急性肺栓塞病历分享

急性肺栓塞病历分享 中山大学附属第五医院急诊内科陈俊贤 51岁男性 活动后气促3天 2小时前晕厥1次 患者缘于3天前无明显诱因出现胸闷 为心前区持续性闷胀感 活动后症状明显 休息后可缓解 无发热 咳嗽 无胸痛 无恶心 呕吐 无头晕 乏力等不适 未进一步治疗 2小时前患者上2层楼梯后再次出现胸闷 随后出现一过性意识丧失 持续数秒后自行苏醒 现为进一步治疗来我院急诊科就诊 既往史 糖尿病病史6年 目前口服诺和龙 二甲双胍降糖治疗 否认 高血压病 冠心病 等慢性病史 现病史 体格检查 血压 106 70mmHg 脉搏 93次 分 呼吸 24次 分 指尖血氧饱和度92 96 双肺呼吸音粗 右下肺可闻及少量湿啰音 心律齐 约93次 分 各瓣膜区未闻及杂音 绿色渐变简约模板 Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit 辅助检查 血液检验结果 血常规示 白细胞计数12 21x10 9 L 中性粒细胞计数10 19x10 9 L 中性粒细胞百分率83 50 心功能检测示 肌钙蛋白I0 0640 g L NT 前端B型钠尿肽1050 00pg ml D 二聚体2407 00ng ml 血气分析示 修正后酸碱度7 412 修正后二氧化碳分压31 60mmHg 修正后氧分压73 10mmHg 肺动脉CTA 1 右肺动脉主干并双侧上 下肺动脉及其分支栓塞 2 双侧局限肺气肿 伴胸膜下局限纤维化 3 右肺下叶后基底段胸膜下炎性改变 再思考 确诊后应该如何治疗 肺栓塞的病理生理 栓塞部位血流减少或中断 肺动脉高压 右心负荷升高 引起心排量下降 右心压力升高 右室扩张致室间隔左移 左室舒张末期容积减少及充盈减少 主动脉与右室压力阶差缩小及左心室功能下降致心排量减少 体循环血压下降 冠状动脉 脑动脉供血减少 心肌缺血 脑供血不足 急性脑梗 心绞痛 急性冠脉综合征 心功能不全等 绿色渐变简约模板 Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit 危险度分层 绿色渐变简约模板 Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit PESI及sPESI评分标准 治疗一般支持治疗 对于高危肺栓塞患者 如合并低氧血症 可予以低流量鼻导管或面罩吸氧 如合并呼吸衰竭 可予以无创机械通气或经气管插管行机械通气 潮气量一般为6 8ml kg 使吸气末平台压低于30cmH2O 尽量避免气管切开 以免溶栓或抗凝过程中出现局部大出血 对于合并休克或低血压的患者 必须进行血流动力学监测 并予支持治疗 去甲肾上腺素可改善右心功能 提高体循环血压 改善右心冠脉的灌注 肾上腺素可用于合并休克的患者 多巴胺及多巴酚丁胺可用于心指数较低的患者 溶栓治疗溶栓时间窗一般为14日内 但考虑可能存在血栓的动态形成过程 不作严格规定 急性高危肺栓塞患者 如无溶栓禁忌症 推荐溶栓治疗 中高危患者 建议先予以抗凝治疗 一旦出现病情恶化 且无溶栓禁忌症 可予以溶栓治疗 常用的溶栓药物包括rt PA 尿激酶或重组链激酶 急性高危肺栓塞患者如溶栓前需要初始抗凝治疗 推荐首选普通肝素 抗凝治疗一经确诊肺栓塞 应立即予以抗凝治疗 胃肠外用抗凝药物主要包括普通肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠 阿加曲班 比伐卢定等 口服抗凝药物主要包括华法林 利伐沙班 依度沙班 阿哌沙班 达比加群酯等 抗凝疗程至少三个月 溶栓禁忌症 1 参考文