成分输血ppt课件

成分输血的临床应用 一 概述自1900年发现A B O血型以来就开始了输血 输血作为一种特殊的治疗方法 应用恰当对挽救生命有起死回生的作用 输注不当 轻者使病人造成不必要的痛苦 重者能危及生命 为此卫生部要求我们要安全输血 合理用血 有针对性的选择成分输血成为当务之急 同时要求三级甲医院成分输血达到70 二级甲50 既然卫生部特别强调要输成分血 那么成分输血到底有什么优点 1 1成分输血的优点 1 高效高纯度 高浓度 容量小 针对性强 疗效显著 如要提高患者血小板3 1011 L需输机采血小板1人份约250ml左右 如用全血需3000ml以上 2 安全限制不必要的成分的输入量 尤其是限制白细胞和血浆的输入量 有利于降低同种免疫反应的发生 3 有利于保存血液的各种有效成分 如PC于22 水平震荡可保持3 5天 VIII因子 V因子 IX因子可在 20 以下保存1年 上述血液成分在4 保存的全血中短时间内即会失效或失活 二 国内外输血概况国内外成分输血概况上海90 左右美国99 红细胞42 89 血小板39 96 血浆11 96 冷沉淀4 69 全血0 5 红细胞29 26 血小板40 77 血浆28 09 全血1 88 日本98 红细胞29 26 血小板40 77 血浆28 09 全血1 88 山东青岛全血分离率占95 以上济南全血分离率占95 左右我国输血事业的发展除上海以外各地差异较大 与发达国家相比 仍然处于落后状态 目前仍然沿用输全血 为此需要更新输血观念 三 要更新几种观念3 1为什么要限制不必要的成分 1 输血免疫学发现 红细胞血型有26个血型系统 400多种抗原 HLA抗原已知的也有150多种 表现型达上亿种 粒细胞和血小板也有它的特有抗原 血清蛋白多态性十分复杂 这就意味着异体血液可能作为一种免疫原输入受者体内 产生相应的抗体 导致不必要的输血反应 或输注无效 甚至危及生命 因此学者们提出盲目输血是不合理的 有人做过统计 临床上输血的病人 80 的病人不需要输全血 而仅仅需要血液中的某一 两种成分 因此要根据病情 缺什么补什么才是最合理最科学的 发达国家把输全血视为器官移植 严格掌握输血指征 所以 成分输血率达95 以上 基本上不用全血 近年来 国内上海成分输血开展好的医院给病人输全血时 病人及家属都要问个明白 决不盲从输全血 3 2更新全血比较全的旧观念全血并不全 理由是 3 2 1 血液离开血液循环 发生保存损害 离体血液的能量来源主要是葡萄糖的无氧酵解 最后分解为丙酮酸加无氧酵解产能阶段 ATP 供红细胞利用 但随之而来的乳酸增加 K 由细胞内转移到细胞外 随保存期的延长 红细胞衰老破碎 溶解的白细胞 血小板粘附聚集形成小凝块 加上抗凝剂等 以上都是造成保存损害的原因 3 2 2 抗凝剂是针对保存红细胞而设计的 所谓ACD抗凝血保存21天或CPD A抗凝剂保存35天 都是指红细胞保存期末输入人体内的存活率而设计的 而不是指所有的血液成分 有形成分从糖酵解中接受能量是相同的 但其他条件不同 目前常用的抗凝剂有两种 ACD 枸椽酸 枸椽酸钠和葡萄糖 另一种CPD 枸椽酸 磷酸盐和葡萄糖 在ACD CPD基础上加腺嘌呤可保存35天 葡萄糖是糖酵解所必须的 枸椽酸可防止溶血 保护细胞膜 提高PH 使2 3 DPG下降缓慢 腺嘌呤促进ATP生成 以上都是为红细胞设计的 3 2 3血小板需要在22 2 水平震荡条件下保存 3 2 4白细胞中的粒细胞很难保存 生存期只有8小时 3 2 5VIII因子不稳定 在全血内24小时活性下降50 V因子3 5天损失50 3 2 6免疫球蛋白和纤维蛋白原保存时间长 但含量很低 达不到治疗剂量 所以说全血并不全 3 3全血的缺点 3 3 1全血除红细胞外 其余的成分浓度低 3 3 2大量输血可使循环超负荷3 3 3全血输入得越多 病人代谢负担越重 保存损害中细胞碎片 聚集物 代谢产物及抗凝剂等 都增加病人的代谢负担 3 3 4全血易产生同种免疫反应等不良反应 全血中淋巴细胞虽然数量不多 但都是免疫活性细胞 是产生移植物抗宿主病的主要根源 为此卫生部提出 盲目输全血是害人还是救人的问题 在国外即便是应该输全血 也是用白细胞过滤器过滤 白细胞清除率达99 99 减少不良反应 3 4更新新鲜血比库存血好的观念输血的目的不同 新鲜血的含义也不相同 3 4 1如果补充红细胞 保存期之内的全血都是新鲜血3 4 2如果补充血小板 12小时之内的血就是新鲜血 3 4 3如补充粒细胞 8小时之内的血就是新鲜血 3 4 4凝血因子要当天的血 所以说除了红细胞之外 其他成分既不纯又不浓 达不到治疗剂量 3 5输保存期血比输新鲜血更安全3 5 1梅毒螺旋体4 72小时自然灭活 3 5 2存放10天的红细胞不传播HTLV I II 传播率分别为0 5天为74 6 10天为44 11 14天为0 3 5 3疟疾 疟原虫14天内失活 3 5 4经常见到临床医生特指要新鲜血 特别对小儿 体外循环 血液病患者更是如此 全血越是新鲜 淋巴细胞在患者体内存活得越好 输血后移植物抗宿主病的发生的机会越多 对上述病人更是雪上加霜 为此要求临床医生要从病人第一次输血起 就要输成分血 不输全血 更不能输新鲜血 3 63天内的ACD血和7天内的CPD抗凝剂保存的全血 为什么可视为新鲜血3 6 1看CPD全血4 保存的生化改变4 保存7天内的CPD和3天内的ACD全血都可认为是新鲜血 这主要指红细胞存活率和功能而言 2 3 DPG占99 几乎未减少 以及红细胞代谢产物积累最少为标准的 因全血的保存处方是为保存红细胞而设计的 由于各种血液成分之间有显著性差异 即使将来也很难用一个处方保存所有的血液成分 CPD全血4 保存的生化改变详见表1 附表1CPD全血4 保存的生化改变变化保存天数07142128红细胞存活率10098858075PH7 27 06 96 86 8ATP100968386752 3 DPG10099804435血浆钾离子3 911 917 22122 5血浆钠离子168166163156154血浆Hb1 77 812 519 128 9全血NH3165 3176 2262 5293 6414 0 3 7更新输血对病人有益无害的观念3 7 1传统的输血习惯认为 全血中有各种成分 虽然其中的某些成分没有明确的指征 或病人目前不缺 输入体内也会有某些预防作用 如 血浆蛋白 抗体输给病人能补充营养 增强抵抗力 3 7 2有人认为输血能刺激骨髓造血 3 7 3对于术中出血不多的病人 也要输血200 400ml 次 保病人平安 以上的想法是不科学的 人体有维持血液生理正常平衡的功能 多余的成分会迅速破坏 起不到预防作用 全血中虽然有白蛋白 免疫球蛋白及多种抗体 但含量低 起不到增加抵抗力的作用 但是血清蛋白多态性十分复杂 从理论上推算 人类这些抗原系统表现型达1017种以上 这就意味着异体血液可能作为免疫原被输入 在受者体内产生相应的抗体 导致输血不良反应或输注无效 甚至危及患者生命 以输全血有益无害的观念是错误的 为满足临床需要最好输某种血液成分的浓缩制剂 如 免疫球蛋白制剂 尤其静脉注射免疫球蛋白含有多种抗体 具有中和病毒和杀灭细菌的作用 白蛋白具有维持胶体渗透压的作用 用来扩张血容量 同时白蛋白制备过程中 经60 10小时的加热处理 灭活病毒 无传播肝炎的危险 而全血或血浆不能灭活病毒 轻易当营养品用于病人 就会冒不必要的风险 输血是一种替代疗法 替代疗法只有抑制本身的造血功能 并不能刺激造血 同种异体输血相当于同种异体 血细胞 移植 即使血型相合也不能完全避免发生输血不良反应 因输血传染的肝炎和其他疾病更屡见不鲜 由此可见 没有明确的输血指征就轻易给病人输血 并不能保证病人平安 只能给病人带来潜在的危害 因而失血量在600ml之内没有输血的必要 因为输全血比输任何血液成分发生同种免疫的可能性都大 同时 全血中的白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物 3 8更新急性失血需要补充全血的旧观念有人认为急性失血失掉的是全血 理应用全血补充 全血既含红细胞 又含补充血容量的血浆 血浆中既含血小板又含丰富的凝血因子 因此失血用全血补的概念长期被医生所遵循 实际上这是误区 急性失血病人失的是全血 但补充的全血成分量不全 不能代替全血 因急性出血病人不但丢失全血 而且有失血后的体液转移 组织间液迅速向毛细血管内移动 起自身输液作用 补偿丢失的部分血容量 在补充血容量 止血和输血这三项抢救措施中 当务之急是补充血容量 因病人对血容量的耐受最差 所以尽快补液而不是输血 同时出血后每一种血液成分按照自己的速率恢复 白细胞95 在血管外 完全不受出血的影响 血小板减少到正常的20 30 也不影响止血 人血白蛋白60 在血管外 病人出血前如没有低蛋白血症 白蛋白可在血管池内外达到一个新的平衡 一些凝血因子是急性期反应物 大出血后也不急于补充 经验证明 扩容应首选晶体盐 至少为失血量的3 4倍 保证有效的组织灌注 如果单纯输全血 组织间液缺少 血液浓缩 代谢缓慢 酸中毒造成死亡率升高 为此急性失血病人的治疗应是晶体 胶体和红细胞合理搭配 应用晶体液或胶体液补足血容量后 输血的目的是提高血液的携氧能力 选用红细胞制品最适合 红细胞用于血容量已被纠正的输血病人 不良反应少 四 几种常用的红细胞制品4 1红细胞制品4 1 1 红细胞悬液采血后在全密封条件下立即分离 添加MAP液制成HCT约60 的红细胞悬液 该产品保存期长 可达21 35天 输注通畅 4 1 2 洗涤红细胞用生理盐水反复洗涤三次 去除全血中95 以上的白细胞和99 9 以上的血浆蛋白 该制品适用于有输血过敏史 自身免疫性贫血及IgA缺乏但产生IgA抗体的患者 一个洗涤循环可将病毒滴度减少25 35倍 对减少HBV的传播有一定意义 4 1 3 少白细胞的红细胞用洗涤或白细胞滤器去除原血中99 以上的白细胞 以降低白细胞引起的同种免疫反应的发生率 4 1 3 1血液成分中去除白细胞可预防 1 预防HLA同种免疫 2 预防高危人群的CMV的传播 3 预防血小板输注无效 4 预防术后感染 5 预防潜伏期病毒的活化 6 预防相关性免疫抑制4 1 4 照射红细胞用电离辐射的方法 如钴60 射线1500 3000rad 灭活红细胞制品中的淋巴细胞 防止移植物抗宿主病的发生 该制品适用于近亲输血 免疫机能缺损患者 如接受大剂量化疗或放疗的白血病 淋巴瘤 实体瘤患者以及早产儿 新生儿免疫功能尚未健全者 4 1 5 解冻红细胞红细胞与一定浓度的甘油混合 置 80 保存 一般可保存10年 使用时37 水浴融化 用梯度NaCl溶液洗去甘油 悬浮于生理盐水或腺嘌呤或次黄嘌呤复壮剂中于24小时内输注 主要用于稀有血型和自体血保存 回输 4 1 6 年青红细胞是指网织红细胞与成熟红细胞之间的红细胞 其存活期明显地比成熟红细胞长 半存活期为44 9天 而成熟红细胞为29天 年青红细胞可明显地延长输血间隔 减少输血次数10 50 因反复输血可引起含铁血黄素沉着症 严重者可引起输血性血色病 此病过多的铁沉积出现组织损伤 5 粒细胞输注白细胞中对临床有治疗价值的主要是中性粒细胞 中性粒细胞是一种短命细胞 离体后的功能很快丧失 至今尚无有效的保存方法 冰冻保存处于实验阶段 研究表明中性粒细胞在4 保存最长 不超过8小时 保存8小时输入人体后 吞噬功能和对炎症的趋化作用已明显下降 毫无治疗作用 5 1适应症 粒细胞缺乏可发生致死性感染 用粒细胞作为替代治疗从理论上是合适的 但目前对粒细胞输注的指征尚有争议 其理由如下 5 1 1 输入白细胞可传播的病毒 巨细胞病毒CMV EB病毒 人类T淋巴细胞病毒 HTLV 1 2 HBV HCV等 HIV以潜病毒的方式存在于白细胞中 5 1 2 对肺炎患者 Bodey等认为粒细胞可引起呼吸窘迫综合症 5 1 3 输注白细胞主要输注粒细胞 但目前分离的粒细胞中都含有一定量的淋巴细胞 免疫活性细胞在体内植活后增殖 导致移植物抗宿主病 为此不主张输白细胞 建议用G CSF集落刺激因子或巨细胞集落刺激因子 6 血小板输注 一 可供选择的血小板6 1 1 从单人份的新鲜全血中分离制备 含血小板数2 4 1010 袋 每单位25 30ml 袋 200ml全血制备 6 1 2 采血小板用血液成分单采机采集 来自一个献血者的浓缩血小板 血小板数约为2 5 3 1011 袋 约200ml左右 受血者只用一个人份的血小板即可达到治疗量 可降低同种免疫反应引起的血小板输注无效的发生率 6 1 3少白细胞的血小板用离心或白细胞滤器过滤的方法去除残留在血小板中的白细胞 使白细胞残留量 1 1011 单位 此种血小板可防止或延缓血小板输注无效 6 1 4 紫外线照射血小板紫外线照射可阻断血小板供者HLA抗原对受血者免疫系统的刺激 6 2 血小板输血的适应症6 2 1血小板生成障碍引起的血小板减少 再生障碍性贫血 白血病 淋巴瘤及其他癌症经大剂量化疗或放疗之后 6 2 2急性血小板减少 如大量输注库存血 体外循环 严重感染性疾病 DIC等 6 2 3血小板功能失常 如巨血小板综合症 尿毒症 嘌呤核苷释放缺陷等 6 3血小板输注指征6 3 1血小板计数50 109 L 凝血功能基本正常不需输血小板 6 4血小板输注量作为治疗手段 通常要求将患者血小板计数值纠正至50 70 109 L 6 5用量计算 输注血小板数 期望达到的血小板计数 输前血小板计数值 X体表面积X2 5注 体表面积 M2 1 体重 Kg 身高 cm 160 1002 5为每M2体表面积含血量 血小板计数单位 血小板数 L 6 6疗效评价血小板增高指数CC16 6 1 CC1 输注后血小板计数 输注前血小板计数 体表面积 M2 输入血小板总数 1011 血小板计数单位1011 L 输注后计数为输注后1小时测定值 输注有效者CC1应大于10例 CC1 50 109 L 20 109 L 1 7 3 1011 51 109 3 1011 17 6 6 2 回收率 输注后血小板计数 输注前血小板计数 L 血容量 L 输入血小板总数 2 32 3 输入的血小板约有1 3进入脾脏血小板储存池 输后1小时回收率应大于60 输后24小时应大于40 回收率 50 109 L 20 109 L 4 83L 3 1011 2 3 144 5 109 L 3 1011 0 73血容量 体重 kg 男 69 女 65如70kg 69 6 7血小板输注无效的对策血小板输注无效的主要原因是多次输血后引起同种异体免疫反应 此类患者选用HLA配合的单采血小板或血小板交叉配合试验相匹配的单采血小板 6 8影响血小板输注疗效6 8 1脾肿大 正常人约有1 3血小板在脾脏破坏 脾肿大患者要比正常人血小板破坏增多30 输注血小板后上升缓慢 巨脾时 骨髓造血功能低下 因此脾大时输入的血小板破坏也增多 血小板输注量也要增加 常用3u 10Kg 6 8 2感染 严重感染 特别是革兰氏阴性菌败血症患者常合并血小板减少 可能是因为感染使血小板存活期缩短 也有人认为与免疫复合物有关或抑制骨髓 因而 在严重感染又有血小板减少 严重出血时 常需加大血小板输注量3u 10Kg 以维持血小板数 控制出血 6 8 3DIC 这类患者可消耗大量血小板 如按一般剂量输注血小板常不能获得较好的效果 应加大剂量3 4u 10Kg 6 8 4输注前禁服水杨酸钠类药物 可抑制血小板功能 6 9不良反应常见发热 过敏 溶血反应外 还有下列几种特有的反应 6 9 1 感染 血小板悬液22 振荡保存 特别是3 5天容易发生感染 若患者免疫缺陷伴出血者 细菌感染要比一般制品为高 6 9 2粒细胞减少 这是输注血小板的特有反应 但很少见 特别在输注血型不合的血小板或同种免疫患者 破坏了患者的粒细胞 同时输入的血小板的免疫溶解作用使粒细胞减少 可持续几天 6 9 3同种免疫 因血小板中含有一定量的免疫活性细胞可发生同种免疫 7 血浆7 1可供选择的血浆制品新鲜冰冻血浆 采血后4 6小时内从全血中分离 30 以下冰冻的血浆 它保留了血浆的各种有效成分 7 2适应症美国国立卫生院 NIH 召开专家会议就血浆的合理应用发出专门文件 明确血浆适应症如下 7 2 1凝血因子缺乏 不能获得相应的凝血因子浓缩制品或其为高病毒危险制品 未灭活 7 2 2 肝病引起的多种凝血因子缺乏 病人存在活动性出血或需要手术 或有明显的凝血功能实验结果异常 7 2 3 双香豆素过量导致凝血因子II VII IX和X的水平降低 伴有活动性出血或急需进行手术者 因以上药物是通过抑制肝脏合成II VII IX和X因子而起抗凝作用 口服后在体内半存留期约2 5天 易发生蓄积 使血药浓度过高 7 2 4 大量输血者出现活动性出血或明显的凝血功能障碍者 7 2 5 抗凝血酶III缺乏者要进行手术或出现血栓而用肝素治疗者 7 2 6 血栓性血小板减少性紫癜和血浆置换联合应用者 7 3剂量 常用剂量12 15ml Kg 7 4常用规格 25 50 100 125 200 250ml8 冷沉淀从200ml或400ml全血中获得的新鲜血浆在 50 速冻 0 4 条件下融化制备而成 在正常情况下 I因子 VIII因子均为凝血酶敏感因子 VIII因子是内源性凝血途径的加速因子 其含量增高可促进内源凝血系统激活加快 同时血小板糖蛋白Ib GPIb 又是VIII因子高分子量部分的血管性血友病因子的受体 血小板是通过vWF粘附到胶原上 因此输注冷沉淀具有促进血小板粘附的作用 I因子是公共途径上的效应分子 I因子含量升高 可使内源和外源凝血途径加快 同时I因子还是血小板与血小板之间的桥梁 I因子含量增高可使血小板聚集功能增强 8 1主要组分及含量 400ml全血中血浆制备因子VIII促凝活性 FVIII C 80Iu瑞斯托霉素辅因子 vWF 60Iu 是FVIII在血浆中的载体 纤维蛋白原 FI 200 300mg纤维蛋白稳定因子 FXII 80Iu纤维结合蛋白 FN 60mg 8 2冷沉淀适应症8 2 1 先天性凝血因子缺乏 甲型血友病 血管性假性血友病8 2 2 获得性凝血因子缺乏 DIC 严重肝病 尿毒症 8 2 3 纤维结合蛋白 FN 含量降低者FN是目前已知的最重要的调理蛋白质之一 与严重创伤 恶性肿瘤及多种重症疾病的康复和愈后有关 如烧伤病人如果FN降低 证明病情严重 应及时应用 FN水平降低并需予以纠正的病症 严重创伤 烧伤 大手术 体外循环 重度感染 DIC 恶性肿瘤 自发性气胸 有生物胶之称 其它重症疾病8 2 4 不易愈合的创面 下肢溃疡 胃及十二指肠溃疡 角膜溃疡 机制 高浓度的FN作为一种趋化因子 促进单核细胞 上皮细胞 纤维细胞等向创面移动 并能与坏死组织碎片 某些细菌结合 促进吞噬 净化伤口 并与成纤维细胞 纤维蛋白凝块共同形成支架 加快上皮生长和小血管开放 同时冷沉淀还可以粘附结构蛋白 充当间质 使其相互粘附 加固细胞间结合 防止肿瘤细胞扩散的作用 8 3 冷沉淀输注剂量血友病及其它凝血因子缺乏患者用量 手术病人或有严重出血灶者 应将FVIII水平提高50 一般患者可将FVIII水平维持在30 FVIII半衰期为12小时 对出血尚未止血的病人8 12小时追加一次 剂量为首剂的1 2 8 4用量计算法各种出血所需VIII因子剂量出血部位初次剂量以后剂量间隔时间单位 Kg单位 Kg小时天关节出血1小时内1510101 2关节出血1小时以上2510101 2肌内出血2510102 5血尿2515103 5胃251510 15拔牙2515103 5舌下出血30208 103 5胃肠道出血30208 105 10脑出血50258 103 5手术50258 1010 15 9 内科贫血9 1慢性贫血9 1 1贫血贫血不是一种独立的疾病 而是有许多不同原因或疾病引起的一组临床综合征 由于慢性贫血有不同的临床特点和代偿机制以及病人疾病不同 使成分输血较为复杂 输血治标不治本 能不输尽量不输 如果必须要输 只能输红细胞 9 1 1 1输血指征 慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的 多数病人能代偿 能耐受Hb的减低 因此Hb的量和红细胞压积的高低不是输血的最好指标 主要看病人临床症状和对贫血的耐受和病人的代偿机制 如病人血红蛋白 60g L 伴有明显贫血症状 心肺代偿明显 如心率加快 心搏出量增加 呼吸深度和频率增加 如生长发育期的患儿 宜将血红蛋白提高到不影响生长发育为准 70 90g L 贫血严重又因其它疾病需要手术或待产妇 内分泌功能紊乱 造血原料缺乏所致的贫血 或短期内无法去除病因 或血红蛋白在100g L以下的年老体弱病人 临床症状明显 有输血指征者只能输红细胞 9 2 各种贫血患者的成分输血 慢性贫血病人的输血目的是使代偿减低到最低程度 而不是解除代偿能达到此目的的最低输血量乃是最恰当的输血量 输1单位能减轻代偿者就不要输2单位 9 2 1红细胞生成减少所致的贫血消除致病因素 补充造血物质 如短期内无法去除病因 有输血指征或其它疾病急需手术及妊娠待产者可输悬浮红细胞 该制品携氧能力强 血浆含量少 细胞碎片少 血黏度低 输注速度快 方便 1单位红细胞可提高血红蛋白5g L 9 2 2骨髓造血功能所致的再生障碍性贫血可选悬浮红细胞 年轻红细胞 该红细胞输入人体后存活时间长 携氧能力强 延长输血间隔 减少输血次数 延迟输血次数过多所致的继发性血色病 9 2 3慢性疾病性贫血慢性疾病性贫血常继发于免疫性疾病 慢性炎症 肾功能不全 肿瘤及艾滋病等 主要由多种造血副调节因子分泌增加 红细胞生成素分泌减少 骨髓造血功能障碍引起 此类贫血积极治疗原发病的同时 应用红细胞生成素 干细胞因子疗效较好 贫血恢复较快 一般无需输血 如贫血严重 有输血适应症 可输悬浮红细胞 少白细胞的红细胞 慢性肾功能不全者 最好输7天之内的红细胞 9 2 4骨髓浸润伴发的贫血如白血病 多发性骨髓瘤 在疾病晚期 红细胞压积降低 骨髓抑制 血红蛋白下降 为保证化疗 输悬浮红细胞 少白细胞红细胞 洗涤红细胞 有明显出血者加机采血小板 9 2 5地中海贫血性输血轻中度贫血不主张输血 重度贫血特别是患儿影响正常的生长发育和智力发展 一旦确诊应尽早输血 用高量或超高量输血 使血红蛋白维持在100g L HCT0 27或Hb130g L HCT 0 35 保证患儿的生长发育 首先年青红细胞 其次洗涤红细胞 少白细胞红细胞 禁用全血 冰冻红细胞输注剂量 冰冻红细胞10 20ml Kg体重 每两周一次 随生长发育再增加1 2u 输血速度1 2ml min 年青红细胞输血间隔延长到1 1 5个月 开始量大 1 4月后输血量减少 如脾机能亢进明显 及时进行脾切除 9 2 6自身免疫性溶血性贫血此种病人容易发生溶血反应 不能输全血 如有输血指征 要特殊配血 找抗原较弱的红细胞输注 如找不到相合的血液 可给 O 型洗涤红细胞 剂量 1u洗涤红细胞 次 必要时每天两次 洗涤红细胞去除95 以上的白细胞 99 以上的血浆蛋白 缺乏抗A抗B凝集素和补体成分 避免加重溶血 9 2 7阵发性血红蛋白尿本病目前无特殊治疗方法 常选用添加液红细胞 少白细胞红细胞 避免输全血 过去强调输洗涤红细胞 近来证实无必要 9 2 8慢性失血所致的贫血主要是消除病因 纠正贫血 配合铁剂治疗 如仍不能纠正贫血 并需要手术时 可输红细胞 9 2 9免疫功能低下的贫血免疫功能低下或缺陷常见先天性细胞免疫缺陷 早产儿 骨髓移植和强化疗的血液病病人 这类病人输带有免疫活性的淋巴细胞时容易发生GVHD 此种病人第一次输血就应输去白细胞的红细胞 或经 射线照射的红细胞 或用白细胞滤器去除白细胞的红细胞 骨髓移植成功后 常因输血不当造成死亡 最好用洗涤红细胞或照射红细胞 或用去除白细胞的滤器过滤的全血 9 3白血病病人的输血白血病病人在整个病程中 尽管有一种或多种血细胞减少 但其血容量正常 很少输全血 白血病病人即使是全血细胞减少 也不宜用全血来补充 因全血除红细胞外其余成分浓度低 不足一个治疗剂量 难以发挥应有的疗效 而且全血中细胞碎片和乳酸 钠 钾等成分含量高 不仅增加病人代谢负担 更容易产生同种免疫和其他输血不良反应 应根据病情和缺乏的血细胞成分选择相应的浓缩剂 有的临床医生特指新鲜血 对病人有害无利 9 3 1 输血原则白血病病人短时间内出现进行性出血且出血量大 速度快 失血量大于机体血量的20 如并发消化道出血 妇女阴道流血 则按外科急症失血的输血原则和方法处理 并发DIC者应在抗凝剂的基础上补充相应的凝血因子 9 3 2 输血指征9 3 2 1Hb 60g L 伴有明显贫血症状者9 3 2 2 白细胞计数 1 0 109 L 中性粒细胞绝对值 0 5 109 L 有明显细菌感染且经强有力的抗生素治疗48小时无效者 9 3 2 3血小板计数 20 109 L 临床有明显出血症状者或疑有重要部位出血 血小板 5 109 L 颅内出血 眼底出血等 9 3 2 4 造血干细胞移植术中需成分输血支持治疗者 如 移植前致死性化疗移植后重建功能低 应输去白细胞的红细胞 9 3 2 5并发DIC需要补充血小板及凝血因子者 9 3 白血病人贫血的输血9 3 12 3的急性贫血病人有中度贫血 贫血不仅是疾病本身因素 化疗也是不可避免地出现骨髓抑制 加重贫血 贫血影响化疗周期的顺利进行 也影响原发病的治疗 在疾病早期病人能够耐受贫血 但在化疗期都不能耐受 其原因可能是化疗损害了机体对红细胞内2 3 二磷酸甘油酸的反应 病人只能通过心输出量来保证组织供氧 故化疗期间Hb应提高到较疾病早期稍高的水平 因血红蛋白四聚体的框架结构氧分子在框架中间的孔穴中 氧分压高时 9 3 2 3 DPG不竞争O2分子的位置 到末稍循环时 氧分压变低 2 3 DPG就占据O2的位置 从而使O2释放到组织中 9 3 2可选择的红细胞制剂添加剂红细胞 红细胞悬液 HCT60 左右采血后4 6小时内去除血浆加红细胞添加剂 减少输血反应 输注流畅 是在密封条件下分离 保存时间长 同全血保存期红细胞内2 3 DPG浓度比全血高 可有效地利用氧的能力 少白细胞的红细胞洗涤红细胞或用白细胞滤器过滤的红细胞制品 预防AT GVHD 9 4 恶性肿瘤病人的输血肿瘤病人除手术治疗外常用放疗 化疗 9 4 1 化疗近年重视提高化疗的疗效 随着对肿瘤细胞的杀伤效应增加 毒性也在增加 导致骨髓抑制 全血细胞减少 特别是白细胞半寿期最短 4 5小时 血小板 3 4天 易导致感染 出血 9 4 2 放疗可引起照射区内干细胞受损伤 微循环发生改变 使骨髓储备能力低 放疗也会影响循环血中的干细胞 妨碍致死量损害的修复 使血液学毒性趋于严重 9 4 3 感染感染是肿瘤病人死亡的主要原因 周围血中白细胞减低 当粒细胞低于1 109 L感染发生率明显上升 在周围血中粒细胞下降并保持于0 1 0 5 109 L时病人发生感染的机会每一天增加25 9 4 4 出血肿瘤病人出血原因很多 单纯血小板减少是最重要的原因 出血情况常与血小板减少严重程度成正比 通常血小板计数20 109 L很少出现自发性出血 低于10 109 L则有92 的病人发生大出血 9 4 5 肿瘤病人输血适应症9 4 5 1防止严重粒细胞减少而引起的致命性感染 粒细胞 0 5 109 L有局部感染 应用抗生素48 72小时无效 剂量20u 即每天10袋以上 持续3 7天感染控制为止 也可用粒细胞集落刺激因子和巨细胞集落刺激因子 9 4 5 2防止血小板减少引起的出血 血小板计数40 50 109 L临床有出血症状或血小板20 109 L以下时 手工分离16 24u 次 隔日一次 直到出血停止 机采血小板1 2次 周 如贫血输少白细胞的红细胞2 4u 次9 4 5 3洗涤红细胞 如新病号 从第一次输血开始就不要输全血 要有针对性的选择少白细胞的血液成分 或用白细胞滤器过滤的红细胞 国内外大量研究表明 输血可使机体免疫效应细胞抑制 可使自然杀伤细胞功能改变 纤维蛋白裂解产物使中性粒细胞颗粒 单核细胞的功能改变 抑制巨噬细胞的游走功能 降低T辅助细胞的功能 从各方面影响非特异性免役功能 一次输全血造成的非特异性免疫是暂时的 连续多次输全血免疫抑制日益加重 持续时间更长 每一次输血等于对机体进行一次免疫调整 使有益的免役功能下降 抑制骨髓造血功能 以上都是肿瘤病人不同的病情下选择的各种血液成分 但是不能输全血 研究表明输血可促进肿瘤细胞的生长 转移及恶性肿瘤根治术后的复发 降低肿瘤患者的五年存活率 9 4 5 4为什么降低肿瘤患者的五年存活率 因为血细胞及其血浆成分均在输血介导的免疫抑制中发挥了重要作用 5 4 1血浆中微聚集物可使受者纤维结合蛋白降低 纤维蛋白裂解产物使受者中性粒细胞脱颗粒 5 4 2异体输血可使受者单核细胞 自然杀伤细胞活性下降 抑制巨噬细胞游走功能 一次输血导致的非特异性免疫抑制是暂时的 连续多次输血所抑制的程度日益加重 且持续时间长 提示输血与非特异性免疫抑制相关的严重性存在量效关系 所以异基因输血有促进肿瘤生长转移的作用 这主要与异基因全血中的白细胞有关 表4 红细胞用量计算输注红细胞单位数 Wt V 期望Hb值 输注前Hb值 每单位红细胞Hb注 Wt 患者体重 Kg V 每公斤体重的血容量成人0 07L Kg体重婴幼儿0 085L Kg体重每单位红细胞Hb总量按24g计算 200毫升全血制备 举例 成人男性贫血患者 体重60Kg 输红细胞前Hb为60g L 期望达到的Hb为100g L 输注红细胞单位数 60 0 07 100 60 24 7 单位 该患者应输200毫升全血制备的红细胞制品7个单位 输注红细胞后24小时查患者Hb值计算血红蛋白恢复率 9 5疗效评价血红蛋白恢复率 Wt V 期望Hb值 输注前Hb值 输入Hb总量 100 疗效评价血红蛋白恢复率 80 显著血红蛋白恢复率 50 79 有效血红蛋白恢复率20 50 效果不佳血红蛋白恢复率 20 无效9 6红细胞输注效果不佳或无效的对策 9 6 1多次输血病人或自身免疫性贫血者 应选择洗涤红细胞或去除白细胞的红细胞 9 6 2有出血病灶者应及时控制出血 9 6 3加强病因治疗 9 7输血相关性移植物抗宿主病 GVHD 前面多次提到GVHD 是指免疫缺损或免疫抑制的患者不能清除输入血液中具有免疫活性的淋巴细胞 使其在体内植活 增殖 将患者的组织器官识别为非己物质 作为靶目标进行免疫攻击 破坏的一种致命性输血并发症 因为正常人体具有完善的免疫系统 主要通过细胞免疫和体液免疫 防止侵入机体的病原体的危害 并能识别和排斥进入机体的异体组织细胞 健康血液离体后4 保存 其中淋巴细胞有丝分裂能力可以维持17 22天 输入患者体内的淋巴细胞至少生存一周 新生儿溶血病Rh阴性母亲生Rh阳性患儿 在血液交换的新生儿体内生存6 8周 宫内输血至少存活2年 正常情况下 患者 受体 把输入献血者 供体 的白细胞视为异物加以排斥 使供体淋巴细胞不能在体内增殖 分化 但在患者免疫系统存在严重缺陷或严重抑制的受体 如大剂量攻击性化疗 免疫缺陷 急慢性白血病淋巴瘤 实体瘤等 这类病人缺乏识别和清除输入的异体淋巴细胞的能力 致使供体T淋巴细胞在受者体内植活 分裂增殖 对受者组织器官视为异己加以攻击 破坏 引起移植物抗宿主病 9 8输血后GVHD的预防 9 8 1 恰当的输血 根据病人的需要 有针对性的选择成分血 避免不必要的输血 特别是输全血 9 8 2 尽可能不用新鲜血 越是新鲜血 淋巴细胞活性越高 9 8 3 避免血缘之间的输血特别是一级亲属间的输血 因在一级亲属中纯合子供者与杂合子受者单倍型相同较多 如患者是HLA单倍型杂合子 R ab 供者是HLA单倍型纯合子 D aa 与患者的一个单倍型相同 当供者的单倍型与受者 R ab D aa 相同时 干扰阻碍了受者的免疫系统 使其不能识别供者细胞为外来物 也就不排斥 使供者细胞在受者体内增殖 但移植物却视宿主细胞为外来物 产生致命的攻击 使受者失去免疫能力 产生TA GVHD 美国人群中高12倍德国人群中高18倍日本人群中高21倍9 8 4 如何预防TA GVHD 避免亲属间供血 特别是新生儿和免疫机能低下的患者 不要滥用新鲜血 因血液越新鲜淋巴细胞活性越高 使用辐射血液是预防TA GVHD最有效的方法 因为电离辐射可敏捷 快速地穿透有核细胞 直接损伤细胞核的DNA或间接依靠产生离子或自由基的生物损伤作用 造成淋巴细胞丧失有丝分裂的活性 停止增殖 同时不影响红细胞 血小板的功能 用白细胞滤器清除血液制品中的白细胞经滤出后白细胞数降低到104 105 袋血 可避免发生TA GVHD 在日本已免费用白细胞滤器 自身输血 择期手术前的贮血 稀释性自身输血 手术野中的血液收集 过滤 洗涤 10 外科输血10 1严重创伤的输血10 1 1输血原则原则上首先控制出血 为了急救 也要争取术前输血以便改变急性贫血状况 提高手术耐受性 有严重血管损伤或内脏破裂常致病人休克 病人入院急诊时首要任务主要以扩充血容量 作抗休克治疗 10 1 2 建立输血通道以最快的速度建立输血通道 如上肢以及颈部最好选上腔静脉 既可保证输血 输液速度 又可测中心静脉压 避免液体或血液在未进入心脏前从手术野中流失 同时作血型鉴定 交叉配血 快速滴入平衡液 扩容 使血压上升 等待输血 10 1 3输血量 1 少量失血 对失血前血容量正常无贫血病人 少量失血 约1000ml 小于血容量的20 HCT可从正常降至32 35 病人能耐受 因而不必输红细胞 可补充损失量的血容量 晶 胶比例2 1 单用晶体时剂量为失血量的3倍 2 中度失血 中度出血病人失血量在1000 2000ml约为血容量的20 40 可有低血容量休克 首先迅速扩容抗休克 在1小时内用晶体液或代血浆1000 2000ml 此时病人最缺乏的是红细胞 应输悬浮红细胞4 8单位 电解质溶液 胶体液 与血液之比3 1 0 5 如病人出血前就贫血 营养不良 低蛋白血症 脓毒症 烧伤或低血容量 除输晶 胶 红细胞外 需根据病情用白蛋白或加用部分少白细胞全血 3 大量失血 若出血量超过40 均伴有休克症状 此时机体已处于缺氧 酸中毒 血液淤滞与浓缩为主要矛盾 必须输5 碳酸氢钠溶液及晶体液快速推入 其比例 电解质3000ml 低分子1000ml 血浆400ml 红细胞悬液4 8单位 或少白细胞全血1000ml 10 2术中输血10 2 1 术中失血量的估计失血量可通过测HCT公式 失血量变化 ml 失血后HCT 失血前HCT 失血前HCT 体重 7 10 2 2 输注成分血种类和剂量10 2 2 1术中输血应遵循缺什么补什么的原则 提倡成分输血不管如何应首先输晶体盐溶液 它不但能补充丢失的液体 还能保持肾功能的活力 促使适度排尿 依据术中失血量的多少 一般原则为 轻度失血 补充晶体 胶体 代血浆 中度失血 加用红细胞悬液 重度失血 加用血浆 白蛋白制剂 大量失血 加凝血因子浓缩剂 新鲜冰冻血浆和浓缩血小板10 2 2 2输注剂量 输液总量 术前生理性丧失 0 7ml kg h 术中生理性丧失 7ml kg h 术中失血量 红细胞悬液的输注 应使HCT保持在30 35 术中HCT过高可增加血液粘滞度 不利于血液对组织灌注 增加血栓危险 凝血因子和浓缩血小板的输注 应使血液维持正常的凝血功能 但不主张预防性输注 10 3外科手术后多种原因可引起血小板减少10 3 1 输血后血小板减少外科手术术中或术后常需输注血液制品 当大量输入会引起血小板减少 如体重75kg病人输11单位的血液易发生血小板减少 因储存血液血小板发生聚集 损伤和寿命缩短 血小板会从250 109 L降到80 109 L 大量失血可引起血小板稀释性减少 当低于60 109 L时可引起术后出血 此时应输血小板 有潜在出血倾向者 每输4 5单位储存血每输8 10单位浓缩红细胞需输3 4单位血小板输血引起的血小板减少 一般3 5天后恢复正常 10 3 2 感染引起的血小板减少外科 妇科术后感染是常见的 细菌 病毒感染可直接损伤巨核细胞 在这种情况下 骨髓巨核细胞常有减少 血小板可被细菌 病毒 内毒素直接破坏或免疫复合物介导的免疫反应破坏 当血小板低于60 109 L 伴有寒战 发热时应寻找感染灶 出血轻微者则以治疗感染为主 一旦感染控制血小板将迅速回升 10 3 3 药原性血小板减少心脏手术病人 术前常用奎尼丁 地高辛 双氢克尿噻 甲基多巴及青霉素等 这些药物与血浆蛋白结合形成抗原 刺激机体产生血小板抗体 引起血小板减少 常明显减少 可引起致命性出血 药原性血小板减少常在停药后14天血小板升至正常 如术后病人有活动性出血 应输注血小板 此时用免疫球蛋白IgG效果更好 用量0 4 0 5ml kg 连用3 5天 机理 IgG抗体封闭单核巨噬细胞系统 减少对血小板的破坏 增加血小板的存活时间 如无效或危及生命 可血浆置换 10 3 4 肝素引起的血小板减少肝素常用于心脏 大血管 髋关节术前 术后防止血栓形成 但应用肝素后可引起免疫复合物型血小板减少和白色血栓综合症 机理 肝素引起血小板因子4的结构改变 刺激机体产生血小板抗体 即血小板聚集因子 这种抗体多为IgG 可与血小板因子4和肝素形成免疫复合物 附着在血管内皮表面 引起血小板聚集 形成血栓 10 3 5 DIC术后DIC常发生在心脏 肺 血管手术后 严重创伤 组织坏死 休克 急性呼吸窘迫综合征等 引起血管内皮损伤而诱发DIC 在这种情况下 血小板迅速减少 伴有凝血酶原延长 纤维蛋白原降低 第V VIII因子减少及纤溶亢进的表现 3P试验阳性是主要的诊断指标 如病人出现贫血 细胞畸形 破碎红细胞增多 胆红素升高 则应注意与血栓性血小板减少性紫癜相鉴别 10 3 6 输血后紫癜多发生在术后输血或输血制品5 8天 病人突然出现寒战 高热 继而血小板迅速减少 机理 PL A1抗原阳性的血小板输给PL A1阴性的病人 受者产生抗PL A1抗体 再输入PL A1抗原阳性的血小板时 形成免疫复合物 血小板迅速破坏 有效的方法 血浆置换 静脉免疫球蛋白 11 产科输血11 1产科出血的输血产科出血 分娩期 产褥期 流产 宫外孕 葡萄胎 前置胎盘 胎盘早期剥离等 无论何种原因出血 抢救不及时可发生失血性休克 脏器衰竭甚至危及生命 应查明原因 制止出血 同时抗休克 补充血容量 改善微循环 确保组织灌注和供氧 这是治疗低血容量休克的关键 11 1 1 适应症凡产科不同原因的出血 出血量超过600ml 或对出血量估计不足 而出现临床休克的前驱症状者 如烦燥不安 心率加快 眩晕 血压下降 都应考虑输血 11 1 2 输血方法补充血容量平衡盐及血浆代用品 林格氏液首选 血浆代用品 新鲜冰冻血浆 白蛋白 根据失血程度输适量红细胞 失血量估计超过40 应输去白细胞的全血 输注时速度应根据失血量和输注后患者的临床表现权衡 一般在抢救的第一小时内 至少输入失血量的40 为宜 如确需大量输血 应保持1 3新鲜血 及时补钙 凝血因子和血小板 防止医源性凝血障碍的发生 11 2妇产科自身输血常用于大量内出血如宫外孕 其中以输卵管间质部妊娠破裂最严重 往往短期内发生致命性腹腔内大出血 所以在手术时或手术后 充分利用腹腔内血液 而自身输血是抢救急性破裂型宫外孕的有效措施之一 尤其缺乏血源的情况下更为重要 11 2 1 适应症 1 收集腹腔血液条件 2 妊娠低于12周者 3 出血持续时间在24小时以内者 4 腹腔血未受污染 未做腹腔后穹窿穿刺者 5 体温38 以下者 6 腹腔血在镜检中细胞破碎率低于30 11 2 2 方法负压吸附法每100ml加3 8 枸橼酸钠15ml 混匀抗凝过滤 输血前地塞米松50mg静推 11 3妊娠期贫血的输血妊娠期贫血 携氧能力降低 抵抗力下降 易感染 分娩时对失血的耐受量降低 有时胎儿也贫血 严重者会导致胎儿的危险 如果孕期以食补为主 如富含铁的食物 猪肝 黑木耳 芝麻酱等 同时加补铁剂 如果仍不能纠正 可收住院 11 3 1妊娠期输血适应症Hb低于70g L 而且有明显的贫血症状 应采取输血治疗11 3 2输血量及方法妊娠期贫血属血容量正常的贫血 所以应选浓缩红细胞 因红细胞容量是全血的一半 方法 根据贫血程度一般2uRcc 慢输 大约3小时内输完 根据贫血症状的缓解 间断重复输血 达到100g L以上 11 4妊娠高血压的输血是一种血管痉挛性疾病 全身小动脉痉挛 血压升高 循环血量减少 重度妊高症 血液浓缩 HCT升高 应扩容治疗 11 4 1 妊娠高血压输血适应症临床诊断应符合妊高的标准 血压21 3 14 6kpa 尿蛋白 明显水肿 头痛 眼花 恶心 红细胞压积 35 11 4 2 首先应保护血浆的抗凝系统 如AT III 防止微循环发生高凝状态和脏器的损害 应选新鲜血浆 新鲜冰冻血浆或新鲜去白细胞全血 治疗期间注意调整凝血 纤溶凝血之间的平衡 在解痉的基础上扩容 在扩容的基础上脱水 胶体液优于晶体液 调节血容量 改善组织灌注 防止增加心脏负荷和肺水肿 11 5产科治疗DIC的措施 11 5 1 病因11 5 2 支持治疗 补充血容量 解除血管痉挛 纠正酸中毒等 因产科失血量估计有一定难度 有时估计值低于实际值 因而补液量应为估计值的3倍 11 5 3 治疗 肝素是抗凝治疗中的重要药物 他能阻止凝血因子的进一步消耗 防止微血栓的形成 终止血管内凝血过程 以下病例适合尽早使用肝素 羊水栓塞合并DIC 死胎分娩前出现DIC 应尽早使用肝素 胎盘早剥合并DIC 一般不用肝素 先兆子痫合并DIC的机制复杂 多表现为血小板减少 肝酶改变 而纤维蛋白降解产物量正常 肝素虽能阻止DIC发展 但也有增加脑溢血的危险 应慎用 11 6 DIC中的成分输血 在DIC尚未控制时 成分输血仅限于浓缩红细胞 浓缩血小板和抗凝血酶III浓缩剂 如DIC已被控制 针对病情选择血液成分 11 6 1红细胞成分输注 当病人血红蛋白量 80g L 或HCT低于0 24 同时伴有临床症状或活动性出血时 以输入红细胞成分 提高血红蛋白量 增加供氧能力 减少贫血引起的缺氧症状 浓缩红细胞1U 200毫升全血制备 约提高血红蛋白5g L或HCT0 015 因浓缩红细胞制备中除去了90 的血浆 加入晶体盐添加液 输注流畅 其携氧能力同全血 且容量小 避免循环超负荷 减少因输血浆而引起的发热 过敏及导致DIC恶化 洗涤红细胞一般3U可提高血红蛋白10g L 因洗涤红细胞中 反复洗涤3 6次 含白细胞 血小板 血浆蛋白量极少 输注后不良反应少 如在紧急情况下 不能做交叉配血时 可输入 O 型洗涤红细胞 4 2浓缩血小板DIC时血小板大量消耗 当血小板计数 50 109 L或手术渗血不止时 应输入浓缩血小板 剂量要足 常用剂量3 4U 10kg 手工分离单位 2 4 1010 机采血小板每袋3 5 1011 每次1人份 约200 250毫升 4 3抗凝血酶III AT III AT III是DIC中较早被消耗的因子 其水平直接影响