（医学课件）病程记录书写规范

病程记录书写规范及注意事项 1 一 病程记录概念 病程记录是指继入院记录之后 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 内容包括患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及更改理由 向患者及其近亲属 受委托人告知的重要事项等 2 二 病程记录书写规范 一 日常病程记录书写规范 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性 连续性记录 由经治医师书写 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 但应有经治医师签名 书写日常病程记录时 首先标明记录时间 另起一行记录具体内容 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 每天至少1次 记录时间应当具体到分钟 3 对病重患者 至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者 至少3天记录一次病程记录 长期住院患者每月一次阶段小结 4 二 特殊病程记录书写规范 1 首次病程记录 1 1规定 首次病程记录是患者入院后由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录 应在住院后8小时内完成 1 2 单列标题 首次病程记录 内容包括病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 病情估计 诊疗计划 5 范例 2018 08 1312 30首次病程记录患者 刘某某 男 70岁 已婚 汉族 永寿县常宁镇人 因突发胸骨后疼痛3小时于2018年8月13日12 30分入院 一 病例特点 1 老年 70岁 男性 2 发病急 病程短即3小时 3 主要症状是3小时前用力后突发胸骨后疼痛并向左肩左上肢放射 伴冷汗淋漓 无恶心呕吐 含化硝酸甘油无效果 原有高血压病史血压180 200 90 105 4 体格检查 T36 5 P90次 分 R18次 分 BP108 80精神差 两肺呼吸音粗 未闻及干湿性罗音 心率90次 分 律齐 各瓣膜区未闻及病理杂音 5 EKG提示前壁心肌梗死 6 二 初步诊断和诊断依据1 急性前壁心肌梗死心功能2级 诊断依据 1 老年男性 有高血压病史 2 用力后突然胸骨后疼痛 大汗淋漓 放射痛 含硝酸甘油无效 3 EKG提示心前壁心肌梗死 2 高血压病血压正常极高危型 诊断依据 1 原有高血压病史 血压在180 200范围 2 入院血压正常 3 已有心肌梗死改变 7 三 鉴别诊断1 心绞痛 1 支持点为用力后突然出现胸骨后疼痛 且向左肩部放射 大汗淋漓 不支持点 2 心绞痛一般持续不超过15分钟 本例3小时 3 心绞痛心电图一般出现S T压低或抬高 本例出现心肌梗死改变 4 心绞痛心肌酶谱正常 而本例心肌酶谱异常 8 2 主动脉夹层瘤以剧烈胸骨后疼痛为主 但疼痛开始就达高峰 可有放射痛 部位有所不同 个别可出现暂时性下肢瘫痪 X线主动脉有明显改变 心电图无心肌梗死改变 3 急腹症急性胰腺炎 消化道溃疡穿孔 急性胆囊炎 可有上腹部疼痛 详细询问病史 检查 相关化验可以排除 9 四 病情评估D型五 诊疗计划 1 1级护理2 低盐 低脂流质饮食3 吸氧 心电监护 动态观察心电变化4 急查凝血四项 心肌酶谱 完善三大常规 肝功 肾功 血脂 彩色心脏B超 胸部DR 10 5 给以阿司匹林 氯比若雷 低分子肝素钙抗血小板 抗凝 尿激酶静脉溶栓治疗 辛划他叮调脂 硝酸甘油扩冠状动脉 激化液改善心肌代谢等治疗 11 范例2 2018 08 1312 30首次病程记录患者 刘某某 男 70岁 已婚 汉族 永寿县常宁镇人 因转移性右下腹痛7小时于下午15 30分步入入院 一 病例特点1 老年 70岁 女性2 发病急 病程7小时3 主要症状为持续性疼痛 阵发性加剧 疼痛逐渐转移至右下腹部 伴畏冷 恶心欲吐 大便意强 4 已绝经20年 5 体格检查的阳性体征6 辅助检查的阳性结果 12 二 初步诊断及鉴别诊断 一 急性化脓性阑尾炎依据 1 转移性右下腹痛7小时 2 体格检查右下腹部压痛 腹肌紧张 反跳痛阳性 腰大肌试验 闭孔肌试验 结肠充气试验阳性 3 辅助检查血象增高提示感染存在 4 B超提示阑尾肿大声像 二 鉴别诊断 老年患者 需要与急性为十二指肠穿孔 急性胰腺炎 急性胆囊炎等鉴别 结合病史 体格检查 相关检查结果基本排除 B超提示阑尾肿大基本明确诊断 13 三 诊疗计划1 立即完善术前检查 凝血四项 肝功 肾功 及术前准备工作 备皮 头孢曲松皮试 2 急诊 阑尾切除术 手术 3 术前术后给头孢曲松 替硝唑抗感染治疗 葡萄糖 生理盐水输液 奥美拉唑防止胃粘膜病变抗酸治疗等对症处理 14 上级医师查房记录 上级医师查房记录是指上级医师在查房过程中对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前治疗措施疗效的分析和下一步治疗意见的记录等 15 上级医师查房时限要求 1 新入院的危重病人必须在24小时之内完成记录 必须有主治医师查房记录 48小时必须有副主任医师以上人员查房记录 2 一般病人入院 48小时之内必须有主治医师查房记录 3天之内必须有副主任医师以上人员查房记录 3 入院后病情危重人员随时记录上级医师查房记录 2日一次记录 一般病人每周记录1 2次 病情稳定的一般病人7日一次记录 16 上级医师查房记录具体要求 1 记录内容要有查房医师的具体姓名 专业技术职称 对体格检查有无补充 病情分析 诊断 诊断依据 鉴别诊断 病情评估 治疗分析意见 2 记录人签字 查房人签字 17 范例2 上级医师查房记录主治医师查房记录今日卢武益副主任医师代主治医师查房 听取病历汇报 询问病史 查体对检查结果无补充 同意目前诊断 急性化脓性阑尾炎 诊断依据 1 发病急剧 时间较短7小时伴畏寒欲吐 2 有明显的转移性右下腹疼痛病史 3 右下腹部压痛 反跳痛 腹肌紧张 腰大肌试验阳性 结肠充气试验 闭孔肌试验阳性 4 白细胞 中性粒细胞增高 5 B超提示阑尾炎改变 病历分型B诊疗意见 1 立即完善术前检查 三大常规 肝功 肾功 凝血四项 传染病四项 心电图 胸片等 及术前准备 头孢曲松皮试 备皮 签署知情同意书 2 急诊 阑尾炎 切除术 3 术前术后給予头孢曲松 替硝唑抗感染治疗 输液 奥美拉唑预防胃粘膜病变等对症治疗 上级医师 卢武益手签 18 主任医师查房记录 基本内容与副主任代理主治医师查房记录内容 但是 主要添加内容要有 对病例的分析意见 疾病鉴别意见 对治疗的指导意见 对国内外本病的治疗进展情况进行重点描述 19 术前讨论记录 1 讨论时间2 讨论地点3 主持人 4 参加人员 5 主管医师汇报病历6 医师发言内容7 讨论综合意见 20 讨论综合意见 1 术前诊断 2 诊断依据 3 手术适应症 4 手术方法5 麻醉方式6 术中术后可能发生的意外情况和采取的具体防范措施 7 术后注意事项 21 术前主刀医师看病人记录 今日主刀医师卢武益副主任医师查看病人 听取病史汇报 查体 查阅相关辅助检查资料及结果后 指示 诊断慢性胆囊炎伴胆囊结石 有手术指证 无手术禁忌症 术前准备已完成 向病人及授权委托说明代理人病情 手术目的 手术风险 自付项目等 征得患者及授权委托人同意 决定明日上午行腹腔镜胆囊切除术 22 术后首次病程记录 内容包括 1 手术时间 麻醉方式 术中诊断 手术方式 手术简要经过 引流物名称 数量 位置 手术标本及其处理 2 患者术中情况 如生命体征 异常反应 出血量 输血 补液量 麻醉效果 3 术后病人返回病房情况 4 术后 首次病程记录并抢救记录 23 输血治疗病程记录 输血治疗病程记录应包括以下内容 输血前评估记录 输血 中 记录 输血后记录 效果评价记录 应有相应标题 输血沟通记录 评估内容包括 1 临床诊断 2 引起失血 贫血的原因 3 临床特点 实验室检查结果分析意见 4 预计输血量何种成分 预计数量 5 根据患者年龄 病情提出输血注意事项 6 输血的感染筛选指标结果 7 对输血可能发生反应的应对措施 24 日常病程记录应注意的事项 1 主要症状描述 2 治疗用药描述 不要使用 抗感染治疗 对症处理 营养支持 活血化瘀 废话 大话 句子前面一定要有药物名称和具体治疗目的 医嘱用什么 病程就写什么 3 与本次住院无关的疾病用药一定要进行分析 用药目的 上级医师意见 4 临床医生一定要看化验单 一定要对异常化验单进行分析 不要写正常化验单数字 5 上级医师更改治疗方案一定要记入病程记录中不可遗漏 6 特殊材料 特殊用药 特殊检查内容一定要记入病程记录 包括家属意见 25 外科伤口换药记录内容要求 不论是正常切口或异常伤口 一定要进行描述 具体内容 1 伤口缝合情况 对合情况 针眼反应 有无红肿 线结反应 波动感 局部有无压痛 2 如果伤口感染 脓液性质 量 颜色 气味 是否伴有血性分泌物 3 伤口愈合情况 甲状腺手术切口一般为 甲 腹部手术切口 甲 26 出院病程记录 出院前一天必须要有上级医师查房意见 并有指示同意出院 出院病历必须在通知病人出院后即可完成办理出院一切手续 病历不能积压在个人手中长达5天以上 病历出院记录应该是一式二份 病历中存放一份 交给病人一份 27