住院病案首页填写说明.ppt

住院病案首页填写说明 宜宾市第一人民医院ICU 一 病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结 也是医院统计工作的原始资料 必须按规定逐项填写 要求 详细 清楚 准确 住院医师在病人出院后24小时内填写并签名 病案首页的内容除了自然空项外必须做到有项必填 二 凡栏目中有 应在 填适当数字 栏目中没有可填内容的 填写 或 无 如 联系人没有电话 在电话栏目中填写 或 无 三 医疗付款方式分为 一 社会基本医疗保险 二 公费医疗 三 商业保险 四 自费医疗 五 大病统筹 六 其他 四 职业须填写具体的工作类别 如 公务员 公司职员 教师 记者 煤矿工人 农民等 但不能笼统填写工人 居民等 五 身份证号除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外 住院病人入院时要如实填写身份证号 入院时未填写身份证号的应由主管医师及时补充或注明原因 六 工作单位及地址 指就诊时病人的工作单位及地址 七 户口地址 按户口所在地写 八 转科科别 应标明转科科别和日期 如果超过一次以上的转科 用 连接表示 九 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天 例如 2001年6月12日入院 2001年6月15日出院 计住院天数为3天 十 门 急 诊诊断 指病人在住院前 由门 急 诊接诊医师在住院证上填写的门 急 诊诊断 十一 入院时情况 一 危 指病人生命体征不平稳 直接威胁病人生命 需立即抢救的 二 急 指急性病 慢性病急性发作 急性中毒和意外损伤等 需立刻明确诊断和治疗的 三 一般 指危 急情况以外的其他情况 十二 入院诊断 指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断 十三 入院确诊日期 指明确诊断的具体日期 十四 出院诊断 指病人出院时医师所做的最后诊断 一 主要诊断指本次医疗过程中对身体健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长的疾病 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 二 其他诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其他诊断 十五 医院感染名称 指在医院内获得的感染疾病名称 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染 当医院感染成为主要治疗的疾病时 应将其列为主要诊断 同时在医院感染栏目中还要重复填写 但不必编码 十六 病理诊断 指各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 十七 损伤 中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 如 以外触电 房屋着火 公路上汽车翻车 误服青霉素 不可以笼统填写为车祸 损伤等 十八 治愈 是指疾病经治疗后 疾病症状消失 功能完全恢复 当疾病症状消失 但功能受到严重损害 只计好转 如 肝癌切除术 胃毕 式切除术 如果疾病症状消失 功能只受到轻微的损害 仍可以计为治愈 如 胃 息肉 病损切除术 十九 好转 是指疾病经治疗后 疾病症状减轻 功能有所恢复 二十 未愈 是指疾病经治疗后未见好转 无变化 或恶化 二十一 死亡 包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者 二十二 其他 包括入院后未进行治疗的自动出院 转院以及因其他原因而离院的病人 二十三 ICD 10 指国际疾病分类第十版 二十四 药物过敏 须用红笔填写具体的药物名称 无具体药品时应填写 未发现 二十五 HbsAg 乙型肝炎表面抗原 二十六 HCV Ab 丙型肝炎表面抗体二十七 HIV Ab 获得性人类免疫缺陷病毒抗体 二十八 血型和 或RH因子未知者应填写 未查 二十九 输血反应 指输血后一切不适的临床表现 三十 诊断符合情况 一 符合 指主要诊断完全符合或基本符合 存在明显的相符或相处之处 当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时 计为符合 二 不符合 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合 三 不肯定 指疑诊或以症状 体征 检查发现代替诊断 因而无法做出判别 四 临床与病理 临床指出院诊断 出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下 出院主要诊断为肿瘤 无论病理诊断为良 恶性 均视为符合 出院诊断为炎症 无论病理诊断是特异性或非特异性感染 均视为符合 病理诊断与出院诊断前三项诊断中之一相符计为符合 病例报告未作诊断结论 但其描述与出院前三项诊断相关为不肯定 三十一 抢救 指对具有生命危险 生命体征不平稳 病人的抢救 每一次抢救都有特别记录和病程记录 包括抢救起始时间和抢救经过 无 抢救记录 者不计算抢救次数 抢救成功次数标准 一 危 急重患者的连续性抢救 使其病情得到缓解 按一次抢救成功计算 二 经抢救的病人 病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救 按第二次抢救计 三 如果病人由数次抢救 最后一次抢救失败而死亡 则前几次抢救计为抢救成功 最后一次为抢救失败 四 慢性消耗性疾病患者的临终前救护 不按抢救计算 三十二 签名 一 医师签名要能体现三级医师负责制 三级医生指住院医师 主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 在三级医院中 病案首页中 科主任 栏签名可以由病区负责医师代签 其他级别的医院必须由科主任亲自签名 如有特殊情况 可以指定病区的负责医师代签 三级医生均需在首页签名 一级医生指住院 进修医师 二级医生指主治医生 三级医生指科主任或主 副主 任医生 每一级别均应有一位医生签名 如果该病历无主治医生签名 则三级医生可在主治医生栏目中代签名 同样 如果该病历中无一级医生签名 则二级主治医生可在住院医生栏目中代签名 二 编码员 指负责病案编目的分类人员 三 质控医师 指对病案终末质量进行检查的各病区医师 四 质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士 五 日期 由质控医师填写 三十三 手术 操作编码 指ICD 9 CM3的编码 三十四 手术 操作名称 指手术及非手术操作 包括 诊断及治疗性操作 名称 三十五 麻醉方式 如 全麻 局麻 硬膜外麻等 三十六 切口愈合等级 三十七 随诊 指需要随诊的病历 由医师根据情况指定并