（医学PPT课件）脱机—医生护士的共同努力

脱机 医生护士的共同努力 1 概念 脱机 是逐渐降低机械通气水平 恢复病人自主呼吸 最终脱离呼吸机的过程 2 意义 研究表明 脱机多数被延迟 从而导致病人不必要的痛苦 并增加了并发症的风险 大约40 50 的机械通气时间被用于脱机过程 大约6 的病人机械通气时间明显延长 机械通气期间 自己拔管的病人中 至少有一半是不需要再插管的 BolesJM BionJ ConnorsA etal Weaningfrommechanicalventilation EurRespirJ2007 29 1033 1056 3 方法 经验性脱机 主管医师或上级医师根据自己的经验判断患者病情稳定 具备脱机条件 并以撤离机械通气为目的 按照自己偏好的方式或模式逐渐降低机械通气条件或直接撤离机械通气 计划性脱机 临床医师根据统一制定的脱机策略中的筛查标准进行每日筛查试验 dailyscreeningtest 当患者成功通过筛查试验并进行第一次自主呼吸试验 SBT 时 即认为脱机开始 4 过程 BolesJM BionJ ConnorsA etal Weaningfrommechanicalventilation EurRespirJ2007 29 1033 1056 5 成功 失败 脱机成功 拔管并脱离通气支持48小时内 不需要再插管 脱机失败 SBT失败 拔管后48小时内 重新插管 或者再次通气支持 或者病人死亡 脱机进程中 拔管后通过无创呼吸机继续通气支持 BolesJM BionJ ConnorsA etal Weaningfrommechanicalventilation EurRespirJ2007 29 1033 1056 6 脱机过程 BolesJM BionJ ConnorsA etal Weaningfrommechanicalventilation EurRespirJ2007 29 1033 1056 当临床医师开始考虑有脱机的可能 为了证实判断 临床医师实际的开始进行每日筛查试验 评估脱机条件 每日筛查试验的结果证实了判断 并有足够的条件进行SBT 进行第一次SBT T 管 或者低水平PS 7 脱机步骤 HeunksLM vanderHoevenJG Clinicalreview TheABCofweaningfailure astructuredapproach CritCare2010 14 245 脱机准备 参数筛查 StepOne SBT 开始脱机试验 StepTwo 8 脱机准备 参数筛查 1 引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制2 氧合状况稳定 PaO2 FiO2 150mmHg SaO2 90 FiO2 0 4 PEEP 8cmH2O 3 血流动力学稳定 HR 140次 分 动脉血压稳定 未用血管活性药物或小剂量应用 如多巴胺或多巴酚丁胺用量 5ug Kg min 4 较强的咳嗽能力5 无高热 T 38 6 无明显呼吸性酸中毒7 血色素水平 7 9g dl8 精神状况良好 觉醒 GCS 13 无持续镇静药物使用 9 代谢状态稳定 9 3min试验 筛查试验评价通过者进行同SBT试验方式主要监测指标 RR 35次 分 VT 5ml Kg3min试验通过者即可进行SBT 10 SBT 自主呼吸试验 T 管试验 间断SBT 逐渐延长 低水平PSV 克服人工气道阻力 低水平CPAP 小气道开放 维持功能残气量 BolesJM BionJ ConnorsA etal Weaningfrommechanicalventilation EurRespirJ2007 29 1033 1056 11 T 管试验 T管与气管导管或气管切开套管直接相连加温湿化装置加温加湿吸入气体保持FiO2不变人工气道增加气道阻力 增加呼吸功成功者大多自主呼吸能力较强试验成功者重插率较低 12 低水平PSV 通气模式 PSV压力支持水平 5 8cmH2O 决定于人工气道管径 及长度FiO2 PEEP维持不变 13 低水平CPAP 通气模式 CPAP气道内正压 5cmH2OFiO2维持不变 14 T 管VS PSV 总人数通过人数重插人数T 管24619236PSV23820538P值 SBT48小时拔管失败率成功率22 63 14 70 0 0010 14 远期效果对比PSV n 125 T 管 n 132 P值住ICU时间 天 11 7 18 12 7 20 0 66住院时间 天 21 16 34 22 16 34 0 67ICU死亡率 n 16 13 15 11 0 87住院死亡率 n 21 17 20 15 0 85 EstebanAetal AmJRespirCritCareMed 1997Aug 156 459 65 Fariasetal Intensivecaremed 2001 27 1649 1654 15 SBT的时间 30min2hour 更长时间 Esteban etal Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation theSpanishLungFailureCollaborativeGroup AmJRespirCritCareMed 1999 159 512 518 无明显差异 16 SBT失败的判断标准 主诉呼吸困难临床主诉症状兴奋 焦虑 精神障碍辅助呼吸机参与 胸腹矛盾运动PaO2 50 60mmHg FiO2 0 5或者SaO250mmHg或较试验前增加 8mmHgpH105bpm Lf 35次或较试验前增加 50 HR 140次或较试验前增加 20 SBP 180mmHg或较试验前增加 20 SBP 90mmHg心律失常 BolesJM BionJ ConnorsA etal Weaningfrommechanicalventilation EurRespirJ2007 29 1033 1056 17 分类 简单脱机 病人从开始尝试脱机到成功拔管没有困难 困难脱机 病人开始的脱机尝试就失败 或者需要至少3次SBT 或者成功脱机距首次SBT需要7天 延迟脱机 至少有3次SBT失败 或者成功脱机距首次SBT超过7天 18 困难脱机的原因 Airway lung 阻力 顺应性 气体交换Brain 谵妄 其他认知功能障碍Cardiac 心肌缺血 心力衰竭 肺水肿Diaphragm 神经传导 肌肉力量Endocrine 激素水平和电解质 血气 能量代谢 HeunksLM vanderHoevenJG Clinicalreview TheABCofweaningfailure astructuredapproach CritCare2010 14 245 19 SBT结果处理 SBT成功 立即撤机 拔管SBT失败 充分的呼吸支持 缓解呼吸肌疲劳 避免短时间 24h 频繁的SBT 积极寻找失败原因 纠正失败原因后再次SBT 直至成功 20 拔管失败的判断标准 RR 25次 分 持续2个小时HR 140次 分 持续的升高或降低 20 有呼吸机疲劳或者呼吸功增加的临床表现SaO245mmHg或较拔管前增加 20 pH 7 33 HR cardiacfrequency SaO2 arterialoxygensaturation PaO2 arterialoxygentension FiO2 inspiratoryoxygenfraction PaCO2 arterialcarbondioxidetension 21 拔管失败的原因 上呼吸道梗阻 最常见 拔管前难以判断气道保护能力差 咳嗽力量弱 气道分泌物清除能力不足拔管后 机械通气导致的胸腔内正压去除 左室后负荷升高 左心衰 22 拔管后的气道梗阻 定义 拔管后出现高调的吸气相哮鸣音 需要机械通气纠正 通常伴有呼吸窘迫特点 发生率 12 13 112 发生时间中位数 3 2 3 3小时气囊漏气试验 临界值 130ml或12 敏感性85 65 99 特异性95 91 99 阳性预测值69 阴性预测值98 JaberS ChanquesG MateckiS etal Post extubationstridorinintensivecareunitpatients riskfactorsevaluationandimportanceofthecuff leaktest IntensiveCareMed2003 29 69 74 23 拔管失败的后果 ThilleAW HarroisA SchortgenF etal Outcomesofextubationfailureinmedicalintensivecareunitpatients CritCareMed2011 24 25 1850s 南丁格尔结合自己的体会 首先提出术后病人应放在一个特定的场所进行康复治疗 这是最早的关于ICU的设想 1923年Dandy在美国为脑外科病人开辟术后恢复室 1930年Kirschner在德国创建手术恢复室与ICU混合型病房 第二次世界大战期间 逐步建立起创伤单位 1942年开辟烧伤病房 1943年建立休克病房 1945年建立产后恢复室 南丁格尔与ICU 26 1952年 丹麦哥本哈根脊髓灰质炎大流行 27 一 严格掌握撤机的条件和标准 在医生指导下1 引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制2 氧合状况稳定 PaO2 FiO2 150mmHg SaO2 90 FiO2 0 4 PEEP 8cmH2O 3 血流动力学稳定 HR 140次 分 动脉血压稳定 未用血管活性药物或小剂量应用 如多巴胺或多巴酚丁胺用量 5ug Kg min 4 较强的咳嗽能力5 无高热 T 38 6 无明显呼吸性酸中毒7 血色素水平 7 9g dl8 精神状况良好 觉醒 GCS 13 无持续镇静药物使用 9 代谢状态稳定 脱机护理对策 28 二 呼吸肌的锻炼 长时间依靠呼吸机呼吸 可致患者呼吸肌功能下降 应加强呼吸肌功能的锻炼 让患者模仿护理人员的呼吸如缩唇呼吸方法 无创 和膈式或腹式呼吸 29 1 缩唇呼吸 方法 患者闭嘴经鼻吸气 然后通过缩唇 吹口哨样口形 缓慢呼气 秒钟 呼气时缩唇大小程度由患者自行选择调整 不要过大或过小 以呼出气流能使距口唇 cm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为适度 患者在运动时或运动后 导致呼吸困难和呼吸急促时均应该缩唇呼吸 30 31 2 膈式呼吸又称腹式呼吸是由膈肌收缩而引起的呼吸 由于表现腹壁的起伏 故称 由于吸气时横膈膜会下降 把脏器挤到下方 因此肚子会膨胀 而非胸部膨胀 因此 吐气时横膈膜将会比平常上升 因而可以进行深度呼吸 吐出较多易停滞在肺底部的二氧化碳 32 每天训练3 4次 每次重复8 10次 但是需每次患者病情平稳愿意配合时进行 清醒患者可做上肢和下肢的运动 患者无力时 护士应协助 3 4次 min 每次3min 昏迷患者应注意翻身 拍背 及时湿化 吸痰 33 三 气道湿化与排痰 脱机时 适当增加温 湿化吸痰 也可应用雾化吸入等方式 以利痰液稀薄 便于排出 翻身拍背每小时或2小时一次 以保持呼吸道通畅 减少探陪人数和加强消毒措施 34 四 掌握正确的撤机方式 一般脱机在白天进行 以上午9 11时 下午3 5时为宜 对于呼吸机依赖患者 逐渐延长脱机时间 最后改白天脱机 晚间上机 直至完全停机 脱机时停用镇静剂 减少呼吸中枢抑制 停机过程中密切观察自主呼吸频率 胸廓起伏等 如脱机失败 及时重新使用呼吸机 35 五 心理支持 对于使用机械通气的清醒患者 随着使用呼吸机的时间的延长 患者对自主呼吸能力产生怀疑 担心自己不能自主呼吸 拒绝撤机 护士 医生应了解患者的心理 尊重他们 通过各种方式 如手势 微笑 书写 肢体语言等做好心理护理 让患者了解撤机的必要性和重要性 说明撤机的步骤 做好解释工作 解除思想压力并取的家属的支持 及时反馈生命体征平稳的信息 增加战胜疾病的信心 稳定情绪 顺利成功脱机 36 六 加强基础护理 1