ICU镇痛镇静管理

重症病房 ICU 镇痛 镇静管理 徐州第一医院赵玉良 ICU患者处于强烈的应激环境之中 极度的 无助 和 恐惧 构成对患者的恶性刺激 增加了患者的痛苦 甚至使患者因为这种 无助与恐惧 而躁动挣扎 危及其生命安全 休息睡眠不足 疼痛是主要应激源之一 BarrJ etal CritCareMed 2013Jan 41 1 263 306 国内ICU疼痛现状 为了解我国ICU机械通气患者镇静 镇痛治疗的现状 以进一步探讨镇静 镇痛策略对该类患者ICU不适住院经历的影响对全国31家三级甲等教学医院所有转出ICU的清醒机械通气患者进行调查调查结果显示 400多例接受机械通气的ICU清醒患者中 出现ICU不适经历的比例高达96 9 其中疼痛患者比例高达77 9 MaP etal JCritCare 2010Sep 25 3 451 7 持续的高分解代谢状态 病情加重甚至导致MODS 出现幻觉 恐惧 绝望 抑郁等异常心理 应激反应加重 免疫功能降低 呼吸浅快 通换气功能障碍 呼吸肌疲劳 休息睡眠不足 ICU不实施有效镇静镇痛的后果 疲劳 定向力模糊 易激惹 心率增快 血压升高 心肌耗氧增加 ICU患者治疗躯体疾病和心理安抚需同步 抢救生命 治疗疾病的过程中 必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗 重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分 镇痛和镇静治疗并不等同 对于同时存在疼痛因素的患者 应首先实施有效的镇痛治疗1 PAD指南 镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑 诱导睡眠和遗忘的进一步治疗实施镇痛和镇静治疗之前 应尽可能祛除或减轻导致疼痛 焦虑的病因 1BarrJ etal CritCareMed 2013Jan 41 1 263 306 1 ShapiroBAetal CritCareMed 1995 23 9 1596 16002 中华医学会重症医学分会 中国实用外科杂志 2006 26 893 9013 BarrJetal CritCareMed 2013 41 1 263 306 ICU镇静镇痛指南的发展 1995年首次颁布的ICU镇静指南仅仅包含6条推荐意见 参考文献只有13篇 就已经提及镇痛的重要性 2002年美国颁布ICU成人重症患者镇痛 镇静剂临床应用指南共计28条推荐意见 参考文献235篇 2013年美国颁布成人ICU患者疼痛 Pain 躁动 Anxiety 谵妄 Delirium 治疗指南 简称PAD指南 该指南参考了18000篇以上的文献 提出了镇痛优先于镇静的理念 浅镇静理念 2006年中国颁布重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南目前 不仅我国镇痛的发展落后于镇静 全球的镇痛监测进展亦落后于镇静 浅镇静策略 过浅 躁动 人机不协调 意外拔管 心肌缺血 过深 循环波动 胃肠道功能异常 脱机延迟以及呼吸机相关性肺炎 VAP 发生率增加 ICU及总住院时间延长 死亡率增加 浅镇静策略 镇痛 镇静过深比过浅危害更大 临床实践以镇痛 镇静过深为多见 SimpsonJR etal TheAmericansurgeon2013Oct 79 10 1106 10 浅镇静策略 2013年美国ICU成年患者疼痛 躁动和谵妄处理指南 对于机械通气的 成年患者 建议施行镇痛优先的镇静策略 2B 浅镇静策略 浅镇静的优势维持患者对外界刺激保持反应性 保留适当的生理应激反应减少对呼吸循环的影响不增加心肌缺血的发生率减少ICU总住院日 缩短机械通气时间 1 SkoglundKetal NeurocritCare 2009 11 2 135 1422 KollefMHetal Chest 1998 114 2 541 548 浅镇静策略的实施 程序化镇静 protocolizedsedation PS 依据镇静目标及时调整镇静强度 成功主要基于某一特定地区的临床实践 与护患比 护理强度 护理水平等密切相关 每日中断镇静 dailysedationinterruption DSI 关于DSI对预后的影响存在很多相互矛盾的研究 可能因此法易镇静过深 2013年新指南推荐如果可以保持患者浅镇静目标 则无需进行DSI 避免深镇静的目的 Mehta etal JAMA 2012 308 19 1985 1992ChristopherGHetal CritCareMed2013 41 S39 S45 浅镇静策略的实施 ABCDE集束化管理 Awakening意识恢复Breathing自主呼吸恢复Coordination方案联合Deliriummonitoring management谵妄监测与管理Earlyexercise mobility尽早活动及锻炼 MicheleC etalCritCareMed 2013 41 901 S116 S127 浅镇静策略 无镇静 2010年 丹麦学者Strom等在LANCET杂志发表了一项有关 无镇静 的研究 结果显示 与接受计划镇静患者比较 无镇静 仅给予镇痛和抗谵妄药物 患者机械通气时间 住ICU时间以及医院住院时间均缩短 病死率降低 提示 无镇静 优于计划镇静治疗 患者能获得更多的利益 浅镇静策略 无镇静 无镇静组如出现躁动 先给予弗哌啶治疗 如不能控制 给予连续6h丙泊酚静脉泵入 然后停止 待完全清醒后再次进入无镇静组如仍躁动 重复上一过程 如果连续6h丙泊酚静脉泵入3次仍不能解除躁题则将归入镇静组无镇静组并非是真的无镇静而是在有效镇痛基础上进行按需镇静 即患者不躁动便不给予镇静剂 浅镇静策略 无镇静 至少有50 的患者所接受镇静药物的剂量超出了常规剂量 存在过度镇静之嫌 比较了过度镇静和按需镇静之间的优劣 而并非真正有镇静与无镇静之间的比较 过度镇静比按需镇静对机械通气患者的预后影响更大 浅镇静策略 无镇静 无镇静 将是梦魇 后续调查2010年Strom等的研究 发现无镇静组谵妄发生率为20 而镇静组仅4 P 0 04 马朋林研究发现仅给予镇痛药 或镇静药 或两者全无的患者存在严重不适感受记忆的发生率分别为66 7 56 7 76 7 但给予镇痛 镇静 发生率仅为29 2 P 0 01 我国近期的一项全国性流行病学调查结果显示 ICU患者住院期间不良经历如焦虑 躁动发生率超过80 马朋林等 中国危重病急救医学 2012 24 5 257 259 马朋林等 中国危重病急救医学 2008 20 553 557 镇痛镇静深度的把控 浅镇静 RASS评分 2到 1 大量研究证实将患者镇静深度控制在这个水平能明显获益 一项新的研究显示 在连续入选的352例新接受机械通气的患者中 仅38例 10 8 适合浅镇静策略 对受试群体高选择性 在机械通气过程中镇痛 镇静深度也存在阶段性特征 例如对所有进入脱机阶段的患者可以实施浅镇静策略 但其他阶段如何把控 1 ShehabiY etal CritCareMed 2013 41 8 1983 1991 哪些患者适合浅镇静 镇痛镇静深度的把控 ICU临床实践中镇痛 镇静治疗备受争议的常见病种 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 颅脑创伤 1 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 轻症ARDS 维持轻度镇静 保留自主呼吸 避免使用肌松剂已成为共识 有助于预防谵妄和ICU获得性肌无力的发生 减少呼吸机相关性肺炎 VAP 的发生 有可能改善患者的预后1 重症ARDS 深度镇痛 镇静联合肌松能明显改善患者预后机制与深度镇痛2 镇静和肌松改善人机同步 降低跨肺压 减少呼吸机相关肺损伤有关 但以上观点还需要大量研究去证实 1 JacksonDL etal CritCare 2010 14 R59 2 PapazianL etal NEnglJMed 2010 363 1107 1116 2 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD COPD患者中存在慢性疼痛的临床症状更多 病情更重 存在慢性疼痛COPD患者更易出现AECOPD COPD患者由于长期慢痛 存在疼痛敏化1AECOPD患者除呼吸困难 疼痛是突出的临床表现1控制疼痛可以减少镇静剂用量 减少呼吸抑制发生 1 HajGhanbariB etalRespirMed 2012 106 998 1005 3 重度颅脑创伤 镇痛 镇静已成为重症颅脑创伤患者重要的治疗手段 镇痛 镇静可能影响脑损伤患者意识的评估 控制疼痛 焦虑 躁动及谵妄 可减轻应激反应 降低颅内压 减少脑氧耗 有助于控制抽搐和癫痫 预防脑疝 在颅脑损伤早期或颅高压明显时 即脑损伤的严重阶段应给予充分的镇痛 镇静 目前的困惑 颅脑损伤患者适合浅镇静 镇静 镇痛评分标准 PAD指南推荐浅镇静策略合理化用药 镇痛药物 对于镇痛治疗 进行了 项推荐 然而 项推荐中证据级别分别为无证据 项 级证据 项 级证据 项 级证据仅 项 治疗神经疼痛时 在静脉应用阿片药物之外可考虑口服卡马西平或加巴喷丁 以及应用腰部硬膜外给予吗啡实施腹主动脉瘤外科术后镇痛 无推荐 治疗危重患者非神经病理性疼痛的一线选择推荐静脉给予阿片类药物 1C 不再优先推荐芬太尼 认为所有阿片类药物疗效相似 同时 不建议再使用杜冷丁进行镇痛处理 因为其神经毒性但是 临床普遍存在的如内科疾病接受机械通气的患者应该如何给予基础镇痛剂量的镇痛药 且如何调节等 无推荐 PAD指南推荐浅镇静策略合理化用药 镇静药物 2009年发表在JAMA比较右美托咪啶和咪唑安定的前瞻性 多中心RCT研究 该研究得出 给予咪唑安定镇静的机械通气患者拔除气管插管时间延长 谵妄发生率增加 RikerRR etal JAMA 2009 301 5 489 499 PAD指南推荐浅镇静策略合理化用药 镇静药物 对于ICU成年患者在实施其他有创性或潜在致痛性操作前 建议使用预先的药物镇痛和 或非药物措施以减轻疼痛 2C 对ICU内机械通气成年患者的镇静 建议使用非苯二氮卓类药物 丙泊酚或右旋美托咪啶 而不是传统的苯二氮卓类药物 咪达唑仑或劳拉西泮 因为前者可能较后者能改善临床结局 2B 此研究是改变咪达唑仑命运的关键性证据 PAD指南尽管推荐级别仅为 2B 但是苯二氮卓类药物负面建议 对临床医师治疗选择的影响远远超出了 2B 级别 非苯二氮卓类药物 丙泊酚或右旋美托咪啶 被推至一线 但指南在进行荟萃分析时如果剔除该项研究 咪唑安定对预后不良影响的结论不再成立 2 后续进行的比较右美托咪啶和咪唑安定 右美托咪啶和丙泊酚的2个多中心RCT 结果显示右美托咪啶组的机械通气时间短于咪达唑仑组 余无差异 PAD指南推荐浅镇静策略合理化用药 镇静药物 ICU镇痛镇静药物合适的给药方式 PAD指南推荐ICU镇痛 镇静优先选择静脉用药方式 对休克或血流动力学不稳定者 尽可能避免应用负荷剂量或减少负荷剂量 可采取药物滴定 尽量采用静脉持续输注的方式 可能有利于循环的维持 休克患者由于血流动力学不稳定 体液分布异常 药物的分布代谢发生改变 清除半衰期明显延长 因此 持续静脉泵入的维持剂量必须减少 通过改变用法 有可能明显降低镇痛 镇静剂对循环干扰的发生率 ICU镇痛镇静药物合适的给药方式 关于丙泊酚TCI 其不同效应室浓度产生的不同药理作用的研究结果已经非常明确 关于镇痛药物TCI类似研究也较多 主要以芬太尼和瑞芬太尼为主ICU镇静 镇痛选择TCI输注 能否便于镇静深度掌控 减少不良反应呢 需要更多的研究来支持 BarrJetal CritCareMed 2013 41 1 263 306 浅镇静策略合理的实施流程 PAD指南给予观念的植入 但并未提供真正的实施流程推荐 提供相应流程的相关文献并不多 临床实践中往往在机械通气前48h内易出现镇静过度 此PilotStudy提供了一个早期实施目标指导性浅镇静策略以患者预后的具体流程 采用这种方式更快 更容易将机械通气后1 2 3天的镇静深度控制在目标范围内 YahyaShehabietal CritCareMed 2013 41 8 1983 1991 实施浅镇静策略的安全性监测 无监测勿镇静 目标指导的浅镇静策略是迄今最为理想的镇痛 镇静方法 就安全性而言是把 双刃剑 欲除弊存利 根本手段是加强监测 除外连续的镇痛 镇静的深度的监测镇痛 镇