病历书写规范PPT课件

1 病历书写规范 2013版 培训 2014年4月 2 基本要求 1 日期记录格式 统一采用公历制 使用阿拉伯数字书写 如 2014 4 1或2014年4月1日2 时间记录格式 统一采用24小时计时制3 抢救记录补记格式 要按照补记时间书写 但抢救记录中必须记录开始抢救时间 具体到分钟 3 特殊检查 特殊治疗 手术 临床实验性检查和治疗等 应当由患者本人 授权人签署知情同意书 4 知情告知范围 病情变化时 如病危 病重各种手术 有创操作麻醉方式 风险等内容特殊治疗 特殊检查 是指有一定危险性 可能产生不良后果的检查和治疗 由于患者体质特殊或者病情危重 可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗 大期或大剂量使用激素 化疗方案 透析治疗 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 如MRI 自费项目贵重药品 高值耗材 5 输血及血液制品 如白蛋白等可签署一个疗程的知情同意书 注明每日输注的品种 剂量和疗程 拒绝检查 治疗出院注意事项的告知及自动出院患者的告知其他事项 如死亡患者 家属应签署是否进行尸检的知情同意书 特殊情况时 如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录 6 违反医疗告知义务应承担的法律责任 侵权责任法 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 口头告知 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 书面告知 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 此情形侵犯了患者的知情选择权 不需要对患者的损害后果与医疗行为是否有因果关系进行鉴定 7 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的监护人签字并签署授权委托书 法定代理人或监护人在本次治疗过程中多人行使授权时 应一并在委托书中签字 有手印的地方一定要按手印 8 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 无法即不能 不包括 不愿意 拒绝 商量或考虑等 9 住院病历 10 住院首页 不能空项 漏项 无可填写内容的 应书写一横杠 户口地址 如是农村的要具体到 村 如是城镇的要具体到小区 街道 楼号 单元号 门牌号 邮政编码尽量采集并正确填写门 急 诊诊断 指患者在住院前 由门 急 诊接诊医师在住院通知单上填写的门 急 诊诊断 11 入院病情 指对患者入院时病情评估情况 将 出院诊断 与入院病情进行比较 按照 出院诊断 在患者入院时是否已具有 分为 1 有 2 临床未确定 3 情况不明 4 无 根据患者具体情况 在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 1 有 对应本出院诊断在入院时就已明确 例如 患者因 乳腺癌 入院治疗 入院前已经钼靶 针吸细胞学检查明确诊断为 乳腺癌 术后经病理亦诊断为乳腺癌 2 临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定 或入院时该诊断为可疑诊断 例如 患者因 乳腺恶性肿瘤不除外 乳腺癌 或 乳腺肿物 入院治疗 因确少病理结果 肿物性质未确定 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 3 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明 例如 乙型病毒性肝炎的窗口期 社区获得性肺炎的潜伏期 因患者入院时处于窗口期或潜伏期 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断 4 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目 例如 患者出现围手术期心肌梗死 12 病历书写时限性1 病历各项记录完成时限 1 入院记录 再次入院记录 出院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 转科记录 交接班记录 手术记录 死亡记录应于患者入院 出院 死亡 转科 术后及主管医师交接班后24小时内完成 2 首次病程记录在入院8小时内完成 3 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成 4 有创诊疗操作记录应当在操作结束后即刻完成 5 术后首次病程记录在手术结束即刻完成 6 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场 并在会诊结束后即刻完成会诊记录 13 7 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成 8 对病危患者应当根据病情变化随时书写完成病程记录 记录时间应当具体到分钟 至少每天完成1次记录 9 对病重患者 至少每2天完成1次病程记录 10 对病情稳定的患者 至少每3天完成1次病程记录 2 病程记录中上级医师查房时间记录 1 患者入院第二天内应当有主治医师首次查房记录 2 患者入院第三天内应当有主任 副 医师或科主任首次查房记录 3 对于入院即抢救病危重患者 入院24小时内应有上级医师查房记录 4 上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定 一般病危患者每天 病重患者至少每2天 病情稳定患者至少每周有1次查房记录 5 术前 术后至少有一次上级医师和第一术者查房记录 14 入院记录书写规范及要求 15 入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师 包括在本院办理正规进修手续的进修医师 书写完成 16 入院记录的内容 患者一般项目主诉现病史既往史个人史婚姻史月经及生育史 家族史体格检查专科检查辅助检查初步诊断医师签名和时间 17 主诉 主诉在一般项目的下一段另起一行书写 不要和一般项目混在一个段落 18 现病史内容 发病情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状发病后诊疗经过及结果睡眠和饮食等一般情况的变化鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 19 发病情况 记录发病的时间 地点 发病缓急 前驱症状 可能的病因或诱因 主要症状特点 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间及程度 20 病情的发展与演变 包括病情是持续性还是间歇性发作 是进行性加重还是逐渐好转 缓解或加重的因素以及演变发展情况等 21 伴随症状 记录各种伴随症状出现的时间 特点及其演变过程 各种伴随症状之间 特别是与主要症状之间的相互关系 22 记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 23 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 包括药物的名称 剂量及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 24 发病以来的一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 25 凡与现疾病相关的病史 虽年代久远亦应在此部分进行描述 26 与本次住院诊疗无紧密关系的情况 仍需治疗的其他疾病 可在现病史后另起一段或在既往史中记录 不需治疗又与本次疾病无关的情况 无需记录 27 既往史 既往的一般健康状况 疾病史 传染病史 疾病名称要挂 号 预防接种史 药物及其他过敏史 手术 外伤及输血史 系统回顾有无特殊 28 个人史 出生地及长期居留地 有无血吸虫病疫水接触史 是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况 生活习惯 有无烟 酒 药物 麻醉毒品等嗜好及其用量和年限 职业和工作条件 有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 冶游史 有无婚外性行为 有否患过下疳 淋病 梅毒史等 29 婚姻史 记录婚姻状况 如未婚 已婚 离异或丧偶 再婚 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等情况 月经史 生育史 女性患者应记录患者的月经情况及生育等情况 30 家族史 父母 兄弟 姐妹及子女的健康情况 有否与患者患同样的疾病 如已死亡 应记录死亡原因及年龄 家族中有无结核 肝炎 性病等传染性疾病 有无家族性遗传性疾病 如糖尿病 血友病等 31 体格检查 应当按照系统循环进行书写有鉴别意义的阳性或阴性体征都应详细描述 部分病历记录的过于简单 如肺炎的患者 不能笼统地写 双肺可闻及干湿性啰音 应该对啰音的部位 时相等做详细描述 32 辅助检查 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查日期顺序记录检查结果如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称 检查号及检查时间 33 诊断 初步诊断 上级医师审签 修正诊断 主治医师以上资质医师书写 补充诊断 主治医师以上资质医师书写 出院诊断 上级医师亲自书写 34 首页 出院志 入院记录的出院诊断要一致 比如个别病历中分别使用了 创伤性脑出血 脑出血 脑出血术后 前后不统一 35 再次或多次入院记录 再次或多次入院记录是指患者因患同一种疾病 旧病复发 再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录新发疾病住院 则按入院记录的要求书写 不写再入院记录 并将过去的住院诊断列入既往史 36 入院不足24小时 不足24小时出院的 应书写 24小时内入出院记录 专页不足24小时死亡的 应当书写 24小时内入院死亡记录 专页不能以 首次病程记录 代替 37 病程记录 患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义分析 包括收到的 危急值报告 结果 收到后的分析记录 上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见 38 所采取的诊疗措施及效果输血及血液制品的原因 目的 输注成分 血型 数量 输注过程观察情况 有无输血反应 不同输血方式的选择与记录 输注效果评价 医嘱更改及理由 医嘱变化在病历中要有体现 向患者及其监护人告知的重要事项等 39 重要检查一定要做到 医嘱 病程记录 报告单 一致 40 什么时候做病情评估 首次病程记录危重患者病情发生变化时手术前 后 术前及术后3天内各1次出院前应做病情评估 自动离院患者要记录其不符合出院的情况并留签字 不能写上级医师 同意 患者出院 否则应视为遵医嘱出院 下达医嘱写 自动出院 不写 今日出院 入 出ICU的患者监测和治疗前后应有危重程度评分 暂无 41 病情评估的形式 病情评估如不涉及医患沟通内容 可以采取病程记录形式书写 不用患者签字 如遇到病重 病危及其他情况时 需下达病危 重通知书或其他告知书 体现医患沟通内容 需要患者或代理人签字 42 首次病程记录 首次病程记录 是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录 应当在患者入院8小时内完成实习 试用期医务人员和进修医师均不能书写 首次病程记录内容包括病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划等 43 首次病程记录 病例特点 不能照搬现病史内容 应对病史 症状 体征和辅助检查结果分析 归纳 整理 写出病例特点 包括阳性发现和有鉴别意义的阴性症状和体征 初步诊断 本次住院诊疗的主要疾病诊断 44 诊断依据 1 不能简单说 根据患者病史 症状 体征及辅助检查结果诊断为 2 第一诊断需要单列 有充足的诊断依据 其他诊断如诊断依据相同或相似 可以一并列出 45 鉴别诊断 如遇到疾病诊断非常明确的情况 诊断明确的同一种疾病 反复住院患者 如癌症术后化疗 烧伤 唇裂 腭裂 等 可以写为 根据 病史 进行 治疗 病理诊断为 因此诊断明确 不能书写 诊断明确 无需鉴别 诊疗计划 根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施 内容包括护理等级 饮食情况等 入院后需进行的主要检查检验名称 目的 治疗的主要药物的种类名称及目的等 46 上级医师查房记录 格式 XXX XXX如果暂时无主治医师时 副高以上职称医师应代替主治医师首次查房同一份病历中三级医师的身份不能反复串换 记录可以自己写 也可以是下级医师或实习医师书写 上级医师审签 47 上级医师查房记录内容 查房医师的姓名 专业技术职务补充的病史和体征 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断的分析及诊疗计划 如写出下一步检查的内容 用药的更改 病情观察的内容等三级医师查房内容不能雷同 要体现出三级医师水平的高低 48 日常病程记录 资质 进修医师 实习医务人员或试用期本院医师书写的 由在本院注册的执业医师审阅 修改 签名 49 记录时间及次数 1 病危患者至少每天记录1次 病情变化随时记录 记录时间具体到分钟 2 病重但病情稳定者 至少2天记录1次病程记录 3 对普通患者且病情稳定者 至少3天记录1次病程记录 50 4 手术患者记录次数 在术前1天有手术医师查房记录术后当日有参加手术医师完成的查房记录术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录 51 5 所有患者 自动离院者除外 出院前一天应有上级医师查房 并签字 的病程记录 内容包括 1 下达出院医嘱人员姓名 职称 2 患者一般情况如生命体征T P R Bp 饮食 大小便情况 伤口愈合情况等 3 对患者诊治过程和治疗效果的简单总结 4 对患者出院后应注意事项和复诊要求 如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求 必要时让患者或家属签字 52 6 自动出院患者应有出院当天的病程记录 如果记录了上级医师 同意出院 应视为 遵医嘱出院 自动出院应在谈话记录 自动出院或转院告知书 中做病情评估并由患者或授权人签字 53 病程记录的重点内容 症状 体征变化分析 辅助检查结果及分析 用药指证分析 特别是抗菌药物 激素类药物等使用指证分析 治疗措施更改及原因 输血及血液制品的目的 品种 数量及有无输血反应等情况 持续检查的指征或原因 54 诊断完善 上级医师的诊断和处理意见 病情发展变化的评估情况 向家属交代病情及家属意见 其他事宜 55 疑难病例讨论记录 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录疑难病例讨论记录普通病人入院一周内 危重病人入院后三天内不能确诊的或疗效不确切的病例 科室应举行讨论会 56 交 接 班记录 患者的经治医师发生变更时 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录 57 转科记录 包括转出记录和转入记录 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成并且所有上级医师该签名的文书应签署完整 转科记录未完成的 转入科室可以拒接接收病人 病人病情紧急情况下 转科记录未完成可先转病人紧急处置 但转出科室必须在病人转出24小时内完成的本科所有文书 包括上级医师签名 阶段小结 住院时间超过一个月时书写 不能代替当天的病程记录 58 抢救记录 是指患者病情危重 采取抢救措施时作的记录 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 内容包括病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等 记录抢救时间应当具体到分钟 有参加抢救最高职称医师签名 有抢救医嘱 有病重病危通知 一般同时有抢救处置 发放病重病危通知一般应有抢救记录 如手术科室注意出现手术并发症 各种原因导致术中大出血 病人病情存在加重倾向 需要紧急处置应是抢救行为 59 有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断 治疗性操作 如胸腔穿刺 腹腔穿刺等 的记录 应当在操作完成后即刻由操作医师书写 60 会诊记录 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时 分别由申请医师和会诊医师书写的记录 会诊记录应另页书写 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况 申请会诊的理由和目的 申请会诊医师签名等 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场 并在会诊结束后即刻完成会诊记录 会诊记录内容包括会诊意见 会诊医师所在的科别或者医疗机构名称 会诊时间及会诊医师签名等 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况 61 手术患者 术前小结 是指在患者手术前 由经治医师对患者病情所作的总结 内容包括简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 并记录手术者术前查看患者相关情况等 本院上级医师必须审签 62 术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大 手术前在上级医师主持下 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论 讨论内容包括术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 参加讨论者的姓名及专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见 讨论日期 记录者的签名等 术前讨论应有本科室护长或责任护士 麻醉科医护参加 63 麻醉术前访视记录 属于风险评估的记录 包括患者一般情况 简要病史 与麻醉相关的辅助检查结果 拟行手术方式 拟行麻醉方式 麻醉适应证及麻醉中需注意的问题 术前麻醉医嘱 麻醉医师签字并填写日期 麻醉术后访视记录 患者一般情况 麻醉恢复情况 清醒时间 术后医嘱 是否拔除气管插管等 如有特殊情况应详细记录 麻醉医师签字并填写日期 64 手术记录一般由术者完成 特殊情况下由第一助手书写时 但应有手术者审查签名 麻醉记录 术后首次病程记录 是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录 65 病重 病危 患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重 病危 患者住院期间护理过程的客观记录 病重 病危 患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写 采取中医护理措施应当体现辨证施护 66 病危 重 通知书 是指因患者病情危 重时 由经治医师或值班医师向患者家属告知病情 并由患方签名的医疗文书 内容包括患者姓名 性别 年龄 科别 目前诊断及病情危重情况 患方签名 医师签名并填写日期 一式两份 一份交患方保存 另一份归病历中保存 术中大出血 生命体征明显异常并给予相应的药物或处置后好转 虽然术后平稳 最好应在术中或术后下病重 病危 通知 67 出院记录 在患者出院前24小时内完成 因患方原因当日或紧急出院时应予出院后24小时内完成入院情况 应包括主诉 查体 有价值的辅助检查资料 有意义的既往史 诊治经过 入院诊断 上级医师首次查房所确定的诊断 而非初步诊断 诊断依据 重要手术操作 治疗原则 重要的治疗措施及转归 出院诊断 出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致 对诊断不清的 把最可能的诊断依次列出打 号 68 出院医嘱 包括出院后患者在饮食 休息 康复等方面需要注意的事项 出院后用药的具体名称 剂量 用法 是否需要随诊 什么情况下随诊 随诊时间 定期复诊的具体内容 如拔除留置管等 69 死亡记录 应当在患者死亡后24小时内完成 诊疗经过重点记录病情演变 抢救经过 记录死亡时间应当具体到分钟 死亡时间在病历中应一致 70 死亡病例讨论记录 患者死亡一周内 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 死亡病例讨论记录必须有主持人审签 内容要有逻辑性 71 涿鹿县中医院病历书写质控管理目标 一 总体目标环节病历优级 85 良级病历 5 劣级 不合格病例 为0 终末病历甲级率 90 乙级病历 10 丙级病历为0 住院病历3个工作日内归档率 90 72 涿鹿县中医院病历书写质控管理制度 病历质量全程监控流程 一 基础教育质量控制 二 环节质量控制病历环节质量控制是从源头上把好病历质量 是病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键 1 科室各级医务人员要严格按照病历书写基本规范的要求书写 严格执行首诊负责制 三级医师查房负责制 危重病人抢救制度 疑难危重病历讨论制度 术前讨论等核心制度 在规定时限内及时完成病历的书写 打印 签字等内容 出院病历应由三级医师 质控员 科主任检查合格后送达病案室 归档后的病案内容任何人不得随意更改 2 科主任应重视病历质量管理工作 科室病历书写质控小组负责本科室所有病历的日常监控 及时发现问题并纠正 3 质控科定期或不定期检查各科室病历质量 发现病历存在缺陷及时督促整改 指导科室病历书写质控小组开展质量管理工作 73 涿鹿县中医院病历书写质控管理制度 三 终末质量控制1 各科室病历书写质控小组每月自检本科全部出院病历 至少重点点评一份病历 对二 三级质控组织反馈及自查中存在问题 科室定期召开讨论会 制定整改措施 不断改进病案质量 2 病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级 将存在问题登记到 病案质控记录本 上 并及时通知责任人 责任人在接到病案室电话通知后 应在3个工作日内完善 病历完善后交病案室质控员二次检查合格后方可归档 病案室每月10日前负责汇总终末病案质控情况报质控科 3 病案质量管理委员会委员每月抽查上月归档各科室病历 每月5日前将终末病案质控情况汇总到质控科 4 医院每月对各科室的病案书写质量 整改情况进行反馈 提出整改意见 并按相关规定进行处罚 74 抗菌药物使用相关规定 治疗性应用预防性应用 75 抗菌药物治疗性应用的基本原则 基本原则 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物选用原则 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前 可综合分析推断最可能的病原菌 先给予抗菌药物经验治疗 获知细菌培养及药敏结果后 对疗效不佳的患者调整给药方案 76 疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异 一般宜用至体温正常 症状消退后72 96小时 特殊情况 妥善处理 联合应用要有明确指征 单一药物可有效治疗的感染 不需联合用药 参见卫计委相关文件 77 抗菌药物预防性应用的基本原则 内科及儿科 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病外科手术预防用药基本原则 根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用抗菌药物 78 清洁手术 手术野无污染 通常不需预防用抗菌药物 下列情况时可考虑预防用药 手术范围大 时间长 污染机会增加 手术涉及重要脏器 异物植入手术 高龄或免疫缺陷者等高危人群 清洁 污染手术 污染手术需预防用抗菌药物 术前已存