.水气病第十四

水气病脉证并治第十四 概述 概念 水气病 指体内较多的清稀水饮潴留 泛溢于肌肤 引起以水肿为主症的一类疾病 形成 内经 中水气病称为水 阴阳别论 三阴结谓之水 水热穴论 肾者胃之关也 关门不利 故聚水而从其类也 鉴别 相同 二者均属水液代谢失调引起的疾病 均与肺脾肾 三焦 膀胱关系密切 不同 痰饮病 其形成关键在于水谷不化精微 反而停聚 成为痰饮 主要是运化失常 其责在脾 临床特征 水停局部 水气病 其成因是阳气衰微 水停不化 泛溢周身而成水肿 主要是气化失常 其责在肾 临床特点 泛溢周身 湿病 内因阳气不足 感受湿邪 兼风挟寒 临床特征 身体痛重 肌肉关节疼痛 分类 1 风水2 皮水3 正水4 石水5 黄汗 原文解析 一 成因1 风邪袭表 肺郁水泛 原文 脉浮而洪 浮则为风 洪则为气 风气相博 风强则为隐疹 身体为痒 痒为泄风 久为痂癞 气强则为水 难以俯仰 风气相击 身体洪肿 汗出乃愈 恶风则虚 此为风水 不恶风者 小便通利 上焦有寒 其口多涎 此为黄汗 2 脉浮 风为阳邪风气相博洪 水气盛于外风强则为隐疹痒为泄风久为痂癞 病久病重 风邪偏胜 卫气抗风邪于外 解析 气强则为水难以俯仰身体洪肿汗出乃愈因势利导 水湿甚而溢于肌表 肺失宣降 恶风则虚此为风水不恶风小便通利上焦有寒其口多涎 风性开泄腠理风水 上焦寒湿 未影响膀胱气化 黄汗 2 水热互结 气化不利 原文 趺阳脉当伏 今反数 本自有热 消谷 小便数 今反不利 此欲作水 7 寸口脉浮而迟 浮脉则热 迟脉则潜 热潜相搏 名曰沉 趺阳脉浮而数 浮脉即热 数脉即止 热止相搏 名曰伏 沉伏相搏 名曰水 沉则络脉虚 伏则小便难 虚难相搏 水走皮肤 即为水矣 8 解析 趺阳脉当伏 趺阳脉夹足背两筋之间今反数本自有热 消谷小便数今反不利此欲作水 胃热膀胱热 水热互结 影响膀胱气化 寸口脉浮 迟 趺阳脉浮 数 沉伏相搏 水沉则络脉虚伏则小便难 浮脉则热 阳脉热潜迟脉则潜 阴脉相搏 沉 邪气内伏 浮脉即热热止数脉即止相搏 伏 热邪深伏 中上二焦之热相合 热盛损伤脾肺 虚难相搏水走皮肤 水热互结 不循常道 3 肺脾失调 肾虚水泛 原文 趺阳脉当伏 今反紧 本自有寒 疝瘕 腹中痛 医反下之 下之即胸满短气 6 寸口脉弦而紧 弦则卫气不行 即恶寒 水不沾流 走于肠间 少阴脉紧而沉 紧则为痛 沉则为水 小便即难 9 问曰 病下利后 渴饮水 小便不利 腹满因肿者 何也 答曰 此法当病水 若小便自利及汗出者 自当愈 12 解析 6 趺阳脉当伏今反紧疝瘕 腹中痛本自有寒医反下之下之即胸满短气 寒者当与温药 苦寒攻下 重伤阳气 脾肺阳虚 水寒气逆 解析 9 寸口脉弦而紧寒气外束 卫阳被郁恶寒水不沾流走于肠间 肺气不利 通调失司 水液不能敷布濡养脏腑 也不能下输膀胱 水潴肠间 少阴脉紧而沉紧则为痛沉则为水小便即难 气化不利 小便不利阳虚生寒 身疼 肾阳虚 4 血病及水 水病及血 原文 师曰 寸口脉沉而迟 沉则为水 迟则为寒 寒水相搏 趺阳脉伏 水谷不化 脾气衰则鹜溏 胃气衰则身肿 少阳脉卑 少阴脉细 男子则小便不利 妇人则经水不通 经为血 血不利则为水 名曰血分 19 解析 寸口脉沉 水迟 寒趺阳脉伏鹜溏脾胃气衰身肿 阳气被遏 肺气不宣治节失常 水溢肌肤 少阳脉卑 三焦气化失司男子小便不利少阴脉细 肾虚女子经水不通血不利水肿 血分 原文 问曰 病有血分水分 何也 师曰 经水前断 后病水 名曰血分 此病难治 先病水 后经水断 名曰水分 此病易治 何以故 去水 其经自下 20 解析 先经闭后水肿先水肿后经闭 瘀血阻滞水道 血分 难治水邪阻滞血道 水分 易治 5 气分病成因 原文 师曰 寸口脉迟而涩 迟则为寒 涩为血不足 趺阳脉微而迟 微则为气 迟则为寒 寒气不足 则手足逆冷 手足逆冷则营卫不利 营卫不利 则腹满胁鸣相逐 气转膀胱 营卫俱劳 阳气不通即身冷 阴气不通即骨痛 阳前通则恶寒 阴前通则痹不仁 阴阳相得 其气乃行 大气一转 其气乃散 实则失气 虚则遗尿 名曰气分 30 解析 病机 上中二焦阳气不足 气血俱虚 寒气凝滞 症状 腹满肠鸣 手足逆冷 身疼麻木 治则 调和阴阳 温运阳气 二 分类与辨证 1 四水与黄汗 原文 师曰 病有风水 有皮水 有正水 有石水 有黄汗 风水其脉自浮 外证骨节疼痛 恶风 皮水其脉亦浮 外证跗肿 按之没指 不恶风 其腹如鼓 不渴 当发其汗 正水其脉沉迟 外证自喘 石水其脉自沉 外证腹满不喘 黄汗其脉沉迟 身发热 胸满 四肢头面肿 久不愈 必致痈脓 1 原文 寸口脉沉滑者 中有水气 面目肿大 有热 名曰风水 视人之目窠上微拥 如蚕新卧起状 其颈脉动 时时咳 按其手足上 陷而不起者 风水 3 太阳病 脉浮而紧 法当骨节疼痛 反不疼 身体反重而痠 其人不渴 汗出则愈 此为风水 恶寒者 此为极虚发汗得之 渴而不恶寒者 此为皮水 身肿而冷 状如周痹 胸中窒 不能食 反聚痛 暮躁不得眠 此为黄汗 痛在骨节 咳而喘 不渴者 此为脾胀 其状如肿 发汗即愈 然诸病此者 渴而下利 小便数者 皆不可发汗 4 解析 1 风水 脉浮病邪 风邪袭表病位 因风致水 水湿之邪在表恶风风邪袭表骨节疼痛水湿流注关节经脉不通寸口脉沉滑 水气互结 水犯于上 风水第一个特点 恶风 关节疼痛 面目肿大 风水上犯有热 卫气被水湿郁遏视人之目窠上微壅如蚕新卧起状按其手足上陷而不起 风水上壅 水湿之邪 泛溢四肢搏结于手足肌肤间 风水病第三个特点 起病急骤 发展迅速 风水病的第二个特点 面先肿 面肿甚 其颈脉动 水湿犯胃时时咳 风水犯肺表证 脉浮发热 恶风 骨节疼痛水肿 先面目肿大 继按其手足上陷而不起 风水症状 以风命名 突出了风的特点 表证 面目肿大 发展迅速病机 内有水气 外有风邪风水相激 溢于肌肤 2 皮水其脉亦浮 病位 水停皮中 水湿浸渍于表其脉沉 皮水为病脉得诸沉 当责有水 足跗 下肢肿外证跗肿 跗通浮 皮水为病 四肢肿 水湿阻遏脉道 脾主四肢 特点 按之没指 肿势甚 全身性一身面目洪肿 发病缓慢不恶风 不兼风邪其腹如鼓 脾失运化 水湿阻滞脾络及气机 水停皮中 尚未影响津液上承不渴 里无郁热脾虚不能运化水湿小便不利肺虚不能通调水道 病位 脾 肺病机 脾肺气虚 健运失职 治节失权 水气妄行 溢于肌肤 风水与皮水异同 3 正水其脉沉迟 外证自喘 沉 里阳不足其脉迟 寒水外证自喘 水气犯肺 肺失宣降正水 其本在脾肾 其标在肺腹满 省文 脾肾阳虚 运化无权 脾肾阳虚水湿停蓄 4 石水其脉自沉 外证腹满不喘 其脉自沉 水气沉结于下外证腹满 水气结于少腹不喘 水聚于下 未波及于上病机 肾阳衰微 阴寒水湿之邪凝结下焦 正水与石水的异同 5 黄汗脉沉迟 水湿内郁 营气被阻症状身发热 卫郁营热胸满 脾虚湿停而上犯四肢头面肿 水湿泛溢肌肤 病机 营卫郁热 湿热交蒸治法 卫郁营热调和营卫芪芍桂酒汤固表祛湿表虚湿遏兼泄营热 气虚湿盛阳郁 桂枝加黄芪汤补气调和营卫宣阳逐湿 2 五脏水 经络辨证 1 心水 其身重而少气 不得卧 烦而燥 其人阴肿 病机 心阳虚 不能下交于肾 肾水不得制约 溢于前阴而为肿 2 肝水 其腹大 不能自转侧 胁下腹痛 时时津液微生 小便续通 病机 胁为肝之府 肝气通于腹 水气阻于肝络 肝经气血郁滞 3 肺水 其身肿 小便难 时时鸭溏 病机 肺气不行则大肠传化失调 4 脾水 其腹大 四肢苦重 津液不生 但苦少气 小便难 病机 脾阳虚不能运化水湿 四肢为脾所困 5 肾水 其腹大 脐肿腰痛 不得溺 阴下湿如牛鼻上汗 其足逆冷 面反瘦 病机 肾虚阳气不能下达 三 治法1 利小便 发汗 原文 师曰 诸有水者 腰以下肿 当利小便 腰以上肿 当发汗愈 18 解析 腰以下肿 在下在里 利小便腰以上肿 在上在表 发汗 因势利导法 2 攻下逐水 原文 夫水病人 目下有卧蚕 面目鲜泽 脉伏 其人消渴 病水腹大 小便不利 其脉沉绝者 有水 可下之 11 解析 夫水病人目下有卧蚕阳水 实证面目鲜泽脉伏 里水已成 水肿加重 脉由沉转伏 阳气被阻 津不上承其人消渴郁热伤津病水腹大水积腹内小便不利气化不行脉沉绝 里水甚 脉气沉伏难外达 可下之 可攻之 峻下逐水法 3 先后缓急治则 原文 问曰 病者苦水 面目身体四肢皆肿 小便不利 脉之 不言水 反言胸中痛 气上冲咽 状如炙肉 当微咳喘 审如师言 其脉何类 师曰 寸口脉沉而紧 沉为水 紧为寒 沉紧相搏 结在关元 始时尚微 年盛不觉 阳衰之后 荣卫相干 阳损阴盛 结寒微动 肾气上冲 喉咽塞噎 胁下急痛 医以为留饮而大下之 气击不去 其病不除 后重吐之 胃家虚烦 咽燥欲饮水 小便不利 水谷不化 面目手足浮肿 又与葶苈丸下水 当时如小差 食饮过度 肿复如前 胸胁苦痛 象若奔豚 其水扬溢 则浮咳喘逆 当先攻击冲气 令止 乃治咳 咳止 其喘自差 先治新病 病当在后 21 解析 案例式 1 水气病形成过程 年轻时水寒之气结聚下焦 但邪轻体壮未发 中年阳气渐衰 阴寒渐盛 下焦伏饮挟肾气上冲 症见喉咽塞噎 胁下急痛 2 误治误下伤阳变化误吐伤中过利 食饮不节复肿 3 复杂病症治宜先后缓急先治冲气再治咳后治水气本病 阳气虚 水饮不化 面目手足浮肿 四 证治1 风水 1 风水挟热 原文 风水恶风 一身悉肿 脉浮而渴续自汗出 无大热 越婢汤主之 23 解析 风水恶风脉浮一身悉肿 因风致水 风水相激泛溢肌肤而渴 风邪伤津 表邪化热 风邪袭表 表证 风性疏泄续自汗出 热迫汗出肌表无大热无大热但可有轻度发热热随汗泄 治法 发汗行水清热方药 越婢汤麻黄六两生姜三两石膏半斤甘草二两大枣12枚 发汗解表 散水发越水气 清热和中益胃 加减 恶风者 恶风甚者 乃卫阳虚 加炮附子 助阳实表风水加术 水湿太盛 加白术健脾燥湿 2 风水表虚 原文 风水 脉浮身重 汗出恶风者 防己黄芪汤主之 腹痛加芍药 22 解析 脉浮 风邪袭表身重 水湿淫表风水表虚汗出恶风 表虚不固治法 固表利水方药 防己黄芪汤 黄芪一两一分 益气固表防己一两 祛风行水白术七钱半 健脾祛湿 甘草半两 和中生姜四片 大枣一枚 调和营卫腹痛者 肺虚不制木 木无所制而乘土加芍药 缓急止痛利水 利水消肿 助黄芪固表助防己利水 越婢汤与防己黄芪汤鉴别 2 皮水 1 皮水挟热 原文 里水者 一身面目洪肿 其脉沉 小便不利 故令病水 假如小便自利 此亡津液 故令渴也 越婢加术汤主之 5 解析 里水 即皮水脾虚不能运化水湿一身面目洪肿肺气不宣 失于通调其脉沉 水气内盛小便不利 水不下输膀胱 治法 发汗行水 清热除湿方药 越婢加术汤 假令小便自利 此亡津液 故令渴也 倒装 插笔 2 皮水表实 原文 里水 越婢加术汤主之 甘草麻黄汤亦主之 25 解析 里水 病在于里 非外感而来 当见 一身面目洪肿 脉沉等症 治法 越婢加术汤 挟里热 有汗口渴 发汗行水 兼清里热甘草麻黄汤 无里热 无汗口不渴 发汗行水 3 皮水阳郁 原文 皮水为病 四肢肿 水气在皮肤中 四肢聂聂动者 防己茯苓汤主之 24 解析 皮水为病 即第一条 四肢肿 脾病则水湿潴留于四肢皮肤水气在皮肤中四肢聂聂动者 卫阳被郁正邪交争 治法 助卫通阳化气 分消水湿方药 防己茯苓汤防己三两茯苓六两桂枝三两黄芪三两甘草二两 利水通阳利水益气助卫通阳利水益气健脾 防己黄芪汤与防己茯苓汤鉴别 4 皮水厥逆 原文 厥而皮水者 蒲灰散主之 27 解析 水气阻遏阳气厥 四肢厥逆不能达于四肢皮水 见第一条 治法 利水通阳 清热化瘀方药 蒲灰散蒲黄半分 利水消瘀滑石三分 清热利湿 清里热利小便 3 正水与风水 原文 水之为病 其脉沉小 属少阴 浮者为风 无水虚胀者 为气 水 发其汗即已 脉沉者宜麻黄附子汤 浮者宜杏子汤 26 解析 水之为病其脉沉小属少阴浮者为风 风水 肾阳虚 不能化气行水 正水 水发其汗即已脉沉者 兼喘为正水 肾阳虚 发汗温经顾护肾阳脉浮者 兼咳为风水发汗宣肺除风祛水 水气在表 可用汗法 麻黄附子汤杏子汤 4 气分病 1 阳虚阴凝 原文 气分 心下坚 大如盘 边如旋杯 水饮所作 桂枝去芍药加麻辛附子汤主之 31 解析 心下坚大如盘水饮之邪与气结于胃脘边如旋杯病机 寒凝气滞治法 温经通阳 宣散水气 方药 桂枝去芍药加麻辛附子汤麻黄二两附子一枚温经散寒细辛二两桂枝三两生姜三两甘草二两大枣12枚 通阳化气调中 2 脾虚气滞 原文 心下坚 大如盘 边如旋盘 水饮所