烧伤与冷伤B

同学们好,烧 伤Burn,烧伤的致伤因素,热力 火焰 灼热液体 灼热气体 灼热固体电能化学物质 酸 碱 磷放射线,第一节 热力烧伤,定 义,由热力引起的组织损伤统称烧伤,一. 伤情判断,烧伤的伤情判断,烧伤面积的估算烧伤深度的识别吸入性损伤烧伤严重性分度,烧伤面积的估算,中国新九分法手掌法,中国新九分法,成人各部位体表面积(%)的估算,小儿体表面积估算法,烧伤面积手掌估计法,烧伤深度的识别,三度四分法 (红斑性) (水疱性) 浅 深 (焦痂性),正常的皮肤结构,表皮 角化层 颗粒层 棘细胞层 基底层(生发层)真皮 乳头层 网状层附属结构 毛 囊 皮脂腺 汗 腺,浅烧伤,深烧伤,烧伤,烧伤,创面可见粗大树枝状的栓塞血管,烧伤深度分度示意图,烧伤深度的鉴别和转归,吸入性损伤的致伤因素,热力烟雾中的有毒化学物质,吸入性损伤的诊断,燃烧现场相对密闭 呼吸道刺激，炭末样痰 呼吸困难，哮鸣音 面、颈、口、鼻周常深 度烧伤,鼻毛烧焦，声 音嘶哑,烧伤严重性分度 全国烧伤会议 1970年,轻度 面积9%中度 面积10%-29%，或10%重度 总面积30%-49%，或10%-19% 或、不到上述百分比,但有 休克等并发症、呼吸道烧伤、或 较重的复合伤 特重 总面积50%，或20% 或有严重并发症,烧伤诊断的注意事项,面积用整数记录，四舍五入 除总面积外，各度面积分开计算 吸入性损伤另注明，不计面积深度分类是人为的，存在移行深度深度可演进，如碱烧伤、感染 早期估计不易准确，23日后重复核实,二.烧伤病理生理和临床分期,烧伤的病理生理临床分期,急性体液渗出期（休克期） 感染期 修复期,急性体液渗出期(休克期),伤后持续3648小时伤后23小时最急剧，8小时 达高峰，48小时渐趋恢复临床特征： 低血容量休克,感染期,水肿回收期(伤后48小时）创面愈合两个感染峰期： 水肿回收期 (伤后310天) 创面溶痂期 (伤后2- 3周)临床特征：烧伤创面脓毒症,修复期,创面修复期功能修复期,三. 治疗原则,大面积深度烧伤的治疗原则,早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键重视形态、功能的恢复,四.现场急救、转送与初期处理,烧伤的现场急救和转送,迅速脱离热源保护受伤部位 忌用有色药物涂抹！维护呼吸道通畅尽可能就地救治，避免长途转送镇静、镇痛注意复合伤的急救处理,烧伤的初期处理,防治休克必要的创面处理,轻度烧伤的初期处理,清创 浅水疱皮应予保留包扎或暴露疗法,中、重度烧伤的初期处理,及早处理呼吸道烧伤和合并伤立即静脉输液留置导尿，观察尿量、比重、 清创，估算面积、深度，环状焦痂切开 制定第一个24小时输液计划一般采用暴露疗法注射TAT及抗生素,五. 烧伤休克,烧伤休克的临床表现,心率，脉搏细数血压、脉压呼吸浅快少尿、口渴烦躁不安畏冷、肢端凉实验室检查：血液浓缩、低血钠、 低蛋白、酸中毒,烧伤休克的补液治疗,伤后第1个24小时,每1%烧伤面积(、)每公斤体重补液量为1.5ml(小儿2.0ml) 其中: 胶体液 : 电解质液 = 0.5 : 1 广泛深度烧伤者为 0.75 : 0.75 另加生理需要量5%G.S.2000ml,补液速度先快后慢,第1个8小时补入总量的一半,另一半于以后16小时补入。 第2个24小时，胶体和电解质液减半,水分补充仍为2000ml。,、烧伤面积60%、体重50公斤: 第一个24小时补液总量: 60 X 50 X 1.5 + 2000 = 6500ml 胶 体:60 X 50 X 0.5 = 1500ml 电解质液:60 X 50 X 1.0 = 3000ml 水 分: 2000ml,休克期临床观察指标,尿量适宜安静、神志清楚、合作无明显口渴保持血压与脉搏在一定水平呼吸平稳维持CVP于正常水平,六. 烧伤全身性感染,全身性感染仍是大面积烧伤死亡的首要原因!,烧伤全身性感染,常见致病菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 肠道革兰氏阴性菌 真菌 无芽孢厌氧菌临床类型 烧伤创面脓毒症,烧伤全身性感染的主要感染源,创面感染肠源性感染吸入性损伤继发肺部感染静脉导管感染,烧伤全身性感染的诊断,性格改变体温骤升或骤降，波幅较大心率增快呼吸急促创面骤变WBC计数骤升或骤降BUN、肌酐清除率、血糖血培养阳性,烧伤全身性感染的防治,及时纠正休克正确处理创面抗生素的应用和选择营养支持、纠正水电解质紊乱、维护脏器功能 阻断内毒素介导的SIRSMODS!,抗生素的应用时机,体液渗出和“回收”阶段广泛溶痂阶段发生全身性感染广泛手术前后并发其它感染疾患,抗生素的选择,根据细菌学检查结果参照创面和分泌物的性状结合本院的院感调查情况,七. 创面处理,烧伤创面处理的目的,保护创面，减轻损害和疼痛防治感染，及时封闭创面促进创面愈合减少疤痕，最多限度地恢复功能,烧伤创面处理的方法, 烧伤 保护创面，待其自愈 浅烧伤 小面积或肢体 包扎疗法 大面积或会阴部 暴露疗法,深度烧伤 外用抗菌药物 早期切痂或削痂，并 立即植皮,切痂 切除深度烧伤组织达深筋膜平面削痂 削除坏死组织至健康平面,冷 伤Cold Injury,定 义,非冻结性冷伤 冻结性冷伤,冷伤是机体遭受低温侵袭所引起的局部或全身性损伤,非冻结性冷伤,冻疮 战壕足和水浸足（手）,非冻结性冷伤是人体接触10以下、冰点以上的低温，加上潮湿条件所造成的损伤,冻 疮,好发手、足、耳廓及鼻尖，有个体易感性 痒、胀痛 皮肤紫红色斑、丘疹或结节病变，可伴水肿与水疱，表皮可脱落、出血、糜烂或出现溃疡,战壕足和水浸足（手）,多见于战时和长时间暴露于湿冷环境中 局部感觉缺失，复温后出现感觉异常与烧灼样疼痛 水肿、起疱、溃疡，常伴发蜂窝织炎、淋巴结炎甚至组织坏死,预防和治疗,重在预防：防寒防湿保暖，外用防冻疮霜剂 尽早脱离湿冷环境 外用冻疮膏 改善局部与全身循环 预防和控制感染,冻结性冷伤,由冰点以下低温造成的损伤 局部冻伤 全身冻伤(冻僵),病理生理,随着体温，重要脏器功能下降以至衰竭 细胞外冰晶形成，细胞功能障碍 细胞内冰晶形成，细胞死亡 毛细血管内皮破坏，红细胞淤积，导致循环停顿 复温后缺血-再灌注损伤,局部冻伤的分级,（红斑性）伤及表皮，红肿，热、痒、刺痛（水疱性）伤及真皮，红肿明显，水疱形成（腐蚀性）伤及皮肤全层或皮下，创面由苍白变为黑褐色，感觉消失，周围组织红、肿、痛、血性水疱（血栓形成与血管闭塞）损伤深达肌肉、骨骼，甚至肢体坏死。局部表现类似 ,全身冻伤的临床表现,肢体僵硬，意识障碍，呼吸抑制，心跳减弱，心律失常以至呼吸、心跳停止复温复苏后常出现室颤、低血压、休克、肺水肿、肾衰等,急 救,迅速脱离低温环境 局部和全身快速复温 心肺复苏、补液等,局部冻伤的治疗,创面处理 全身治疗,创面处理,保持创面清洁干燥，待其自愈包扎或涂冻疮膏后暴露，有感染者用抗菌药物湿敷 -暴露疗法，坏死组织界限清楚后清创、植皮,全身治疗,抗凝、扩血管、改善微循环封闭疗法或交感神经阻滞术预防感染：TAT、抗生素营养支持,全身冻伤的治疗,