（医学PPT课件）规范病历书写提高医疗质量

医疗质量持续改进防范医疗风险 1 质量 重心 安全 医疗质量 qualityofmedicaltreatment 指医疗预防机构的工作质量 一般从医务人员的技术水平 医疗效果和工作质量等方面来衡量 2 名词解释 医疗安全 Safetyintreatment MedicalSafety 患者在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理 机体结构或功能上的障碍 缺陷或死亡 即可谓安全 3 名词解释 医疗不安全一般被认为 患者在医院医疗过程中 凡是由于医疗系统的低能状态或医院管理过失等医院原因 造成患者在允许范围以外的生理 机体结构或功能上的障碍 缺陷 死亡 均属不安全 4 名词解释 医疗质量的要素 Elementofmedicalquality 1 组织 人员保证 机构和人员的组织配备 职责和思想作风 2 技术保证 医学知识和经验 技术熟练程度 3 信息保证 规章制度 技术标准的完善和贯彻执行程度 4 物资保证 药品 器材 物资供应保证的程度 5 设备保证 设备的先进和完好程度 6 时限保证 治疗处理观察的及时性 5 卫生机构 医院等级评审医院管理年医院质量万里行等活动目的 以医疗质量 医疗安全为中心努力改变医疗安全中存在的缺陷 保障患者的医疗安全 6 政策法规 卫生部制定有关的法规 管理制度 条例 办法 从依法管理的高度提出了医疗机构必须提高医疗质量 保证患者医疗安全 如 1 13项核心制度 2 手术准入制度 核对制度 3 病历书写基本规范 4 电子病历基本规范 5 输血管理制度 6 医院处方点评管理规范 试行 7 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 7 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 明确抗菌药物临床应用管理责任制开展抗菌药物临床应用基本情况调查建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系严格落实抗菌药物分级管理制度加强抗菌药物购用管理抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 8 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测严格医师和药师资质管理落实抗菌药物处方点评制度建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度严肃查处抗菌药物不合理使用情况 9 加强抗菌药物购用管理 三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种 处方组成类同的复方制剂1 2种 三代及四代头孢菌素 含复方制剂 类抗菌药物口服剂型不超过5个品规 注射剂型不超过8个品规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规 10 法律 法规 侵权责任法 医疗质量医疗安全的重要性 病历书写基本规范 规范医疗行为 投诉管理办法 对病历 病案新要求监督医疗质量 医疗安全 11 强调落实十三项核心制度的执行力 首诊负责制度 三级医师查房制度 分级护理制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 技术准入制度 临床输血管理制度 12 手术 操作的准入制度 规定不同级别的医师可以做哪类级别的手术 操作 严格遵守手术 操作的适应征 禁忌征 此制度是保证医疗安全 医疗质量的强制性做法 也是医疗质量管理的底线 警示案例 北大医院事件 13 危重患者抢救制度 抢救方式与成功率 参加抢救的医务人员职称 技术熟练度 采取的方式 提出的建议 都与成功率有关 上级医师要参与危重患者的抢救 质量与安全在抢救中十分突出 警示案例 南京儿童医院 北大医院 14 全面告之制度 患者 家属有许多被法律授予的权力 医师通过告之来表达出患方的权力 医方的义务 这是极为重要的工作 告知文件是其它任何文件无法代替的 既考验了医师的法律观念 更重要的是医师对疾病 手术可能产生的并发症 副损伤及出现问题后处置能力的认识是否深刻 患者对医疗行为的监督 15 医用耗材 器械 设备使用和认知 使用指征质量安全无菌安全安全管理警示案例 透析病人 丙肝与患者医疗安全密切相关 16 患者安全目标 17 目标一 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性 对就诊患者施行唯一标识 医保卡 新型农村合作医疗卡编号 身份证号 病案号等管理 在诊疗活动中严格执行 查对 制度 确保对正确的患者实施正确的操作 实施有创诊疗活动前 实施医师必须向患者或家属告知 完善关键流程 急诊 手术室 病房 ICU 产房 新生儿室之间流程 的患者识别措施 使用 腕带 作为识别患者身份的标识 重点是急诊 病房 手术室 新生儿室等科室 以及意识不清 语言交流障碍的患者等 职能部门要落实其督导职能 并有记录 18 目标二 规范特殊药物的管理提高用药安全 严格执行麻醉药品 精神药品 放射性药品 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度 对高浓度电解质 易混淆的药品有严格的储存和识别要求 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序 并由转抄和执行者签名确认 建立药品安全性监测制度 执行临床药师制 19 目标三 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 做到正确执行医嘱 按规定开具完整的医嘱或处方的要素 在实施紧急抢救的情况下 必要时可口头下达临时医嘱 护士应对口头临时医嘱完整重复确认 在执行时双人核查 事后及时补记 收到非书面患者 危急值 或其它重要的检查 验 结果时 收到者必须规范 完整 准确地记录患者识别信息 检查 验 结果和报告者的姓名与电话 复述确认无误后方可提供医师使用 20 目标四 严格防止手术患者 手术部位及术式发生错误 择期手术的各项术前与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱 有手术部位识别标识制度与可执行的工作流程 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 21 目标五 严格执行手卫生 落实医院感染控制的基本要求 按照手卫生规范 正确配置有效 便捷的手卫生设备和设施 为手卫生提供必需的保障与有效的监管措施 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生 六步法 程序洗手 22 目标六 建立临床实验室 危急值 报告制度 危急值 是表示危及生命的检查 验 结果 项目可根据医院实际情况确定 有临床 危急值 报告制度与工作流程 23 目标七 防范与减少患者跌倒事件发生 对跌倒 坠床的高危患者 要主动告知跌倒 坠床危险 采取有效措施防止意外事件的发生 有跌倒 坠床等意外事件报告制度 处理预案与工作流程 24 目标八 防范与减少患者压疮发生 有压疮风险评估与报告制度 有压疮诊疗及护理规范 实施预防压疮的有效护理措施 25 目标九 主动报告医疗安全 不良 事件 有主动报告医疗安全 不良 事件与隐患缺陷的制度与工作流程 有激励措施鼓励医务人员参加 医疗安全 不良 事件报告系统 网上报告活动 将安全信息与医院实际情况相结合 从医院管理体系 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进 26 目标十 鼓励患者参与医疗安全 针对患者疾病诊疗 为患者及其家属提供相关的健康知识教育 协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择 主动邀请患者参与医疗安全活动 如身份识别 手术部位确认 药物使用等 27 医疗质量监控管理 过程质量管理 医疗行为合法化医疗操作规范化保护医生利益保护病人利益 28 医疗机构中的相关因素 医疗质量中的缺陷 患者不安全案例的发生 虽然仅限局部 但促成其产生的因素与下列项目有关 29 1 医疗机构的管理模式 管理状态 各项制度的执行力受到质疑 2 各级监管部门的执法水平和能力不足 3 医学生培养的模式 教材 理念不适合毕业后的执业 30 4 医疗机构中的在职 继续教育的机制需要改革 5 从业医务人员自身的缺陷 6 医师职称晋升制度和模式中的负面影响 导向的偏离 7 网络技术在医疗安全 质量中可能发挥的辅助能力和功能 31 8 医疗机构中奖 罚 激励机制的不合理与缺乏 9 医院文化背景与导向 10 对社会 患者的宣教缺位 11 患者在医疗质量医疗安全中所处的被动地位 12 出现不安全事件后的评估 整改 预防在实际中不够清晰 32 改变医疗质量缺陷 提高患者医疗安全系数还须政府帮助 1 国家层面政策导向2 学历教育的完善3 医疗机构人事制度改革4 准确 实际的媒体宣传5 推动网络技术在医疗质量管理中的应用 6 卫生部 文化部 各大新闻媒体共同承担对患者医疗安全的宣传 7 执法机构应尽快提高执法能力 33 建立质量管理数据库 职工不良数据库 意外事件近似错误质量监控指标质量保证检查满意度调查 34 医院三级质控的重要性 医务人员个体质量控制临床科室质量管理控制职能部门质量管理控制细节决定成败 35 医院质控体系的建立 新质控体系 确立 大质控 的管理理念 范围 所有临床 医技科室 职能 管理处室 内容 工作效率 医疗质量 服务满意度等 运行模式 及时监测 及时提醒 及时改进管理形式 以 月 年 为单位进行全面评估 评比和信息发布 36 目标 建立全面质量管理 持续质量改进 卓越绩效管理的长效机制 质量与绩效同行 质量形成竞争力 零缺陷是医院质量管理新动力 37 质量改进 质量改进与患者安全是以数据为基础的 监测环节质量和终末质量 重点监测是对患者高风险 工作量大及容易出问题的那些环节 38 重点监测 薄弱环节 新住院的病历手术病历特殊病历危重症病历急诊病历死亡病历 39 新住院的病历 规范 准确 按时完成病历书写 各级医师应在病历中明确记录发病过程 描述住院诊疗的目的 此次需解决的诊疗问题 住院初步诊断 治疗计划 上级医师查房中对病史 查体是否有补充 诊疗计划有否更改 诊断的正确率 上级医师要核查下级医师病历书写的完整性 准确性 40 手术病历 手术前的准备工作术前风险评估依法告之责任手术中的实际情况按时完成准确的手术记录手术后的病人管理还应包括 医保政策 医疗准入制等内容 41 危重症病历 住院时即为危重症住院后病情变化为危重症与手术麻醉有关的危重症病历记录应表达出危重症治疗的特点 特色 从重到轻 好转 治愈或从轻到重又到轻 到好转治愈 这种病历应是各级医师关注的 42 急诊病历 住院时即为急症住院后突发出现急症病历记录中应描述出紧急救治的过程 最有效的干预措施 病情的转归等内容 43 抢救病历 抢救时间记录准确抢救转归 治愈 好转 未愈 死亡病历中都应有详细的记录 抢救过程 各种用药 处理 耗材 设备 技术 告之等 参与抢救人员姓名 职称 44 医患纠纷病历 专人保管切忌丢失 缺页 修改病历依据患者 家属投诉内容 比对病历查找出客观 真实的原因 便于医患纠纷的顺利解决 45 病历 病案的功能 病人再诊疗的参考 临床经验的积累 书写专业论文的资料 完成科研课题的信息数据 教科书的编写 刑事或民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼中医方 患方举证的重要证据 充分认识书写病历的重要性 46 病历 病案功能延伸 病历质量 服务水准 医院等级 考核管理观念 病历新内容 手术安全核查记录法律 保险 告知书 病历内容增减手写病历 打印病历 电子病历病历是评估医疗质量的信息载体 47 医疗纠纷出现后病历 病案处于的质量状态 当医疗纠纷发生后 病历 病案即刻成为医患双方都极为关注和想要了解 得到的证据 瞬间病历 病案的 地位 达到顶峰 患方包括本人 家属 亲朋 律师都想从中得到对自身维权有利的证据 最大限度的尽快 尽早得到尽可能全的病案资料 从字里行间找出缺陷 甚至错误 包括违法 违规的线索 争取患方的最大化利益 医方则找出有利证据 证明医疗行为中无不当或无过失 但病历 病案中的记录质量是否可以完全支持医院方面 则是至关紧要的 48 医疗纠纷出现后病历 病案处于的质量状态 我国开展医院等级评审到现在己20余年 在管理病历书写质量上做了很可观的工作 但低劣病历 病案的产生在全国各地仍然不断 病案中明显缺陷给医疗机构 科室 医师个人带来的冲击仍有发生 质量状况没有从根本上改善 怎样落实执行力也应是医院管理的热门话题 医疗纠纷出现的案例中病历 病案质量目前仍不能让所有人满意 正确认识病案做为一种信息的载体是极为重要的 必须规范 完整 真实 客观 准确 及时记录病历 病案 49 病历书写基本规范 2010年3月1日起施行2002年颁布的 病历书写基本规范 试行 废止 50 注意书写要求 时间记录改为24小时制门急诊病历书写要使用蓝黑 碳素墨水 住院志 改称为 入院记录 诊断依据及鉴别诊断 改为 拟诊讨论 病程记录由五天改为三天 51 时限要求 必须执行 首次病程 8小时住院记录 24小时首次查房 48小时出院记录 出院前24小时手术记录 术后24小时术后病程 术后即刻阶段小结 住院满月当日抢救记录 抢救后6小时死亡记录 死亡后24小时死亡讨论 死亡后一周 52 增加内容和要求 急诊留观记录 有明确要求 15 病危 重 通知书 16 27 有创诊疗操作记录 22 9 手术安全核查记录 22 16 疑难病历讨论记录 术前讨论记录 死亡讨论记录 中增加 主持人小结 的内容 22 4 12 22 手术同意书必须有 经治医生 和 术者 的双签名 23 53 电子病历和机打病历 实行电子病历和电子签名还很遥远机打病历存在电脑中 等于没写不允许拷贝病历打印错误的处理问题 54