最新人感染H7N9禽流感诊疗方案

人感染H7N9禽流感的监测和防控 支农队员张锦萍 主要内容 H7N9概述 H7N9的流行概况及病原学特点 H7N9的主要临床表现 H7N9诊断治疗 H7N9防控 人禽流行性感冒 以下称人禽流感 是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病 其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征 感染性休克 甚至多器官功能衰竭早发现 早报告 早诊断 早治疗 加强重症病例救治 注意中西医并重 是有效防控 提高治愈率 降低病死率的关键 概述 主要内容 H7N9概述 H7N9的流行概况及病原学特点 H7N9的主要临床表现 H7N9诊断治疗 H7N9防控 自2013年3月底H7N9首次在我国发生感染人事件到2017年1月16号 WHO报告中国共有918例实验室确诊病例 其中至少359人死亡 美国CDC称H7N9死亡率可达40 2003年在捷克 日本 荷兰 美国曾分离到过H7N9 但从未有过感染人事件 2013年首次在中国感染人事件中分离到的H7N9与以往禽类中发现的H7N9完全不同 是一种重未出现过的新型禽流感病毒 目前 我国处于人感染H7N9禽流感 以下简称H7N9 疫情高发季节 报告病例数明显高于往年同期水平 新发病例和新发疫情地区持续出现 为有效应对H7N9疫情 做好H7N9医疗救治有关工作 切实保障人民群众健康安全 现将有关要求通知如下 一 高度重视医疗救治工作 二 科学开展医疗救治 三 加强医务人员培训 四 进一步加强医院感染管理工作 国家卫生计生委办公厅2017年1月24日 通知 容易发生显著变异 易造成暴发流行或大流行可感染人 禽 畜 较少发生重大变异 引起中等流行或小流行仅可感染人 一般不发生变异 主要以散发形式 一般不引起流行可感染人 猪 神经氨酸酶 1 N 11种亚型 血凝素 1 H 18种亚型 流感亚型 2 H5N1死亡率 60 H7N9死亡率 39 流感病毒 甲型 A型 乙型 B型 丙型 C型 禽流感病毒属正粘病毒科 甲型流感病毒属 为有囊膜的单股负链RNA病毒 H7N9禽流感病毒对禽类的致病力较H5N1弱 在禽类间易于传播且难以发现 增加了人感染的机会 普遍对热敏感 加热至65 30分钟或100 2分钟以上可灭活 对低温抵抗力较强 在4 水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上 病原学 流行病学 传染源 为携带H7N9禽流感病毒的禽类 目前 大部分为散发病例 有数起家庭聚集性发病 尚无持续人际间传播的证据 潜伏期 多为7天以内 也可长至10天传播途径 呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染 或通过接触病毒污染的环境感染 高危人群 在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者 特别是中老年人 人感染H7N9禽流感流行趋势变化及比较 LeiZhou RuiqiRen LeiYang etal WPSARVol8 2017 2016年9月开始出现第五波散发病例 早于以往流行期本次病例数增幅速度高于以往影响地区较以往广泛 但除2起聚集案例外 仅4人 无人与人间传播报道 2016 2017人感染H7N9禽流感流行趋势变化 2016年9月 2016年11月均为散发病例2016年12月至2017年1月病例集中出现仅2017年1月1日 17日出现新发人感染H7N9禽流感病例117例 人感染H7N9禽流感患者90 有活禽接触史 四分之一感染者为农民禽类是主要传染源 与活禽接触仍是人感染H7N9禽流感的最重要危险因素 兰州大学第一医院 自2016年10月1日起 采集流感样病例标本263份CDC流感实验室 流感病毒核酸检测阳性标本56份 均为季节型H3N2流感病毒 2015年同期采集流感样病例标本292份 阳性标本18份 其中B型流感8份 甲型H1N1流感6份 季节型H3N2流感4份 2014年同期采集流感样病例标本262份 阳性标本98份 均为季节型H3N2流感病毒 2017 4 25我省确诊3例H7N9病例 主要内容 H7N9概述 H7N9的流行概况及病原学特点 H7N9的主要临床表现 H7N9诊断与治疗 H7N9防控 15 临床表现 临床症状 少数为轻症 n 5 轻中度流感样症状 未并发肺炎主要为儿童和青壮年流感样病例监测发现 多数为重症 n 111 肺炎进展迅速 并发ARDS主要为老年患者死亡率30 左右临床医生发现 临床表现 人感染H7N9禽流感的两种临床类型 人感染H7N9禽流感患者90 发展为重症 临床所见病例绝大多数为重症病例 本次流行期患者病死率达40 仅5 患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗 重症定义 1 X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展 50 2 呼吸困难 呼吸频率 24次 分 3 严重低氧血症 吸氧流量在3 5升 分条件下 患者SpO2 92 4 出现休克 ARDS或MODS 多器官功能障碍综合征 临床表现 实验室检查 临床表现 并发症及转归 影像学表现 以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现 可合并少量胸腔积液 影像学表现 早期表现为磨玻璃影 可伴有实变 后病情迅速进展 磨玻璃影及实变范围增大 病变进一步累及双肺多叶段 恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现 发病第7天 发病第9天 发病第16天 发病第42天 主要内容 H7N9概述 H7N9的流行概况及病原学特点 H7N9的主要临床表现 H7N9诊断和治疗 H7N9防控 23 病原学检查 PCR检测是临床确诊H7N9病例最常用方法 可作为确诊标准 采集呼吸道标本 如鼻咽分泌物 痰 气道吸出物 支气管肺泡灌洗液 送检 下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本 标本留取后应及时送检 诊断 流行病学史 发病前10天内 有接触禽类及其分泌物 排泄物 或者到过活禽市场 或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史 疑似病例 流行病学史 临床表现 确诊病例 临床表现 病原学检测阳性 重症病例 符合1项主要标准或 3项次要标准者可诊断为重症病例 易发展为重症的危险因素 重症的危险因素 1 年龄 65岁 2 合并严重基础病或特殊临床情况 如心脏或肺部基础疾病 高血压 糖尿病 肥胖 肿瘤 免疫抑制状态 孕产妇等 3 发病后持续高热 T 39 4 淋巴细胞计数持续降低 5 CRP LDH及CK持续增高 6 胸部影像学提示肺炎快速进展 人感染H7N9禽流感重症患者预后差 影响预后的因素可能包括患者年龄 基础疾病 并发症等 鉴别诊断主要依靠病原学检查 与其他流感病毒表现有细微差别 H7N9禽流感感染患者需要综合治疗 一 隔离治疗 对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗 二 对症治疗 根据患者缺氧程度可采用鼻导管 经鼻高流量氧疗 开放面罩及储氧面罩进行氧疗 高热者可进行物理降温 或应用解热药物 咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物 三 抗病毒治疗 对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物 四 加强支持治疗 维持内环境稳定 防治继发感染 五 中医药辨证论治 应尽早进行抗病毒治疗 在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本 抗病毒药物应尽早使用 无需等待病原学检测结果 即使发病超过48小时也应进行抗病毒治疗 被批准的抗流感病毒药物 注 1H3N2 pH1N1 部分H5N1和H7N9 2除了季节性H1N1 2008 9 抗病毒药物的应用 神经氨酸酶抑制剂类药物 抗病毒疗程一般5 7天 重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长 金刚烷胺类药物 金刚烷胺类药物耐药率高 除临床试验外不建议用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗 重症可使用双倍剂量并延长抗病毒治疗时间 虽然在有限的研究中高剂量 150mg bid 奥司他韦并未显示出更好的临床疗效 但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长 耐药风险更高 且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异 一些专家仍建议此类患者 同时肾功能正常 使用高剂量奥司他韦治疗 目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论 在治疗5 7d后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长疗程治疗 10d 目前尚无联合治疗可更多获益的证据 考虑到目前联合治疗未见更多获益 以及多种神经氨酸酶抑制剂同时使用存在拮抗的可能 不推荐联合抗病毒治疗 回顾性研究 82例H7N9感染患者 39名接受奥司他韦 帕拉米韦联合治疗 43名接受奥司他韦单药治疗 不宜使用大剂量激素治疗 纳入288例住院H7N9病毒性肺炎患者 年龄中位数58 45 68 岁 男性占69 8 住院病死率31 9 其中204 70 8 接受糖皮质激素辅助治疗 COX回归分析显示 大剂量激素增加H7N9禽流感患者30 60天病死率 小剂量激素无明显影响 治疗 加强支持治疗 维持内环境稳定 防治继发感染 一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素 应合理选择抗菌药物治疗 中医药辨证论治 热毒犯肺 肺失宣降证 疑似病例或确诊病例病情轻者 治法 清热解毒 宣肺止咳热毒壅肺 内闭外脱证 临床表现高热 ARDS 脓毒性休克等患者 治法 解毒泻肺 益气固脱 主要内容 H7N9概述 H7N9的流行概况及病原学特点 H7N9的主要临床表现 H7N9诊断治疗 H7N9防控 防控与隔离 根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施 加强个人防护 在疾病的不同阶段 针对不同的有创操作 采取相应措施 预防继发感染 具体措施参考 人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南 2013年版 的相关规定执行 人感染H7N9禽流感住院患者 间隔24小时病毒核酸检测2次阴性 解除隔离 传染源 传播途径 易感人群 预检分诊咳嗽礼仪隔离病人口罩的使用规范转诊环境的管理 标准预防措施接触隔离飞沫隔离手卫生开窗通风疫点消毒 规范使用防护用品口罩护目镜隔离衣手套手卫生 1 医务人员应当按照标准预防的原则 根据其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施 2 医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准 3 每次接触患者前后应当严格遵循 医务人员手卫生规范 要求 及时正确进行手卫生 4 医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施 1 接触患者的血液 体液 分泌物 排泄物 呕吐物及污染物品时应戴清洁手套 脱手套后洗手 2 可能受到患者血液 体液 分泌物等物质喷溅时 应戴外科口罩或者医用防护口罩 护目镜 穿隔离衣 3 对疑似或确诊患者进行气管插管操作时 应戴医用防护口罩 护目镜 穿隔离衣 4 外科口罩 医用防护口罩 护目镜 隔离衣等防护用品被患者血液 体液 分泌物等污染时应当及时更换 5 正确穿戴和脱摘防护用品 脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒 6 处理所有的锐器时应当防止被刺伤 7 每个患者用后的医疗器械 器具应当按照 医疗机构消毒技术规范 的要求进行清洁与消毒 医务人员的防护 1 医用防护口罩效能可持续应用6h 8h 遇污染或潮湿 应及时更换 2 离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒3 医务人员接触多个同类传染病患者时 防护服可连续应用 接触疑似患者 防护服应每个患者之间进行更换 4 防护服被患者血液 体液 污物污染时 应及时更换 5 戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验 防护用品使用注意事项 标准预防的具体措施 1 手卫生2 戴手套3 正确使用口罩 防护镜和面罩 4 适时穿隔离衣 防护服 鞋套 5 污染的医疗仪器设备或物品的适当处理6 急救场所需要复苏时 用简易呼吸囊 复苏袋 或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法 7 医疗废物无害化处理8 物体表面 环境 衣物与餐饮具的消毒 洗手要点 1 七步洗手法清洗双手 保证揉搓时间 2 流动水下彻底冲洗 然后用纸巾擦干 或者用干手机干燥 3 如水龙头为手触式开关 则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头 4 使用皂液洗手 七步洗手法 用时40 60sec 手腕在掌中转动两手互换 掌心相对 手指并拢相互摩擦 手心对手背沿指缝相互搓擦 掌心相对 双手交叉沿指缝相互摩擦 双手指交锁 指背在对侧掌心揉搓 一手握另一手大拇指旋转搓擦 交换进行 指尖在对侧掌心前后擦洗 内 外 夹 弓 大 立 腕 手套 作用 预防医务人员变成传播微生物的媒介 既防止医务人员将病人或环境中污染的病原在人群中传播 也可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人 戴手套不能替代洗手 脱去手套后应按程序洗手 根据不同的操作需要选择合适种类和规格的手套当接触患者血液 体液 分泌物 呕吐物及污染物品时 应带清洁手套 进行手术等无菌操作 接触患者破损皮肤 粘膜时应戴无菌手套 戴手套注意事项 一次性手套应一次性使用诊疗不同的患者之间应更换手套注意正确脱戴无菌手套 防止手套污染 手套破损时应及时更换 口罩 医用防护口罩能阻止经空气传播的直径 5um感染因子或近距离 1m 接触经飞沫传播的疾病 N95 对非油性0 3 m颗粒的过滤效率大于95 防护效果最好用于空气隔离的防护 一般要求肺结核门诊和收治病区的医务人员佩戴医用防护口罩 纱布口罩保护呼吸道免受有害粉尘 气溶胶 微生物及灰尘伤害 普通脱脂棉纱布口罩不作为医疗器械管理 注意方向内外分开上下分开 外科口罩能阻止血液 体液和飞溅物传播的 医务人员在有创操作过程中佩戴的口罩避免感染的功效不及医用防护口罩 标准的外科口罩分3层外层有阻水层 可防止飞沫进入口罩里面 中层为过滤层 可阻隔5 m的颗粒 过滤效果 90 近口鼻的内层用于吸湿用于飞沫隔离的防护 感染性疾病科以及发热门诊等应佩戴医用外科口罩 口罩选用原则 根据不同的操作要求选择一般诊疗活动中可佩戴一次性医用口罩在手术室工作或护理免疫功能低下的病人时 进行体腔穿刺时应戴医用外科口罩 在感染性疾病科以及发热门诊 应佩戴医用外科口罩 肺结核门诊以及收治病区的医务人员应佩戴医用防护口罩 口罩的正确佩戴方法