（医学PPT课件）晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略

晚期非小细胞肺癌一线化疗后的治疗策略 1 什么叫晚期肺癌 一线化疗后可能有几种情况 一线化疗后的治疗有哪些选择 ASCO thetreatmentofstage4NCSLC 2 什么叫晚期肺癌 不可手术的 期 期 3 一线化疗后可能有几种情况 进展稳定 稍有缩小或难以精确测量部分或完全缓解发现了新病灶 但不能肯定为进展目标病灶与非目标病灶的反应不同化疗有效但因为医疗或非医疗的原因改变治疗 4 一线化疗后的治疗 不同的情况 维持治疗是指在完成标准的几个周期化疗且疾病得到控制后再接受的化疗 理论基础 GoldieandColdman假设 早期使用非交叉耐药的药物可以在耐药性产生前增加杀伤肿瘤细胞的效能 使治疗效果最优化 杀死更多的肿瘤细胞 完全缓解 部分缓解或者疾病稳定的患者最有可能从维持治疗中获益 但同时也延长了治疗时间 且化疗的毒性反应可在体内蓄积 导致过度治疗 一线化疗失败后的治疗严格意义上属于挽救治疗 但两者并没有本质区别 5 一线化疗后的治疗有哪些选择 放疗中医药治疗及最佳支持治疗化疗分子靶向治疗联合治疗 6 放疗 有下列情况者一般不做根治性放疗 两肺或全身广泛转移胸膜广泛转移有癌性胸腔积液癌性空洞或肿瘤巨大严重肺气肿心包或心肌有癌瘤侵犯者伴有感染 抗炎治疗不能控制肝 肾功能严重受损 KPS 60分者 姑息放疗可能有价值 心理支持 老年人 7 药物维持治疗 二线细胞毒药物 并非都是单抗类靶向治疗药物表皮生长因子受体酪氨酸蛋白激酶抑制剂联合治疗 8 Pemetrexed July6 2009 FDAhasapprovedpemetrexedforthemaintenancetherapyofadvancedormetastaticNSCLC Pemetrexedisthefirstdrugindicatedasamaintenancetherapyinthissetting 9 JMEN研究 patientsreceivedeitherpemetrexed n 441 orplacebo n 222 alongwiththebestsupportivecare Patientshadadvancedormetastatic stage3Bor4 NSCLC bothsquamousandnonsquamoussubtypes thathadnotprogressedafter4cyclesofinitialplatinum basedchemotherapy 10 Forallpatientsinthestudy thepemetrexedtreatmentgrouphadanoverallsurvivalof13 4months comparedwith10 6monthsfortheplacebogroup Forthenonsquamoussubgroup overallsurvivalwas15 5monthsforpatientstakingpemetrexedand10 3monthsforpatientstakingplacebo P 002 11 thetrialwasnotdesignedtoindicatewhethermaintenancetherapywassuperiortousingpemetrexedattimeofdiseaseprogression don tthinkwehavetheanswerastowhenitisbesttostartpemetrexed Shouldwestartimmediatelyafterstandardchemotherapyorlateron 12 多西紫杉醇 第一个被认可的二线治疗药物 Fidias等 进展期NSCLC 4周期卡铂联合吉西他滨的诱导化疗后 对治疗有反应或者稳定的患者随机分成2组 一组立即接受多西他赛 另外一组于疾病进展时接受多西他赛作为挽救治疗 延迟组 结果 立即组的总有效率高于延迟组 42 5VS9 9 中位生存时间 立即组为11 9个月 延迟组9 1个月 但无统计学意义 中位PFS 立即组为6 5个月显著高于延迟组2 8个月 P 0 0001 生活质量评估两组无显著性差异 13 分子靶向药物 厄洛替尼 SATURN 889例一线化疗后疾病未进展的晚期NSCLC患者 随机分组后给予150mg d维持治疗或安慰剂 直至疾病进展 维持治疗显著改善了患者的PFS 疾病进展风险显著降低了29 其中EGFR免疫组化 IHC 阳性患者疾病进展风险降低31 无论年龄 种族 病理类型和吸烟史如何 均可从维持治疗中显著获益 EGFR突变者疾病进展风险大幅度降低90 野生型患者降低22 14 分子靶向药物 厄洛替尼 SATURN 维持治疗显著延迟了疼痛症状的出现 对其他各生活质量指标也无不利影响 在维持治疗组中发生率超过10 的不良反应仅有皮疹和腹泻 但达到3 4级的比例很低 患者经一线化疗后仍有症状 如咯血 胸痛和胸闷等 维持治疗的价值最大 15 分子靶向药物 吉非替尼 日本 WJTOG0203研究 一线化疗后疾病未进展的晚期NSCLC患者给予吉非替尼维持治疗或安慰剂 结果维持治疗组PFS有显著延长 但OS未见显著获益 但在亚组分析中 有腺癌和吸烟患者可从吉非替尼维持治疗中显著获得生存益处 16 分子靶向药物与化疗效果比较 韩国李 Lee 313例从不吸烟 PS0 2分 具有足够器官功能的初治 B 期肺腺癌患者 随机给予吉非替尼 250mg 口服 每日1次 或GP方案化疗 吉西他滨1250mg m2 d1 d8 顺铂80mg m2 d1 每3周为1个周期 共3个周期 主要终点为OS 次要终点为ORR PFS期和毒性 初次疾病进展后 依照临床医师的推荐接受二线治疗 309例 其中女性占88 7 期患者占90 0 PS2分者占9 1 结果 吉非替尼组ORR优于GP组 53 5 对42 0 但无显著差异 而中位PFS 5 9个月 显著优于GP组 5 8个月 HR 0 737 P 0 0063 17 分子靶向药物与化疗合用 有待研究 EGFR突变患者应用时机化疗与TKI的使用顺序单药维持治疗EGFR TKI耐药的后续治疗对野生型患者的作用贝伐单抗 西妥昔单抗 18 JMEN研究中安慰剂组在进展后仅有19 的患者使用了培美曲塞作为二线治疗 SATURN中安慰剂组只有16 的患者在进展后使用了厄洛替尼 19 ASCO thetreatmentofstage4NCSLC November24 2009 GuidelinesforusingchemotherapyinhavebeenupdatedbytheASCO JClinOncol PublishedonlineNovember16 2009 20 cytotoxicsinfirst linetreatment Therecommendationsforusingcytotoxicsinfirst linetreatmenthavenotchanged butthereareseveraladditionalrecommendationsabouttheuseoftargetedagents 21 cytotoxicsinfirst linetreatment Forpatientswithaperformancestatusof0or1 aplatinum based2 drugcombinationofcytotoxicdrugsisrecommended Forpatientswithaperformancestatusof2 single agentchemotherapyisrecommended Nonplatinumcytotoxicdoubletsareacceptableforpatientswithcontraindicationstoplatinumtherapy First linechemotherapyshouldbestoppedatdiseaseprogression orafter4cyclesinpatientsnotrespondingtotreatment Two drugcytotoxiccombinationsshouldbeadministeredfornomorethan6cycles 22 cytotoxicsinfirst linetreatment Platinumcompoundsarepreferredovernonplatinumcompoundsbecausetheyaresuperiorinresponserateandmarginallysuperiorinoverallsurvival theauthorsexplain Thechoiceofeithercisplatin Platinol orcarboplatin Paraplatin isacceptablebecauseneitherisconsistentlysuperior theynote cisplatinmighthavebetterefficacybutcarboplatinmighthavelesstoxicity 23 targetedagentsinfirst linetreatment Newintheupdatearerecommendationsontheuseoftargetedagentsinfirst linetreatment asfollows 24 targetedagentsinfirst linetreatment Theadditionofbevacizumab Avastin tocarboplatin paclitaxelisrecommended exceptinpatientswithcertaincharacteristics i e thosewithsquamouscellcarcinomahistology brainmetastases clinicallysignificanthemoptysis inadequateorganfunction aperformancestatusgreaterthan1 therapeuticanticoagulation clinicallysignificantcardiovasculardisease ormedicallyuncontrolledhypertension 25 targetedagentsinfirst linetreatment Theadditionofcetuximab Erbitux tocisplatin vinorelbinecanbeconsideredinpatientswithtumorstestingpositiveforepidermalgrowth factorreceptor EGFR asmeasuredbyimmunohistochemistry 26 targetedagentsinfirst linetreatment First linegefitinib Iressa usecanberecommendedforpatientswithactivatingEGFRmutations However ifEGFRmutationstatusisnegativeorunknown cytotoxicchemotherapyispreferred Erlotinib Tarceva orgefitinibshouldnotbeusedinfirst linetherapyincombinationwithcytotoxicsinunselectedstage4NSCLCpatients 27 Second andThird LineTreatment Therehasbeenachangeinthedrugsrecommendedforuseinsecond linetherapy Previously onlydocetaxel Taxotere wasrecommendedforuseafterprogressiononplatinum basedfirst linetherapy andgefitinibwasrecommendedafterafailureofbothplatinum basedtherapiesanddocetaxel Nowtheguidelinesstatethatdocetaxel gefitinib erlotinib andpemetrexedareacceptableassecond linetherapies 28 Second andThird LineTreatment TheguidelinecommitteenotesthatpemetrexedwasrecentlyapprovedbytheUSFoodandDrugAdministrationformaintenancetherapyinNSCLC butthisisbasedonrecentlypresenteddatathatwere outsidethescope ofthecomprehensivedatareviewundertaken 29 Second andThird LineTreatment Third linetherapywitherlotinibcanberecommendedforpatientswithaperformancestatusof0to3whohaveprogressedonoraftersecond linetherapyandwhohavenotpreviouslyreceivederlotiniborgefitinib Thereisnotenoughevidencetomakearecommendationfororagainstusingacytotoxicdrugasathird linetherapy 30 Second andThird LineTreatment ThereisinsufficientevidencetorecommendtheroutineuseofmolecularmarkerstoselectsystemictreatmentinpatientswithmetastaticNSCLC 31 DrugEstimatedCostfor2CyclesofTherapy Bevacizumab14 040Carboplatin146Cetuximab18 981Cisplatin68Docetaxel5 060Erlotinib9 114 Gefitinib4 255Gemcitabine6 914Irinotecan527Paclitaxel201Pemetrexed9 682Vinorelbine257 32 DrugEstimatedCostforTherapy Mostofthecanceragents 90 approvedbytheFDA inthepast4yearscostmorethan 20 000fora12 weekcourseoftherapy 1 2 monthsurvivalbenefitwithcetuximabplusaplatinum basedchemotherapycomparedwithchemotherapyalonewashailedasthe newstandard forNSCLC cetuximabforNSCLC whichcosts 80 000foran18 weekcourse 33 DrugEstimatedCostforTherapy bevacizumabformetastaticbreastcancerprovidesprogress