COPD发病机制和诊疗

COPD的发病机制 诊断及分级 GOLD2014解读 COPD的发病机制 分级及诊疗 GOLD 主要内容 COPD定义 疾病负担 诊疗现状 危险因素COPD机制COPD诊断及分级 慢性阻塞性肺疾病 COPD 定义 COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限通常为进展性 与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关 COPD的定义并未使用术语慢性支气管炎和肺气肿 并排除哮喘 可逆性气流受限 临床表现包括 呼吸困难 慢性咳嗽 慢性咳痰 上述症状急性恶化 加重 事件经常发生 COPD的疾病负担 COPD是全球疾病和死亡的主要原因 COPD带来的经济和社会负担巨大且不断增加 未来数十年内 由于全球人口的老龄化和持续暴露于COPD危险因素 预计COPD的患病率和疾病负担会继续上升 研究人群 20 000人 年龄40岁以上COPD的总体患病率为8 2 以性别进行划分 男性的患病率为12 4 女性的为5 1 Zhongetal AJRCCM2007 176 753 760 中国COPD患病率 一项大型 基于人群的调研 中国COPD死亡率 中国慢性病报告 中国疾病预防控制中心 2006 中国卫生统计年鉴2011 2000年 全国死亡人数128万 占总死亡人数的17 6 在中国 COPD被严重诊断不足 在调查中 所有被诊断为COPD的患者中 仅有35 1 的患者以往曾被确诊为肺气肿 哮喘 支气管炎或COPD 提示COPD被严重诊断不足 Zhongetal AJRCCM2007 176 753 760 相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足 RennardS etal EurRespirJ2002 20 799 805 中国COPD患者治疗不足 用药依从性差 约半数患者自行减量或停药 何权瀛等 中国实用内科杂志2009 29 4 354 357 Q35 如果您感觉好和认为不需要时 您会停止药物治疗吗 自行减量 49 否 基因 感染 社会经济地位 老龄化人口 COPD的危险因素 肺成长发育 注 最常见的风险因素是烟草烟雾 主要内容 COPD定义 疾病负担 诊疗现状 危险因素COPD机制COPD诊断及分级 COPD发病机制 慢性炎症增强反应 吸烟 其它刺激物 蛋白激酶 弹性蛋白酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶 肺泡壁破坏 肺气肿 粘液高分泌 CD8 T淋巴细胞 肺泡巨噬细胞 上皮细胞 纤维化 闭塞性细支气管炎 成纤维细胞 单核细胞 中性粒细胞 趋化因子 BarnesPJ MedPrincPract2010 19 330 8 气流受限 COPD中气流受限的机制 COPD急性加重的诱发因素和本质 WedzichaJA370 786 796 主要内容 COPD定义 疾病负担 诊疗现状 危险因素COPD机制COPD诊断及评估 肺功能检查 FEV1和FVC的正常曲线 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 容积 升 时间 秒 FVC 5 FEV1 4LFVC 5LFEV1 FVC 0 8 FEV1 第一秒用力肺活量FVC 用力肺活量 肺功能检查 阻塞性疾病 容积 升 时间 秒 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 FEV1 1 8LFVC 3 2LFEV1 FVC 0 56 正常 阻塞性 FEV1 第一秒用力肺活量FVC 用力肺活量 诊断与评估 要点 如患者有呼吸困难 慢性咳嗽或咳痰 以及COPD危险因素的暴露史 则应考虑COPD的临床诊断 基于以上临床情况 确诊COPD还需要做肺功能检查 若吸入支气管舒张剂后FEV1 FVC 0 70 即可确定存在持续性气流受限 从而确诊COPD FEV1 FVC 第一秒用力肺活量 用力肺活量 确定疾病的严重度 以及疾病对患者健康状况的影响及未来事件 如急性加重 住院或死亡 的风险 并最终指导治疗 COPD的评估 目标 COPD的评估系统 症状评估 评估患者当前的症状水平肺功能评估 评估肺功能异常的程度急性加重风险评估 评估急性加重风险合并症评估 评估合并症的存在 COPD的评估系统 症状评估 评估患者当前的症状水平肺功能评估 评估肺功能异常的程度急性加重风险评估 评估急性加重风险合并症评估 评估合并症的存在 COPD的评估 症状评估采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险评估合并症 采用COPD评估测试 CAT COPD控制问卷 CCQ mMRC 改良英国医学研究理事会 问卷 COPD评估测试 CAT 评估COPD患者健康状况损害情况的单维问卷 包括8个项目 http catestonline org COPD控制问卷 CCQ 评估COPD患者临床控制情况的自我管理问卷 包括10个项目 mMRC问卷 仅仅是一个评估呼吸困难的指标 症状评估的方法 CAT网上下载地址http www catestonline org CAT问卷 CCQ问卷 CCQ网上下载地址http www ccq nl mMRC问卷 柳涛 蔡柏蔷 中国呼吸与危重监护杂志2012 11 1 1 12 COPD的评估系统 症状评估肺功能评估急性加重风险评估合并症评估 GOLD2016 COPD气流受限严重度的分级标准 GOLD2016 基于支气管舒张剂后FEV1 FEV1 第一秒用力肺活量 FVC 用力肺活量 COPD的评估系统 症状评估肺功能评估急性加重风险评估合并症评估 GOLD2014 P12 15 评估急性加重风险 采用急性加重史 急性加重住院史和肺功能检查 评估急性加重风险 若患者 a FEV1 预计值 50 或b 过去一年内发生 2次急性加重或c 过去一年内发生 1次因急性加重住院均提示急性加重风险增加 GOLD2016 FEV1 第一秒用力肺活量 两种常用的急性加重定义方法基于症状vs基于事件 研究显示有 50 的急性加重未被报告目前大部分专家建议两种方法结合使用 可避免漏诊 TrappenburgJCA etal EurRespirJ 2011 37 1260 8 COPD急性加重评估工具 EXACT 问诊需要涉及的内容呼吸系统咳嗽咳痰呼吸困难胸闷其他活动受限疲劳或虚弱心理状态睡眠障碍 LeidyNK etal HealthValue2010 13 8 965 75 JonesPW etal CHEST2011 139 6 1388 1394 EXACT ExacerbationsofChronicPulmonaryDiseaseTool 慢性肺部疾病急性加重工具 COPD的评估系统 症状评估肺功能评估急性加重风险评估合并症评估 GOLD2014 P12 15 评估COPD合并症 COPD患者发生以下疾病的风险升高 心血管疾病骨骼肌功能障碍代谢综合征骨质疏松症抑郁症肺癌 GOLD2014 P10 这些合并症可发生于轻度 中度或重度气流受限患者 并独立影响死亡率和住院率 应积极检查 若存在合并症 应给予合理的治疗 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2014 P13 P15 GOLD2014对COPD综合评估的更新 COPD的综合评估 GOLD2014 P15 16 CAT COPD评估测试mMRC 改良英国MRC呼吸困难指数 如果CAT 10 或mMRC0 1 少症状 A或C 如果mMRC 2或CAT 10 多症状 B或D 如果是GOLD1或2期 而且既往1年没有或只有1次急性加重 而且既往1年没有因急性加重住院 低风险 A或B 如果是GOLD3或4期 或每年有2次或2次以上急性加重 或每年有1次或1次以上因急性加重住院 高风险 C或D 患者现在属于以下4个类别之一 A 少症状 低风险B 多症状 低风险C 少症状 高风险D 多症状 高风险 首先评估症状 其次评估急性加重风险 综合评估 COPD 病情持续进展的慢性疾病 DonaldsonGC Thorax2002 57 847 853SilvermanEK ProcAmThorSoc2007 4 586 590 关于调整治疗方案的思考 治疗一段时间后 症状控制 急性加重次数减少 是否需要继续维持治疗 举例一 CAT 18分属于B组或D组 FEV1 45 预计值 GOLD3级 属于C组或D组既往12个月有3次急性加重 属于C组或D组 该患者评估为D组患者 举例二 CAT 8分属于A组或C组 FEV1 75 预计值 GOLD2级 属于A组或B组既往12个月有2次急性加重 属于C组或D组 评估风险时 根据GOLD分期或急性加重史 选择最高的风险 所以该患者评估为C组患者 COPD的鉴别诊断 GOLD2014 P18 更多的检查项目 胸部X线检查 很少有诊断价值 但可用于排除其他诊断 以及明确重要合并症的存在 肺容量和弥散能力 有助于确定疾病严重程度 但非诊治必需 血氧饱和度和动脉血气分析 可利用脉搏血氧饱和度测试评价患者的氧饱和度以及对氧疗的需求 1 抗胰蛋白酶缺乏症筛查 如果45岁以下的白种人或有明显COPD家族史的患者发生COPD 应进行这项筛查 GOLD2014 P17 更多的检查项目 运动试验 根据自定步伐的步行距离的下降 例如6分钟步行试验 或实验室中的递增负荷运动试验 客观性评估运动能力的损害 这是健康状况损害的有力标志 也是预后的预测因子 综合评分 多种变量 FEV1 根据步行距离或最大耗氧量评估的运动耐力 体重下降幅度及动脉氧分压的下降幅度 可识别死亡风险升高的患者 FEV1 第一秒用力肺活量 GOLD2014 P17 COPD治疗选择 1 从危险因素预防入手 戒烟 宣教 采用尼古丁替代疗法 避免烟雾 鼓励制定全面的烟草控制政策和开展相应的项目 旨在向公众传达清晰 一致和重复宣传不吸烟的信息 职业暴露 强调初级预防的重要性 通过消除或减少工作环境中的各种暴露可以实现 次级预防同样重要 可以通过检测和早期监测来实现 室内和室外空气污染 在通风不良的地方 应采取措施降低或避免因烹饪和取暖而燃烧生物燃料所造成的室内空气污染 体育活动 所有的COPD患者都可从规律的体育锻炼中获益 应鼓励患者进行适量的体育活动 2 COPD稳定期的治疗每一个患者的治疗方案都应该个体化 因为患者症状的严重程度并不一定总是和气流受限的程度相关 还受到其他因素的影响 如急性发作的频率和严重程度 存在呼吸衰竭 合并症 比如心血管疾病 骨质疏松等 以及患者整体的健康状态 治疗COPD的常用药物种类如表5 某类药物的选择应根据药物的可行性和患者的响应 支气管舒张剂 COPD症状管理的核心药物 优先选择吸入治疗 支气管舒张剂可按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状 与增加单药支气管舒张剂的剂量相比 联合使用不同种类的支气管舒张剂可以改善疗效和减少副作用风险 吸入糖皮质激素对于FEV1 60 预计值的COPD患者而言 规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状 提高肺功能和生活质量 并减少急性发作的次数 吸入糖皮质激素治疗与肺炎发生风险增高相关 对于某些患者而言 撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作 不推荐使用吸入糖皮质激素单药进行长期治疗 吸入糖皮质激素 支气管舒张剂联合治疗对于中度至极重度的COPD患者而言 联合使用吸入糖皮质激素和长效 2受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态 减少急性发作等方面均优于其中任何单一药物成分 联合治疗与肺炎风险增高相关 在噻托溴铵的基础上 加入长效 2受体激动剂 吸入糖皮质激素可使患者额外获益 口服糖皮质激素 不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗 磷酸二酯酶 4抑制剂对于既往有急性发作史和支气管炎的GOLD3和GOLD4患者 磷酸二酯酶 4抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数 这一效应同样见于罗福斯特和长效支气管舒张剂联合应用时 尚无关于罗福斯特与吸入糖皮质激素的比较研究 甲基黄嘌呤类药物甲基黄嘌呤类药物的疗效不如长效吸入支气管舒张剂 并且患者耐受性更差 因此在患者能够使用并且负担长效吸入支气管舒张剂的情况下 不做推荐 其他的药物治疗 疫苗 抗菌药 粘液溶解剂 止咳药 血管舒张剂 稳定期COPD患者禁用一氧化氮 不推荐使用血管内皮调节剂治疗合并肺动脉高压的COPD患者 其他治疗 康复治疗 一次有效的康复计划至少应该持续6周以上 持续的时间越长效果越明显 氧疗 对于严重的具有静息状态下低氧血症的患者 长期氧疗 15小时 天 可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率 机械通气支持 对于某类患者 尤其是有日间高碳酸血症的患者 联合使用无创通气以及长期氧疗也许有效 可以提高生存率 但无法改善生活质量 持续气道内正压通气 CPAP 可依改善生存率和减少住院风险 外科治疗 对于上叶为主的肺气肿并且在治疗前运动水平很低的患者 与药物治疗相比 外科肺减容术 LVRS 可以使患者明显获益 对于合适的 特定的 极重度的COPD患者而言 肺移植术能够改善生活质量和功能状态 姑息治疗 终末期护理和临终关怀 COPD疾病的发展规律通常是 患者的症状改善但是健康状态持续下降 急性发作突然发生并且增