COPD稳定期的管理ppt课件

慢性阻塞性肺病 COPD 稳定期的管理 上海交通大学医学院附属瑞金医院万欢英 2 主要内容 01 慢阻肺稳定期治疗目标 慢阻肺稳定期治疗措施 ICS LABA在慢阻肺稳定期的治疗地位 慢阻肺稳定期治疗目标 3 GOLD2015 4 主要内容 01 慢阻肺稳定期治疗目标 慢阻肺稳定期治疗措施 ICS LABA在慢阻肺稳定期的治疗地位 慢阻肺稳定期治疗措施 戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大 医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟与患者自行戒烟相比 医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率 证据级别A 即使是促使戒烟的短时 3分钟 咨询也可达到5 10 的戒烟率 5 教育与管理 戒烟 药物治疗 支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心部分 主要的支气管舒张剂治疗是 2 受体激动剂 抗胆碱能制剂 茶碱或联合治疗对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说 吸入糖皮质激素ICS与长效 2 受体激动剂联用 与单用其中的一种药物相比 可改善肺功能和健康状况 减少急性加重 证据级别B 非药物治疗 流感疫苗 其他治疗 氧疗 通气支持 外科手术 GOLD2015 戒烟是延缓慢阻肺病情进展的有效手段 研究设计 5887例35 60岁轻度阻塞性肺病患者被随机分为三组 1 吸烟干预 支气管舒张剂组SIAn 1961 2 吸烟干预 安慰剂组SIPn 1962 3 非干预组UCn 1964 目的是评估戒烟和使用支气管舒张剂是否能够降低FEV1的下降速率 主要终点为FEV1的下降速率和5年累积平均FEV1下降值 筛选2 第1年两个吸烟干预组 SIP和SIA组 的FEV1下降速率明显比非干预组的低 主要是是戒烟的影响 在SIP组中 继续吸烟组的5年总累积FEV1比持久戒烟组多下降了229ml AnthonisenNR etal JAMA 1994 272 19 1497 1505 6 积极开展科普教育 有效进行患者自我管理 慢阻肺患者对疾病的认识和干预不足 需要积极开展科普教育1 慢阻肺患者有效进行自我管理 显著降低住院和急诊率2 何权灜 周新 谢灿茂等 中国慢性病预防与控制 2009 17 5 441 443 RiceKL DewanN BloomfieldHE etal AmericanJournalofRespiratoryandCriticalMedicine 2010 182 890 896 41 84 35 约50 42 73 0 82 患者 0 48 患者 比例 住院和急诊率 常规护理组 疾病管理组 试验设计 743名严重慢阻肺患者随机被随机分为两组 对照组和疾病管理组 对照组接受常规护理 疾病管理组接受1 1 5小时的教育 并制定急性加重自我管理计划 并每月进行电话随访 一项随机 对照试验 0 34 患者 7 慢阻肺的药物选择 适当的药物治疗能减少症状 减少急性加重的频率和严重程度 改善健康状况和运动耐量根据病情严重程度和急性加重风险个体化用药 8 GOLD2015 慢阻肺的症状 急性加重风险评估 评估风险时 根据GOLD分级或急性加重史 根据就重原则评估因AECOPD住院1次以上应被视为高风险 9 GOLD2015 慢阻肺稳定期的管理 药物治疗 10 GOLD2015 支气管舒张剂是慢阻肺的基础治疗药物 支气管舒张剂通过改变气道平滑肌张力 扩张支气管而增加FEV1或改变其他肺功能指标支气管舒张剂通过改善肺通气而减少休息和运动时的动态肺过度充气 从而提高运动耐量无论 2 激动剂还是胆碱能抑制剂 长效制剂优于短效制剂 A类证据 基于有效性和安全性 吸入制剂优于口服制剂 A类证据 福莫特罗和沙美特罗显著改善FEV1 肺容量 呼吸困难 健康状态和急性加重 A类证据 噻托溴铵减少急性加重和相关住院 改善症状和健康状态 A类证据 一个大型 长期的临床研究显示 在其他标准治疗基础上 噻托溴铵并没有显示对肺功能下降的改善 也没增加心血管风险 选择LABA LAMA 茶碱类或者联合用药取决于药物供给和患者治疗反应 11 GOLD2015 LABA直接舒张支气管平滑肌 而LAMA为间接作用 LABA的作用机制1 2激动剂刺激副交感神经节上的 2肾上腺素能受体从而减弱胆碱能的神经传递 LAMA的作用机制2 抗胆碱能药物阻断M1和M3受体 舒张支气管平滑肌 副交感神经节 平滑肌 松弛 激动剂 活性 非活性 迷走神经 神经节前纤维 副交感神经节 神经节后纤维 气道平滑肌细胞 TashkinDP etal TashkinandFabbriRespiratoryResearch 2010 11 149 RouxE etal Gen Pharmac 1998 31 3 349 356 松弛 12 噻托溴铵可显著改善FEV1和健康状况 UPLIFT 研究 TashkinDP etal NEnglJMed2008 359 1543 1554 在所有时间点 噻托溴铵组的FEV1 无论是支气管舒张之前还是之后的 均显著高于安慰剂组 在所有时间点 噻托溴铵组的SGRQ评分显著低于安慰剂组的 P 0 001 SGRQ评分越低 生活质量水平越高 这是一项随机 双盲试验 该试验的目的是检测噻托溴铵对慢阻肺患者的影响 5993例 平均年龄65 8年 FEV1的平均值为1 32 0 44升 随机分配至两组 噻托溴铵组和安慰剂组 主要复合终点包括从第30天开始的支气管扩张之前和之后的平均FEV1下降率 次要终点包括FVC 圣乔治呼吸问卷评分的变化 慢阻肺的急性加重和死亡率 13 福莫特罗可迅速持续改善FEV1 起效快于噻托溴铵 6小时后与噻托溴铵相当 14 首次给药之后 末次给药之后 以上两图中 福莫特罗组的3 6小时FEV1均明显高于噻托溴铵组 这是一项随机 多中心的开放研究 目的是比较福莫特罗和噻托溴铵治疗慢阻肺患者的起效和作用时间 该研究将38例慢阻肺患者随机分配至福莫特罗组 12 g bid 和噻托溴铵组 18 g od 主要研究终点为FEV1 福莫特罗改善动态肺过度充气 改善呼吸困难 15 两个福莫特罗组均比安慰剂组显著升高IC TLC 深吸气量 肺总量 降低肺过度充气 两个福莫特罗组的评分显著比安慰剂组更低 BrusascoV etal JournalofAerosolMedicineandPulmonaryandPulmonaryDrugDelivery 2011 24 5 235 243 急性加重高风险的慢性阻塞性肺病患者应加用吸入糖皮质激素 ICS 吸入性糖皮质激素添加长效支气管舒张剂推荐用于急性加重高风险患者口服或吸入性糖皮质激素的长期单药治疗不推荐用于慢性阻塞性肺病 证据级别A ICS在稳定期慢性阻塞性肺病中的地位 ICS LABA治疗急性加重高风险慢性阻塞性肺病优于单用ICS或单用支扩剂 ICS LABA联合其他药物研究进展 中断ICS治疗可能带来急性加重和肺功能下降 16 GOLD2015慢阻肺诊治指南 2013修订版 中华医学会呼吸分会慢阻肺学组AmJRespirCritCareMed 166 1358 1363 2002 从CochraneAirwaysGroupSpecialisedRegister中搜索文献进行系统回顾分析 检索日期直到2011年7月 包括慢阻肺的随机研究 任何剂量和任何急性的各种ICS与安慰剂比较首要终点是肺功能改变 生活质量和症状 缓解支扩药使用 运动耐量和安全性 纳入55个研究 共16154例患者 S17CochraneDatabaseSystRev 2012Jul11 7 CD002991 doi 10 1002 14651858 CD002991 pub3 17 ICS在稳定期慢阻肺中的地位 长期单独使用ICS 6月 不能持续降低慢阻肺病人的FEV1下降率 pool分析 ICS与安慰剂相比 平均差异MD6 88mL 年 95 CI1 80 11 96 4823例 长期使用ICS能降低平均年急性加重率 pool分析 MD 0 19 病人 年95 CI 0 30 0 08 2253例 ICS延缓生活质量下降 降低SGRQ MD 1 22units year 95 CI 1 83to 0 60 2507例口服激素反应 支气管舒张可逆性或支气管高反应性不能预测慢阻肺患者对ICS的反应 S17CochraneDatabaseSystRev 2012Jul11 7 CD002991 doi 10 1002 14651858 CD002991 pub3 18 ICS在稳定期慢阻肺中的地位 续 ICS延缓健康状况下降 降低SGRQ均值1 22单位 年 95 CI 1 83to 0 60 2507例 CochraneDatabaseSystRev 2012Jul11 7 CD002991 doi 10 1002 14651858 CD002991 pub3 19 Pool分析 ICS降低慢阻肺急性加重率 布地奈德的全身效应低 可长期抗炎 高气道选择性全身效应低长效抗炎 BrattsandR etal ClinTher2003 25 SupplC C28 C41 20 布地奈德具有适中的脂溶性和水溶性 与氟替卡松相比 可较少地被从痰液中排出 DalbyC etal RespirRes 2009 10 1 104 一项多中心的随机 双盲 双模拟 交叉研究 导入期后入组了28例慢阻肺患者 平均FEV1为37 5 正常值 给予2次单剂量的布地奈德 福莫特罗400 12 g或氟替卡松 沙美特罗500 50 g 收集给药后整个6小时的自发产生的痰 经过4 14天的洗脱期后交叉 21 激素用量 ug 上述ICS剂量已经转化为氟替卡松当量 FLU50ug BUD80ug SuissaS etal Thorax2013 68 1029 1036 加拿大真实世界研究 不同类型ICS的剂量与重症肺炎的关系 22 23 主要内容 01 慢阻肺稳定期治疗目标 慢阻肺稳定期治疗措施 ICS LABA在慢阻肺稳定期的治疗地位 四大研究 证明ICS LABA治疗急性加重高风险慢阻肺优于单用ICS或单用支扩剂 24 布地奈德 福莫特罗治疗慢阻肺的疗效 布地奈德 福莫特罗治疗慢阻肺的疗效两项为期12个月研究 Szafranski和Calverley 1SzafranskiW etal EurRespirJ2003 21 74 81 2CalverleyPM etal EurRespirJ2003 22 912 919 25 Szafranski研究是一项为期12个月的 随机 双盲 安慰剂对照 平行分组研究 812例慢阻肺患者随机接受信必可320 9 gbid n 208 布地奈德400 gbid n 198 福莫特罗9 gbid n 201 或安慰剂bid治疗 n 205 4组患者均按需使用特布他林作为缓解药 评估不同治疗方案对至首次发作时间 FEV1 症状总评分 健康相关生活质量等的影响 Calverley研究是一项为期12个月 随机 双盲 安慰剂对照 平行分组研究 1022例慢阻肺患者在两周筛选期给予强的松龙30mgqd和福莫特罗 奥克斯 9 gbid 然后被随机分配接受布地奈德 福莫特罗160 4 5 gbid n 254 布地奈德200 g2吸bid n 257 福莫特罗4 5 g2吸bid n 255 或安慰剂bid治疗 n 256 4组患者均按需使用特布他林作为缓解药 评估不同治疗方案对至首次发作时间 FEV1 症状总评分 健康相关生活质量等的影响 布地奈德 福莫特罗减少重度急性加重次数 与安慰剂比较的急性加重减少 1SzafranskiW etal EurRespirJ2003 21 74 81 dataonfile 主要终点 26 布地奈德 福莫特罗 与布地奈德相比 23 6 13 6 30 25 20 15 10 5 5 0 P 0 236 P 0 029 25 5 P 0 015 与安慰剂相比 布地奈德 福莫特罗 布地奈德 福莫特罗 与福莫特罗相比 布地奈德 福莫特罗更好稳定肺功能 FEV1 P 0 001信必可与安慰剂和布地奈德比 P 0 001福莫特罗与安慰剂比 P 0 005布地奈德与安慰剂比 P 0 001信必可与安慰剂和布地奈德比 P 0 002信必可与福莫特罗比 P 0 001福莫特罗与安慰剂比 1SzafranskiW etal EurRespirJ2003 21 74 81 2CalverleyPM etal EurRespirJ2003 22 912 919 27 布地奈德 福莫特罗改善患者生活质量 SGRQ总分 1SzafranskiW etal EurRespirJ2003 21 74 81 2CalverleyPM etal EurRespirJ2003 22 912 919 28 TORCH研究 沙美特罗替卡松治疗慢阻肺的疗效分析 这是一项随机 双盲的临床试验 目的是比较在常规治疗的基础上加用沙美特罗替卡松干粉剂50 500 gbid和安慰剂经准纳器给药治疗慢阻肺患者156周的疗效和安全性 共6112例慢阻肺患者参与研究 主要疗效终点包括支气管扩张剂使用前FEV1 次要疗效终点包括健康状况 缓解用药万托林用量 夜间憋醒 支气管扩张剂使用后FEV1 慢阻肺急性加重 CalverleyPM etal NEngJMed 2007 356 775 789 29 CalverleyPM etal NEngJMed 2007 356 775 789 急性加重的疗效分析 TORCH研究 30 健康状况 SGRQ评分 3年治疗期评分降低均值 沙美特罗替卡松组 3 0 vs安慰剂组和沙美特罗组p 0 001 氟替卡松组 1 8沙美特罗组 0 8安慰剂组 0 2 注 SGRQ降低4分以上被认为具有临床意义 安慰剂 沙美特罗 氟替卡松 联合治疗 SGRQ评分的平均变化 周 CalverleyPM AndersonJA CelliB etal NEngJMed2007 356 775 789 31 肺功能 支扩剂使用后FEV1 3年治疗期FEV1变化均值 沙美特罗替卡松组 29ml vs其他三组p 0 001 氟替卡松组 15ml沙美特罗组 21ml安慰剂组 62ml 联合治疗 氟替卡松 沙美特罗 安慰剂 周 3年治疗期FEV1变化均值 CalverleyPM AndersonJA CelliB etal NEngJMed2007 356 775 789 32 一项比较联合制剂布地奈德 福莫特罗和氟替卡松 沙美特罗治疗慢阻肺的回顾性配对队列研究 ProvidingAnswersToHealthcarebyObservationalStudies 真实世界验证 33 PATHOS研究是一项基于人群的 回顾性 观察性 配对 1 1 队列研究 纳入的慢阻肺人群包括确诊为慢阻肺的任何年龄 性别的患者 无预先定义的排除标准从瑞典76家医疗中心入选9893例1999 2009年间诊断为慢阻肺的患者 其中7155例使用信必可治疗 平均日剂量为568 g 2738例使用沙美特罗 氟替卡松治疗 平均日剂量为783 g 经过倾向性评分配对后 每组各筛选出2734例基线特征类似的患者 使用Poisson回归分析法计算急性加重与肺炎的年事件率 主要是比较信必可和沙美特罗 氟替卡松治疗慢阻肺的疗效和安全性 研究药物的暴露 布地奈德 氟替卡松 总体平均随访时间3 5 2 4年 1 JansonC etal BMJ2013 346 f3306 2 LarssonK etal JInternMed2013 273 6 584 594 信必可 都保 在中国被批准用于慢阻肺治疗的使用剂量是160微克 4 5微克 2吸 次 一日两吸 具体请参见信必可中国说明书 34 长期布地奈德 福莫特罗治疗 与氟替卡松 沙美特罗相比 与更少的各种慢阻肺急性加重相关 LarssonK etal JInternMed2013 273 6 584 594 口服糖皮质激素 配对 1 1 治疗后的事件发生率 患者 年 急诊 P 0 0003 使用抗生素 住院治疗 35 长期布地奈德 福莫特罗治疗 与氟替卡松 沙美特罗相比 与更少肺炎以及因肺炎导致的住院风险相关 JansonC etal BMJ2013 346 f3306 慢阻肺患者接受布地奈德 福莫特罗 n 2734 和氟替卡松 沙美特罗 n 2734 治疗后的肺炎事件发生率 100患者 年 肺炎诊断 肺炎住院 初级保健中心诊断 医院门诊诊断 氟替卡松 沙美特罗 布地奈德 福莫特罗 肺炎住院天数 100患者 年 P 0 0001 P 0 0001 氟替卡松 沙美特罗的风险增加幅度 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 73 74 56 75 82 36 ICS LABA联合其他药物 37 ICS LABA联合LAMA能改善肺功能和健康状况 减少急性加重 B类证据 但是需要更多的证据 ICS LABA联合茶碱及异丙托溴胺能进一步改善肺功能 减少急性加重 GOLD2015 随机 平行 开放 多中心 为期3月的IV期临床研究比较东亚人群中布地奈德 福莫特罗联合噻托溴胺 287例 160 4 5 g 吸 2吸 BID 与单用噻托溴胺 291例 18 g 吸 1吸 QD 在重度 极重度慢阻肺病人中的有效性和安全性 首要终点 给药前FEV1布地奈德 福莫特罗联合噻托溴胺组较基线增加5 0 单用噻托溴胺组较基线增加0 6 组间差别 4 4 95 CI 1 9 6 9 p 0004 SangDoLeeERS2014P282 布地奈德 福莫特罗联合噻托溴胺Vs噻托溴胺SECURE 研究 38 39 结论 首次在东亚重度 极重度慢阻肺病人中发现 与单用噻托溴胺相比 布地奈德 福莫特罗联合噻托溴胺能带来快速 持续的FEV1改善 减少急性加重率和改善生活质量 而不会增加不良反应 SangDoLeeERS2014P282 急性加重患者的比例 出现至少一例事件的患者比例n 从随机化至第一次慢阻肺急性加重的时间 天数 39 与单用噻托溴胺相比 布地奈德 福莫特罗联合噻托溴胺延长首次急性加重时间 SECURE 布地奈德 福莫特罗联用异丙托溴铵 茶碱治疗严重慢阻肺的疗效 布地奈德 福莫特罗联用异丙托溴铵 茶碱组的给药前FEV1比基线的变化值更高 下表 与异丙托溴铵 茶碱组相比 布地奈德 福莫特罗联用异丙托溴铵 茶碱组的急性加重率显著更低 p 0 05 下图 40 根据疾病严重程度 逐步增加治疗 如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化 则应在同一水平维持长期的规律治疗中断ICS治疗可能带来急性加重 41 急性加重高风险慢阻肺中断ICS治疗可导致急性加重和肺功能下降 COPE研究 停用ICS后急性加重风险升高 安慰剂组与FP组发生第二次急性加重的风险比为2 4 95 CI1 5 3 9 无急性加重的比例 安慰剂 随机化之后的天数 42 FEV1离基线的平均变化值 mL p 0 01 p 0 0001vsICS ICS的基线值为970mL ICS撤用的基线值为981mL SE 标准偏差 12231218 11351135 11141092 10771058 970935 nICS撤用ICS 43 WISDOM研究 撤用ICS组FEV1显著下降 MagnussenH etal RespiratoryMedicine 2014 108 593 599 其他药物 磷酸二酯酶 4 PDE 4 抑制剂 通过抑制细胞内环腺苷酸讲解来减轻炎症 常见不良反应为恶心 食欲下降 腹痛 腹泻等 对低体重患者 有抑郁症状的患者应谨慎使用 其中 罗氟司特与茶碱不应同时使用 疫苗 流感