切开术后 呼吸阻力减小 减轻了患者呼吸时的体力消耗 并减少了耗氧量 5 应用有充气套囊的气管套管 可施行间歇正压辅助呼吸 进行抢救 不足之处 如 发声时漏气 需堵住气管套管开口后才能发声说话 吸入之空气未经加温和湿化 使呼吸道粘膜干燥 纤毛活动发生障碍 痰液易积留于下呼吸道内 失去声门关闭作用 不能作屏气动作 可引起各种并发症 手术适应症 1 各种原因引起的喉阻塞2 各种原因引起的下呼吸道分泌物阻塞 多发性神经炎 昏迷 胸部外伤后 胸腹部手术后等3 维持手术前后的呼吸道通畅 4 各种原因造成的呼吸功能减退 如慢性支气管炎 肺心病 慢性肺气肿等致呼吸功能不全时 SaO255mmHg 有时可考虑行气管切开术 以改善气体交换或行辅助呼吸 5 取出呼吸道异物时 有时可经气管切开途径取出异物 偶亦可从气管切开处插入支气管镜进行检查 术前准备 1 术前用药及术前谈话2 手术器械及气管套管的选择 图255 3 其他备氧气 气管插管 麻醉喉镜及抢救药品 2 麻醉 3 切口 4 分离颈前舌骨下诸肌 F10 36 5 分离甲状腺峡部 暴露气管前壁 6 切开气管 插入气管套管 7 止血固定套管 缝合伤口 术后处理 1 体位 半卧位或平卧位2 保持呼吸道通畅3 保持适宜的室温及湿度4 注意伤口清洁 防止感染5 防止堵管及脱管6 备急救设备7 拔管 术后并发症 发生率约为10 45 以创口感染 皮下气肿 纵隔气肿 气胸 出血 拔管困难 肺部感染较常见 此外 较少见的有气管食管瘘 气管狭窄 颈部瘘管等 气管 支气管的应用解剖学 气管是由透明软骨 结缔组织 平滑肌及粘膜构成的扁圆形管腔 始于第6颈椎平面 上借环状韧带与喉的环状软骨相连 下达第5胸椎上缘平面分成左右两主支气管 软骨环呈马蹄形 约12 20个 相邻的软骨环彼此借韧带相连接形成气管前 侧壁 约占气管周径的2 3 软骨坏缺口向后 有平滑肌及横行和纵行纤维组织封闭形成膜性后壁 约占气管周径的1 3 并与食管前壁紧密附着 胸骨上窝以上有7 8个气管环位于颈前正中部 称为颈部气管 胸骨上窝以下诸环位于胸部中纵隔 称为胸部气管 颈部气管位置较浅 前面覆有皮肤 皮下脂肪 筋膜 胸舌舌骨肌 胸舌甲状肌等 第2 4气管环之前面有甲状腺峡越过 是气管切开的重要解剖标志 幼儿在第5 6气管环前可见胸腺 颈部气管长度及位置深浅与头位有关 头颈仰时颈部有较多气管环 位置较浅 头前倾时颈部气管环部分进入胸腔 位置变深 气管的长度和管径依年龄 性别而异 成人气管长度约为10 20cm 左右径约为2 2 5cm 前后径约为1 5 2cm 第1 2气管环常连在一起 其后部分叉 最下一个气管环呈三角形突起 位于左 右两侧主支气管交角处 组成气管杈 其内形成一边缘光滑锐利矢状嵴突 称气管隆嵴 为支气管镜检查的重要标志 气管血供主要来自甲状腺下动脉 分布在颈部气管前面 静脉血回流到甲状腺下静脉 在胸骨上窝平面 气管前面与无名动脉及左无名静脉邻近 因此如气管切开位置过低 套管弯度不合适 或伤口严重感染累及上述血管时 可并发严重出血 支气管结构与气管相似 由软骨环 结缔组织和平滑肌组成 随着分支愈细 软骨环数目逐渐减少 软骨环也更不完整 或呈不规则块状 从气管分叉开始分为左 右主支气管 进入肺门后 继续分支如树枝状 其分支顺序为 主支气管入左 右肺 称一级支气管 肺叶支气管 右侧分3支 左侧分2支 分别入各肺叶 称二级支气管 肺段支气管入各肺叶段 称三级支气管 左 右肺各有10个肺段 再继续分支 最终以呼吸性细支气管通入肺泡管及肺泡 右侧主支气管较粗短 自气管末端分出后右行 长约2 5cm 与气管纵轴约成20 25 角 故异物易进入右侧支气管 右主支气管向下分出上 中 下3肺叶支气管 右肺上叶支气管于隆嵴下约1cm自右主支气管前外方分出 其开口与右主支气管几乎成90 角 继而再分成尖 前 后3段支气管进入各肺段 从右肺上叶支气管口向下约1 1 5cm 自支气管前壁分出中叶支气管 再向下分成内 外侧段支气管 右肺下叶支气管为右主支气管的延续 开口在中叶开口小嵴的下方 再向下分成上 内侧底 前底 外侧底 后底5个段支气管 左侧主支气管细而长 长约5cm 与气管纵轴延长线约成45 角 向下分出上 下两肺叶支气管 左肺上叶支气管于隆嵴向下约5cm处自左支气管前外侧壁分出 其内侧即为左肺下叶支气管 上叶支气管再分为尖后 尖下 前 上舌 下舌段支气管 下叶支气管向下公出上 内侧底 前底 外侧底 后底段支气管 气管 支气管覆有粘膜 为假复层柱状纤毛上皮 由纤毛上皮细胞 杯状细胞 基底细胞组成 还有刷细胞 K细胞及clara细胞等 固有层由弹力纤维 胶原纤维和平滑肌构成 粘膜下层欠发达 为结缔组织 内含血管 神经 粘液腺及浆液腺等 气管 支气管由交感神经和副交感神经支配 交感神经纤维来自星状神经节 分布于气管 支气管的平滑肌 司理气管 支气管扩张 副交感神经来自迷走神经 司理支气管的收缩 气管 支气管的淋巴引流至气管前淋巴结 气管旁淋巴结 气管支气管周围淋巴结 食管的应用解剖 食管 esophagus 是消化道的上部 为一富有弹性的肌性管 起始于环咽肌下缘 成人平第6颈椎平面 上接喉咽下端 向下行于颈 胸后部 穿过横腿的食管裂孔 进入腹部与胃的贲门相连 约平第11胸极平面 食管基本位于颈胸中线 但行程略有弯曲 食管上口居中 位于颈椎正前方 下行渐向左偏 然后逐渐偏右 至第5胸推平面回居中线 再稍偏右避开主动脉弓 继而左偏 下行距中线向左约2 3cm穿过横膈食管裂孔与贲门相接 此外食管还随颈 胸椎的曲度 向前后弯曲 因此食管镜检查时需先高后低的调整头位 食管的长度随年龄增加 出生时约为8 10cm 成人约23 25cm 女性平均较男性略短 管腔横径约2cm 静止时 上段食管的前 后壁几乎相贴呈冠状扁形 吞咽时管腔不同程度的扩张 食管自上而下有4处生理性狭窄 是易受损伤及异物存留的部位 与上切牙间的距离因年龄不同 食管长度不一而异 第1狭窄是食管入口 由环咽肌收缩而致 是食管最狭窄部位 异物最易嵌顿于此处 由于环咽肌牵拉环状软骨抵向颈椎 入口通常呈额位缝隙 吞咽时才开放 因此食管镜检查时入口不易通过 可待吞咽时进入 食管入口的后壁环咽肌上下有两个三角形肌肉薄弱区 上三角位于喉咽部 两边为咽下缩肌 底为环咽肌 称为环咽肌上三角区 Killian三角 下三角在食管入口下方 底在上 为环咽肌 两边为食管的纵行肌纤维 称环咽肌下三角 Laimer三角 是食管入口后壁最薄弱及易受损伤的部位 第二窄相当于第4胸椎平面 距第一窄约7cm 为主动脉弓压迫食管左侧壁所致 食管镜检查时局部可见搏动 第三窄相当于第5胸椎平面 为左主支气管压迫食管前壁而成 距第二约4cm 由于第二 三窄位置邻近 临床上常合称为第二窄 第四窄平第10胸椎 系食管穿过横膈裂孔所致 食管壁厚约3 4mm 从内到外由粘膜层 粘膜下层 肌层与纤维层构成 粘膜层为复层鳞状上皮 粘膜下层含有腺体 血管和神经 肌层由内环形 外纵形两种纤维组成 食管上1 3段肌层为横纹肌 下1 3段为平滑肌 中1 3段则含上述两种肌纤维 肌层外有一薄层结缔组织形成的外膜 但不存在浆膜层 食管的血供十分丰富 主要来自甲状腺下动脉及胸 腹主动脉的分支 食管上端静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉 中段回流至奇静脉 下段则注入门静脉系统 因此 门静脉高压时食管下留静脉则充盈曲张食管的血供十分丰富 主要来自甲状腺下动脉及胸 腹主动脉的分支 食管上端静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉 中段回流至奇静脉 下段则注入门静脉系统 因此 门静脉高压时食管下留静脉则充盈曲张 食管由交感神经 副交感神经支配 神经纤维主要来自上 下戏曲交感神经节和迷走神经 淋巴主要引流到颈深下淋巴结群 锁骨上淋巴结 气管旁淋巴结 气管支气管淋巴结及腹腔淋巴结 气管 支气管及食管的内镜检查法 气管 支气管异物 气管 支气管异物 foreignbodiesinthetracheaandbronchi 有内源性及外源性2类 前者是指呼吸道内有假膜 干痴 血凝块 干酪祥物等堵塞 一般所指的气管 支气管异物属外源性 即外界物质误入气管 支气管内而致的疾病 是耳鼻咽喉科常见急症之一 多发生于5岁以下儿童 3岁以下最多 可占60 70 偶见于成人 病因 1 年幼儿牙齿发育不全 不能将硬食物如花生 豆类 瓜子等嚼碎 喉的保护性反射功能亦不健全 当进食此类食物时 若嬉笑 哭闹 跌倒易将食物吸入气通 是气管 支气管异物最常见原因 2 儿童口含物品 塑料笔帽 小橡皮盖等 玩耍 成人口含物品 针 钉 作业 尤其是仰头作业时 突然说话 哭笑 不慎跌倒时 不慎将异物吸入气管 支气管 3 全麻或昏迷病人吞咽功能不全 如护理不当 可误将异物吸入气管 4 鼻腔异物钳取不当 咽 喉滴药时注射针头脱落也可落入气管 异物的种类和停留部位表面光滑 体小质轻的物体易被吸入呼吸进 常见的异物有植物类 如花生 瓜子 豆类等 约占呼吸道异物总数的80 金属类 如大头针 铁钉 硬币 别针 小钢球等 化学类制品 塑料笔套 假牙等 动物类 如鱼刺 骨片等 异物停留的部位与异物的性质 形状及气管 支气管解剖特点等有关 尖锐不规则的异物易嵌顿于声门下区 较大而润滑的异物 如大的花生米 蚕豆 大的西瓜子 常在气管内随呼吸上 下活动 较细或小的异物易落于两侧支气管 由于右侧主支气管与气管纵轴间形成的角度较小 且管腔粗短 故异物易落入右侧 但也有人统计左侧支气管异物并不少见 因异物虽开始落入右侧支气管 但又被回咳入气管内 此时右侧支气管由于异物进入后 粘膜肿胀 分泌物潴留影响呼吸气流 吸气时气流小于左侧 异物再落入左侧 但多数统计右侧发病率高于左侧 病理 异物进入气管 支气管后 所引起的病理反应与异物的性质 大小 形状及停留时间和有无感染等密切相关 1 异物的性质某些植物类异物如花生 豆类等因含游离酸 可刺激呼吸道粘膜引起急性弥漫性炎症反应 如粘膜充血 肿胀 分泌物增多甚至发生支气管阻塞 并可有发热等全身症状 临床上有植物性支气管炎之称 金属类异物引起炎症反应较轻微 2 异物的大小和形状及停留的时间不仅影响落入气管的部位和对粘膜的刺激程度 还位响管腔的阻塞程度 引起不同程度的病变 1 不完全阻塞如异物较小 局部粘膜肿胀较轻时 气道只有部分受阻 吸气时由于支气管扩张 空气可吸入 而呼气时管壁回缩 管腔变小 空气排出受阻 因此远端肺叶出现肺气肿 2 完全性阻塞异物大 停留时间长 粘膜肿胀明显时 使支气管完全阻塞 空气吸入呼出均受阻 远端肺叶内空气逐渐被吸收 纷致阻塞性肺不张 病程长时 远端肺叶引流不畅 可井发支气管肺炎或肺脓肿 临床表现 1 气管异物异物经喉进入气管 刺激粘膜立即引起剧烈呛咳及反射性喉痉挛而出现憋气 面色青紫等 异物较小进入气管后 若贴附于气管壁 症状可暂时缓解 若异物较轻而光滑 如西瓜子等则常随呼吸气流在气管内上下活动 引起阵发性咳嗽 当异物被气流冲向声门下时产生拍击声 在咳嗽及呼气末期可闻及 用听诊器在颈部气管前可听到异物撞击声 局部触诊可触到撞击感 当异物阻塞部分气管腔时 气流通过变窄的气道可产生哮鸣音 2 支气管异物早期症状与气管异物相似 异物进入支气管后 停留于内 刺激减少 咳嗽减轻 但若为植物性异物 脂酸刺激引起大气管粘膜炎症 可引起咳嗽 痰多 喘鸣及发热等全身症状 如一侧支气管异物 多无明显呼吸困难 双侧支气管均有异物时 可出现呼吸困难 肺部听诊时 肺气肿 肺不张表现 病侧呼吸音减低或消失 肺炎则可闻及湿罗音 并发症 气管支气管异物阻塞气道影响通气时 由于缺氧 使肺循环的阻力增加 心脏负担加重而并发心力衰竭 表现为呼吸困难加重 烦躁不安 面色苍白或紫绀 心率加快 肝增大等 此外 阻塞性肺气肿明显或剧烈咳嗽时 可使细支气管或肺浅表组织破裂 发生气胸 纵隔或皮下气肿 感染可引起肺炎或肺脓肿 诊断 1 病史异物吸入史是诊断的重要依据2 体格检查全身检查应注意有无呼吸困难及心力衰竭情况 胸部听诊及触诊 活动的气管异物在咳嗽或呼气末期可有拍击声 肺部听诊可闻及喘鸣音 支气管异物可有肺炎 肺不张 肺气肿之体征 但早期有时体征不明显 应仔细进行两侧对比3 X线检查金属等不透光的异物 可透光异物不能显示 早期肺部透视也可基本正常 若出现以下间接征象对于推断不透光异物的有无及位置有重要参考意义 纵隔摆动 肺气肿 肺不张 肺部感染 4 支气管镜检查 治疗1 经直接喉镜异物取出术2 经支气管镜异物取出术3 纤维支气管镜或电子支气管镜异物取出术4 开胸异物取出术5 术后处理 预防 1 避免给3 5岁以下小儿吃花生 瓜子 豆类食物和能够进入口中 鼻孔的小玩具 2 进食时不要嬉笑 哭闹 打骂 以免深吸气时将异物误吸入气道 3 教育儿童不要口中含物玩耍 如已发现 应婉言劝说 使其吐出 不能用手指台行掏取 以免引起哭闹吸入气道 成人更要改正口中含物作业的不良习惯 4 加强对昏迷及全麻病人护理 防止呕吐物吸入下呼吸道 活动的假牙应取下 食管异物 病因 食管异物 foreignbodiesinesophagus 的发生与年龄 性别 饮食习惯 精神状态及食管疾病等诸多因素有关 多见于老人及儿童 异物种类繁多 以动物性最常见 如鱼刺 鸡骨 肉块等 其次为金属类 如硬币 针钉等 此外 还有化学合成类植物类 如假牙 塑料瓶盖 枣核等 异物停留部位 最常见嵌于食管入口 其次为食管中段第二狭窄处 发生于下段者较少见 临床表现 1 吞咽困难2 吞咽疼痛3 呼吸道症状 诊断 1 详细询问病史2 间接喉镜检查3 X线检查4 食管镜检查 并发症 1 食管穿孔或损伤性食管炎2 颈部皮下气肿或纵隔气肿3 食管周围炎及颈间隙感染或纵隔炎4 大血管破溃5 气管食管瘘 治疗 1 及时取出异物 1 经硬质食管镜取异物 2 经纤维食管镜或电子食管镜取异物 3 颈侧切开或开胸取异物2 一般治疗3 并发症的处理 预防 应注意以下几点1 进食不宜过于匆忙 尤其吃带有骨刺类的食物时 不宜饭菜同口而咽 要仔细咀嚼将骨刺吐出 以防误咽 2 老年人配戴假牙和牙托的 进食尤应当心 不宜进粘性强的食物 牙齿有损坏或容易脱落时 应及时修整 睡眠前取下 全麻或昏迷的病人 如有假牙 应及时取下 3 教育儿童改正口含物品玩耍的不良习惯 4 异物误吞后 切忌强行用吞咽饭团 馒头 韭菜等方法企图将异物推下 以免加重损伤 出现并发症 并增加手术难度 应立即就医及时取出 食管腐蚀伤 误吞或有意吞服腐蚀剂引起的食管损害称为食管腐蚀伤 acusticinjuriesofesophagus 常见腐蚀剂有酸性和碱性两类 强酸类台硫酸 盐酸 硝酸等 碱性类如氢氧化钠 烧碱 灰水 氢氧化钾 碳酸氢钠 食用或清洁用碱 等 病理 病变程度与腐蚀剂的性质 浓度 剂量和停留时间有关 碱性腐蚀剂有强烈吸水性 并有脂肪皂化 蛋白质溶解作用 引起组织液化坏死 病变易向深层发展 穿透力强 酸性腐蚀剂易引起局部粘膜干性坏死 穿透力弱 但高浓度的强酸腐蚀剂 也可引起严重损伤 食管腐蚀伤伤按其损伤程度分为3度 1度 轻型 病变局限于粘膜层 粘膜表层充血肿胀 坏死脱落 创面愈合后 不留瘢痕狭窄 2度 中度 病变深达肌层 局部溃疡形成 表面有渗出或假膜形成 以后常形成瘢痕而致食狭窄 3度 重度 食管壁全层受损 并累及食管周围组织 可发生合管穿孔及纵隔炎等 临床表现 1 急性期约1 2周 1 局部症状1 疼痛 腐蚀剂吞入后 可立即出现口 咽 胸舌后或背部疼痛 2 吞咽困难 主要因惧怕疼痛不敢吞咽 常伴有唾液外溢 恶心等 3 声嘶及呼吸困难 若腐蚀累及喉部 出现粘膜水肿 可出现声嘶和喉阻塞症状 2 全身症状病情严重者可出现全身中毒情况 表现有发热 脱水 昏睡或休克等症状 2 缓解期受伤1 2周后 一般全身症状开始好转 创面逐渐愈合 疼痛及吴咽困难缓解 饮食逐渐恢复正常 轻伤者2 3周可愈合 3 狭窄期病变累及肌层者 经3 4周