电子病历护理文件书写规范PPT课件

1 2017年8月 电子护理文书书写规范 试行 电子病历护理文书书写规范 试行 2 基本要求 体温单 医嘱单 医嘱执行单 护理记录单 健康教育计划单 护理计划单 目录 3 电子护理文书是护士在护理活动过程中 使用医院信息系统所生成的文字 符号 图表 图形 数据 影像等数字化信息 并能实现存储 管理 传输和重现的病历资料 是护士根据医嘱 病情及护理级别 对患者住院期间护理过程的客观记录 基本要求 4 基本要求 1 电子护理文书录入应遵循客观 真实 准确 及时 完整 规范的原则 护理文书书写内容应当与其它病历资料有机结合 保持医疗文书与护理文书的一致性 2 电子病历录入应使用中文和医学术语 要求表述准确 语句通顺 标点正确 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 5 基本要求 3 记录日期应当使用阿拉伯数字 记录时间应当采用24小时制 计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位 4 操作人员设置相应权限 登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认 操作人员对本人身份标识的使用负责 5 电子病历系统设置护理人员审查 修改的权限和时限 实习 进修护士 规培 试用期护士记录的病历 应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅 修改并予电子签名确认 6 基本要求 进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的实际情况 提出申请 由护理部 科教科认定 登记备案 方有资质书写护理文书 上级护士有审阅修改下级护士病历的责任 修改时电子病历系统应当进行身份识别 保存历次修改痕迹 标记准确的修改时间和修改人信息 7 6 因抢救急危重患者 未能及时书写抢救记录 责任护士 值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记 并注明补记时间 7 急诊护理记录 对收入急诊抢救患者以及留察期间患者 应当书写护理观察记录 基本要求 8 体温单 2 体温监测频次与绘制 3 脉搏监测频次与绘制 4 呼吸监测频次与绘制 5 呼吸栏以下项目的填写 1 体温单40 42度之间填写 9 体温单 10 体温单 体温频次 11 体温单 体温绘制 12 体温单 脉搏 心率 13 体温单 呼吸栏 14 体温单 呼吸栏以下 15 体温单 呼吸栏以下 18 医嘱单 19 医嘱执行单 20 护理记录单 护理记录首页 护理记录单续页 手术患者风险评估单 护理计划单 健康教育计划单 输血记录单 21 护理记录单 要求 一 要求1 记录时间应晚于入院时间 首次记录在患者入院2小时内完成 2 生命体征 根据患者病情 医嘱 护理常规监测记录 3 入院时行患者自理能力评估 制订健康教育计划及危重病人护理计划 特级护理 级护理 填写护理记录首页 生命体征异常者 向主管医生或值班医生汇报 并书写观察记录 22 护理记录 要求 4 自理能力评估 健康教育计划及危重患者护理计划 应根据患者病情及时修订和评估 5 时间填写 每页第一行填写年 月 日 时 跨年或月时填写年 月 日 时或月 日 时 24 00时后的第一次记录填写月 日 时 余下的同一天记录只填写时间 上页未记录完的连续性记录 换页的第一行应填写年 月 日 时 23 护理记录 要求 5 多重耐药菌感染 按规定作特殊标识 并书写护理观察记录 6 120急诊入手术室病人 手术室填写体温单及护理记录首页 其它资料由接收科室填写 7 除120急诊入手术室及日间手术病人不作术前风险评估外 其余手术病人均要行术前风险评估 由病人入手术室前的科室评估 24 护理记录 首页 二 护理记录单首页1 入院原因 记录患者主观 主诉 和客观 护理人员观察 资料 即患病时出现的症状 体征 护理观察及检查异常的结果 与患者疾病相关的资料 内容与医嘱 病情一致 2 护理措施 记录监测医嘱 特殊检查 特殊治疗 特殊用药 药物试验阳性 ST医嘱 生命体征异常汇报情况 专科护理 健康宣教及安全防范措施等内容 25 护理记录 续页 三 护理记录单续页1 根据医嘱及病情变化记录 2 书写频次 根据医嘱 病情 护理常规确定 由责任 值班护士当班完成 抢救记录应在抢救结束6小时内完成 记录时间具体到分钟 26 护理记录 特殊记录 27 护理记录 特殊记录 28 护理记录 频次 29 护理记录 频次 30 护理记录 频次 记录人王XX 李XX时间2017年8月15日16时52分 护理记录单首页科别呼吸一科床号39住院病历号1000999入院诊断咯血待诊 输血护理记录单科别呼吸一科姓名张XX性别男年龄58岁床号39住院病历号1000999血型AB 输血护理记录单 接上页 科别呼吸一科姓名张XX性别男年龄58岁床号39住院病历号1000999血型AB 手术患者护理风险评估单科室骨科床号1541姓名刘 性别男年龄72岁住院病历号1000998 手术患者护理风险评估单 接上页