对比剂肾病(裴)6-29ppt课件

江苏省人民医院裴小华 对比剂肾病 contrastinducednephropathy CIN 主要内容 CIN的定义及危害CIN的影响因素及发病机制CIN的临床表现及诊断标准CIN的预防及治疗 主要内容 CIN的定义及危害CIN的影响因素及发病机制CIN的临床表现及诊断标准CIN的预防及治疗 CIN的定义 目前尚无统一的CIN定义最常用的定义 应用对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0 5mg dl 44 2 mol l 或比基础值升高25 CIN的SCr值变化过程 48h 72h达到高峰7 10天内恢复正常 MorcosSK ClinRadiol 2004 59 381 389 CM给药 PCI相关CIN的发生率 CIN的危害 医源性AKI的第三位常见原因 Houetal AmJMed1983 Nashetal AmJKidneyDis2002 25 的CIN患者遗留肾功能不全延长住院时间增加医疗费用发生CIN的病死率比未发生CIN的病死率高出4倍 LevyEM ViscoliCM HorwitzRI JAMA 1996 275 1489 1494 PCI术后CIN患者远期死亡风险增加 Circulation 2002 105 2259 2264 PCI术后存活者随访4年的生存率曲线 主要内容 CIN的定义及危害CIN的影响因素及发病机制CIN的临床表现及诊断标准CIN的预防及治疗 CIN的影响因素 对比剂的渗透压 粘度风险因素 对比剂的分类 1870 2130 HOCM IOCM 290 290 Blood 2000 渗透压 HOCM 高渗对比剂 LOCM 低渗对比剂 IOCM 等渗对比剂 0 500 1000 1500 2500 mOsm kgH2O 低渗对比剂 LOCM 是目前PCI常用对比剂 渗透压仍然高达人体血液的两倍 其化学成分仍会对组织产生毒性作用等渗对比剂 IOCM 的渗透压与血液相同 常用于高危患者的PCI治疗 渗透压 血容量过多 不适 血管扩张 温热感 细胞形态学改变 发冷 血管内皮滲透性改变 疼痛 1 PeppersM SeminRadiolTechnol 1995 3 164 172FigureadaptedwithpermissionfromFischerHW Radiology 1968 91 66 73 冠状动脉血管造影 伴或不伴PCI 的患者中观察到的结果使用等渗的威视派克 CIN的发生率明显低于使用低渗的碘克酸 分别为7 9 和17 0 p 0 021 1 RECOVER研究 升高SCr 25 或 0 5mg dl1 JoS Hetal JAmCollCardiol2006 48 924 30 NEPHRIC研究 主要终点 术后第3天SCr峰值升高 0 5mg dL和 1mg dL Fisher精确检验AspelinPetal NEnglJMed 2003 348 491 499 风险因素 MehranRetal JAmCollCardiol 2004 44 1393 1399 风险量表 CIN的发病机制 主要内容 CIN的定义及危害CIN的影响因素及发病机制CIN的临床表现及诊断标准CIN的预防及治疗 CIN的临床表现及诊断标准 Scr的升高 在排除其他影响肾功能的因素后 应用对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0 5mg dl 44 2 mol l 或比基础值升高25 尿量 多为非少尿型 但少部分为少尿型 且无法逆转 无法摆脱透析尿沉渣 ATN 颗粒管型 上皮细胞肾小管功能受损 尿NAGRBP尿蛋白电泳 小分子蛋白比例尿常规 尿比重尿渗透压 CIN的鉴别诊断 胆固醇栓塞综合征 发生于粥样硬化斑块的病人 斑块脱落 胆固醇析出 表现为皮肤网状青斑 一过性嗜酸性粒细胞增多 病程长 肾功能不易恢复 造影可能诱发 病情轻重不一 鉴别点 肾功能减退通常出现在注射对比剂1周后急性肾功能衰竭急性间质性肾炎急性肾小管坏死 主要内容 CIN的定义及危害CIN的影响因素及发病机制CIN的临床表现及诊断标准CIN的预防及治疗 2009年ACC AHA 美国心脏病学会 美国心脏协会 STEMI及PCI指南 建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病 CKD 患者 在血管造影时推荐等渗对比剂 碘克沙醇 或除碘沙葡胺 ioxaglate 和碘海醇 iohexol 之外的低渗对比剂 JAmCollCardiol 2009 54 2205 2241 1 对比剂种类选择 2009年 对比剂肾病中国专家共识 2010年中国 冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识 中国对比剂专家共识委员会也得出相同结论 2 对比剂的剂量选择 重复注射 72小时 CIN的发生率升高用量大 100ml CIN发生率高eGFR很低 30mL min 的患者中30mL对比剂可以导致透析对比剂总量最好控制在300 400ml以内 并充分的水化 患者体重 kg X5ml血清肌酐 mg dL 肾功能不全最大推荐对比剂用量 Cigarroa公式 3 风险评估 评估GFR是预防CIN的重要方法GFR或公式估算的GFR能较准确反映肾功能推荐使用CKD EPI公式或本项目组改良 创建的公式估算eGFR 3 风险评估 评估GFRCIN共识工作委员会建议 对所有患者在使用对比剂之前均应计算eGFR值针对紧急情况 2009年 对比剂肾病中国专家共识 提出 如获益大于等待的风险 同意在未评估肾功能情况下进行操作 MehranRetal JAmCollCardiol 2004 44 1393 1399 3 风险评估 4 治疗 水化 住院患者 术前12h持续至术后6 24h静脉给予等渗晶体液 0 5 1 5ml kg h 非住院患者 术前3 12h至造影后12h心功能受损病人视病情而定口服水化保持尿量75 125ml h 4 治疗 药物治疗 目前尚无证据表明某类药物能有效预防CIN应在术前至少24h停用双胍类 非甾体类抗炎药 尽量不用袢利尿剂2010年ESC最新PCI指南将他汀作为预防CIN的IA类推荐 4 治疗 血液净化 2010年 冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识 血液滤过 中国肾脏病学 连续性血液净化 CVVH 血液净化方式选择 虽能清除60 90 的对比剂 但HD不能降低高危患者发生CIN的风险 可能与血流动力学不稳定 低血压 低血容量 肾血管收缩ClinNephrol 2003 60 3 176 82CIN发生率 预防性HD组 16 4 明显高于单纯水化组 7 2 CanJCandiol2008 24CVVH组 5 明显低于单纯水化组 50 NEnglJMed 2003 349 14 1333 40 HD Renalreplacementtherapiesforpreventionofradiocontrast inducednephropathy asystematicreview RESULTS RCINincidencewas23 3 intheRRTgroupand21 2 inSMT RRTdidnotdecreaseRCINincidencecomparedwithSMT riskratio RR 1 02 95 confidenceinterval CI 0 54 1 93 however intertrialheterogeneitywashigh Insensitivityanalyses limitingtoonlyHDstudiessignificantlyreducedheterogeneity HDappearedtoincreaseRCINrisk RR1 61 95 CI 1 13 2 28 andhadnoeffectonneedforpermanentRRTorprogressiontoend stagerenaldisease RR1 47 95 CI 0 56 3 89 CONCLUSION Inthisupdatedmeta analysis pe